Сложности диагностики солидной псевдопапиллярной неоплазии поджелудочной железы

Таблица 1. Солидное псевдопапиллярное новообразование – обобщенные характеристики

Рис. 1. Солидная псевдопапиллярная опухоль: А – эндосонограмма, Б – макропрепарат (а – наружный контур новообразования, б – кистозные полости, в – солидные структуры)

Рис. 2. Клинический случай солидной псевдопапиллярной опухоли: А – эндосонограмма, Б – макропрепарат (а – наружный контур новообразования, б – кистозные полости, в – солидные структуры)

Рис. 3. Клинический случай солидной опухоли: А –эндосонограмма, Б – макропрепарат (а – наружный контур новообразования (плотная фиброзная стенка), б – кистозные полости (очаги кровоизлияний), в – солидные структуры, г – некротические ткани)

Рис. 4. МСКТ с внутривенным контрастированием (стрелками указано новообразование): А – поперечная проекция, Б – сагиттальная проекция

Рис. 5. Эндосонограммы кистозно-солидного новообразования поджелудочной железы (стрелками указан наружный контур новообразования)

Рис. 6. ЭндоУЗИ с контрастным усилением: А – артериальная фаза, Б – венозная фаза (изображение В-режима справа, режим контрастного усиления – слева, стрелками указан наружный контур новообразования)

Рис. 7. Конфокальные изображения (стрелками «а» указаны скопления клеток, стрелками «б» указаны фиброваскулярные структуры)

Рис. 8. Цитологическая картина солидной псевдопапиллярной опухоли. Окраска по Паппенгейму: А – увеличение × 100, Б – увеличение × 1000

Рис. 9. Макропрепарат (стрелками указана опухоль в разрезе)

Рис. 10. Микрофото: опухоль построена из мелких мономорфных клеток, образующих солидные и псевдопапиллярные структуры (окраска – гематоксилин-эозин, увеличение × 400)

Солидная псевдопапиллярная опухоль (СППО) (опухоль Gruber – Frantz) является редкой эпителиальной опухолью поджелудочной железы (ПЖ) с неизвестным этиопатогенезом, составляет около 0,17–2,7% всех опухолей поджелудочной железы (1–6% от всех экзокринных опухолей ПЖ), чаще встречается у молодых женщин (Ж : М = 10 : 1) в возрасте 15–45 лет [1, 2]. Опухоль представлена мономорфными клетками, формирующими солидные и псевдопапиллярные структуры с частой кистозной дегенерацией. В 90–100% наблюдений СППО обнаружена мутация гена β-катенина, в результате которой в опухолевых клетках выявляется цитоплазматическая и ядерная экспрессия этого протеина [3, 4].

Поскольку солидные псевдопапиллярные опухоли либо представляют собой злокачественные опухоли, либо имеют высокий потенциал злокачественности, хирургическая резекция является предпочтительным методом лечения. В отличие от аденокарциномы поджелудочной железы, пятилетняя выживаемость пациентов после оперативного лечения составляет более 98% [5, 6]. Вопрос своевременной точной диагностики СППО остается актуальным на сегодняшний день.

Клинические проявления СППО ПЖ неспецифичны и связаны в основном с размером опухоли [7]. Систематический обзор 484 исследований, в которых у 2744 пациентов были выявлены СППО, показал, что в 63% случаев клиническим проявлением является боль в животе, в 38% случаев клинические симптомы отсутствуют [8].

При проведении различных лучевых методов исследования опухоль, как правило, выглядит как четко отграниченное новообразование с фиброзной капсулой, различным числом кистозных полостей, образовавшихся в результате кровоизлияний, а также зонами некроза и кальцификациями (1/3 случаев) [1, 9–11]. С.С. Yu и соавт. на основании полученных с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) изображений 26 пациентов с СППО выделили три основных их типа [12]: первый тип представлен полностью солидным новообразованием, второй – характеризуется сочетанием солидных участков с кровоизлияниями, при третьем типе новообразование представлено преимущественно кистозной полостью. На сегодняшний день характерная локализация опухоли в отделах поджелудочной железы не определена.

Российские исследователи пришли к заключению, что выявление у женщин молодого возраста (до 40 лет) гипоэхогенного (при ультразвуковом исследовании (УЗИ)) гиподенсного в артериальную фазу контрастного усиления (при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)) новообразования неоднородной структуры с кальцинатами и жидкостным компонентом без панкреатической гипертензии с вероятностью 82,3% может свидетельствовать о наличии СППО [13].

На основании анализа современных данных литературы, в табл. 1 обобщены типичные характеристики СППО [14–24].

Широкий диапазон критериев лучевой диагностики обусловлен многообразием макроскопической картины СППО (рис. 1–3).

Дифференциальная диагностика СППО проводится с другими солидными, кистозно-солидными или кистозными новообразованиями, такими как протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, цистаденокарцинома, нейроэндокринные опухоли, муцинозная цистаденома, серозная микрокистозная цистаденома, псевдокисты и очаговый псевдотуморозный панкреатит. Именно поэтому возможность безопасной морфологической верификации имеет принципиальное значение. Наиболее безопасным путем получения цитологического и гистологического материала для установления диагноза является эндосонография с тонкоигольной пункцией.

В отделении диагностической эндоскопии Московского клинического научного центра (МКНЦ) им. А.С. Логинова солидная псевдопапиллярная опухоль на эндоскопической ультрасонографии выявлена за 10 лет (2014–2024 гг.) у 30 пациентов (у одного мужчины и у 29 женщин), средний возраст всех пациентов составил 38 ± 5,8 лет. Сонографически опухоли были представлены солидно-кистозными новообразованиями с четкой границей. Солидная часть была неоднородна по своей эхоструктуре, кистозные полости располагались в разных частях новообразования (одинаково, центрально и периферически).

Оценка контрастного усиления под контролем эндоУЗИ солидных псевдопапиллярных опухолей проведена нами в 10 случаях. Солидные структуры опухолей активно накапливали контрастное вещество в артериальную фазу (изоусиление (n = 8)/гиперусиление (n = 2)), накопление солидными структурами было неравномерным вследствие наличия участков некроза (n = 10). В венозную фазу сохранялись сигналы в участках, накапливающих контраст с последующим медленным вымыванием в позднюю фазу (через 2–3 минуты).

Тонкоигольная пункция под контролем эндоУЗИ солидных псевдопапиллярных опухолей проведена 15 пациентам, во всех случаях был получен материал для цитологического или гистологического исследований, в восьми случаях для подтверждения диагноза потребовалось дополнительное проведение иммуноцитохимии или иммуногистохимии.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует трудности дифференциальной диагностики данного заболевания поджелудочной железы.

Клинический случай

В МКНЦ им. А.С. Логинова была госпитализирована пациентка Ш., 36 лет, с жалобами на боль в животе опоясывающего характера.

Из анамнеза известно, что в марте 2016 г. при обследовании, по данным УЗИ органов брюшной полости, в области хвоста поджелудочной железы выявлено кистозное новообразование размерами 30 × 20 мм, главный панкреатический проток не расширен. Общий и биохимический анализы крови от марта 2016 г. – без отклонений от нормы.

По данным МСКТ с внутривенным контрастированием от 05.04.2016: КТ-признаки микрокистозного новообразования хвоста поджелудочной железы (микрокистозная цистаденома/цистаденокарцинома или СППО) (рис. 4).

Результаты эндоскопической ультрасонографии: поджелудочная железа – эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная. В проекции хвоста поджелудочной железы определяется кистозно-солидное новообразование размером 40 × 25 мм с четкими ровными контурами (рис. 5). Новообразование неоднородной эхоструктуры с наличием микрокист и кист размерами до 3–4 мм. Новообразование прилежит к селезеночным сосудам. При цветовом доплеровском картировании в проекции опухоли определяются единичные сигналы. Главный панкреатический проток не расширен на всем протяжении, связи с новообразованием не выявлено. При проведении контрастного усиления (внутривенное введение препарата Sonovue) определяется неравномерное накопление контраста новообразованием (изоусиление) с последующим медленным вымыванием в венозную фазу, в проекции новообразования выявляются множественные мелкие кистозные структуры, не накапливающие контрастное вещество (рис. 6).

Проведена тонкоигольная аспирационная пункция новообразования иглой 19g для цитологического исследования.

Дополнительно проведена конфокальная лазерная эндомикроскопия, при которой визуализировано скопление множественных мелких клеток вокруг сосудов и ориентированных оппозиционно к ним (рис. 7).

Так как дифференциальную диагностику проводили между микрокистозной серозной цистаденомой и солидной псевдопапиллярной опухолью, а конфокальное изображение не соответствовало серозной цистаденоме, то был выставлен предварительный диагноз: «солидная псевдопапиллярная опухоль». Заключение: Сонографические признаки соответствуют кистозно-солидному новообразованию хвоста поджелудочной железы (вероятнее всего, солидной псевдопапиллярной опухоли).

При цитологическом исследовании определяются ветвящиеся структуры из мономорфных овальных клеток с преимущественно центрально расположенными ядрами, сгруппированных вокруг фиброваскулярного стержня, миксоидная оксифильная строма – в виде глобул и тяжей; часть клеток с внутриядерными бороздами – по типу «кофейных зерен» (рис. 8). Заключение: Цитологическая картина соответствует солидной псевдопапиллярной опухоли, категория 7 (WHO Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology, 2022).

Пациентке была проведена лапароскопическая дистальная корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. На рис. 9 представлен макропрепарат новообразования в разрезе.

При гистологическом исследовании опухоль построена из мелких мономорфных клеток, образующих солидные и псевдопапиллярные структуры (рис. 10). Клетки со слабоэозинофильной цитоплазмой, содержат округлое ядро с продольной бороздкой. Строма с кровоизлияниями и многочисленными эозинофильными гиалиновыми тельцами. При иммуногистохимии: позитивная реакция с β-катенином, PR; отрицательная реакция с синптофизином и хромогранином А. Заключение: СППО ПЖ.

В представленном клиническом примере данные конфокальной лазерной эндомикроскопии и анализ материала тонкоигольной пункции позволили исключить у пациентки наличие микрокистозной серозной цистаденомы и поставить диагноз солидной псевдопапиллярной опухоли, что изменило тактику ведения пациента.

Через 12 месяцев после оперативного вмешательства состояние пациентки было удовлетворительное, при повторной МСКТ органов брюшной полости признаков рецидива и метастазирования выявлено не было.

Заключение

Несмотря на значительные достижения в области лучевых методов исследования, такое редкое и сложное в диагностике новообразование поджелудочной железы, как СППО, сложно дифференцировать от других солидных/кистозно-солидных/кистозных новообразований, которые зачастую имеют схожие визуальные критерии, что затрудняет предоперационную диагностику.

Традиционно компьютерная томография и магнитно-резонансная томография считались ключевыми предварительными диагностическими инструментами визуализации для СППО. Однако на современном этапе все более весомое значение в диагностике этой редкой опухоли занимает эндоскопическое ультра­звуковое исследование, при котором можно детально оценить структуру новообразования, накопление контраста в режиме реального времени и провести тонкоигольную аспирационную пункцию с получением материала для цитологического и гистологического исследований.

Собственный клинический опыт позволяет продемонстрировать возможности применения контрастного усиления, тонкоигольной пункции и конфокальной лазерной эндомикроскопии под контролем эндоскопической ультрасонографии в дифференциальной диагностике солидно-кистозных новообразований поджелудочной железы.