Сочетание токсической аденомы и диффузно-узлового зоба: выбор тактики оперативного лечения

Рис. 1. Сцинтиграмма щитовидной железы пациентки И. (1 – «горячий» узел правой доли, 2 – «холодный» узел правой доли)

Рис. 2. Сцинтиграмма щитовидной железы пациентки Б. (1 – «горячий» узел правой доли, 2 – «холодный» узел левой доли)

Введение

Токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера) – патологическое новообразование щитовидной железы, сопровождающееся автономной гиперпродукцией тиреоидных гормонов [1].

На токсическую аденому приходится около 1% фолликулярных аденом [2–4].

Этиология тиреотоксической аденомы, как и других новообразований, множественна. Одной из основных причин заболевания считают мутации генов, кодирующих пострецепторный адаптер рецептора тиреотропного гормона (ТТГ), Gs-α-белок, либо субъединицу самого рецептора ТТГ. Такие мутации чаще встречаются в регионах, эндемичных по йодному дефициту. Мутантные гены вызывают активацию домена ТТГ в тироцитах со сдвигами в содержании циклонуклеотидов в клетке. Эти процессы не подчиняются естественным регулирующим сигналам со стороны гипоталамо-гипофизарной системы, поэтому щитовидная железа начинает непрерывно синтезировать свои гормоны и гиперплазировать [1].

На сегодняшний день тиреотоксическая аденома признана первичным доброкачественным опухолевым заболеванием щитовидной железы, которое развивается независимо от диэнцефально-гипофизарной и иммуноглобулиновой регуляции и вызывает первичный тиреотоксикоз [1, 5]. Тиреотоксическая аденома способствует возникновению крайне выраженного гипертиреоза, который в большей степени связан с повышенным содержанием в организме трийодтиронина (Т3) и в меньшей – тироксина (Т4). Избыток Т3 по механизму обратной связи подавляет выработку ТТГ и тиролиберина. Как отмечал еще в прошлом столетии Г.С. Пламмер, тиреотоксическая аденома протекает с гипертироидизмом, но в отличие от диффузного токсического зоба не сопровождается экзофтальмом и претибиальной микседемой, так как не вырабатываются тиреостимулирующие аутоантитела к рецептору ТТГ. В силу клональности опухолевого процесса противоположная аденоматозной доля щитовидной железы может находиться в состоянии функциональной атрофии [1, 6].

Тиреотоксическая аденома у женщин встречается в четыре раза чаще, чем у мужчин, иногда может наблюдаться у детей [1, 7].

Озлокачествление тиреотоксической аденомы наблюдается весьма редко: около 2% случаев у взрослых и не более 10% случаев у детей, при условии, что клетки Гюртле – Ашкенази служат субстратом для развития аденомы [1, 7, 8].

Тиреотоксические аденомы, как правило, единичные, 2–3 см в диаметре, но могут достигать и 6 см. В перешейке щитовидной железы они встречаются нечасто. Реже отмечаются двойные тиреотоксические аденомы, еще реже – множественные [1]. Аденомы обязательно инкапсулированы, сдавливают окружающую тиреоидную ткань, но не инфильтрируют ее.

Для данной опухоли характерна клиническая картина гипертиреоза, который может быть субклиническим или манифестным. К клиническим проявлениям болезни Пламмера относятся похудение, тахикардия, тремор пальцев рук, потливость, мышечная слабость, плаксивость, субфебрильная температура к вечеру. При физикальном исследовании обнаруживается узел округлой формы с четкими ровными контурами. Узел, как правило, эластической или плотно-эластической консистенции, гладкий, безболезненный, смещаемый при глотании. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляется узел округлой формы с четко выраженным ободком, однородный, чаще гипер­эхогенной структуры. При радио­нуклидном исследовании устанавливается «горячий» узел.

При токсической аденоме операцией выбора является гемитиреоидэктомия, либо проводится радиойодтерапия. Перед операцией требуется медикаментозная компенсация тиреотоксикоза [1, 7, 9].

Дилемма в оперативной тактике у хирургов возникает, когда, согласно данным инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, компь­ютерная томография), множественные узловые образования обнаруживаются в другой доле щитовидной железы, свободной от токсической аденомы. Развитие токсической аденомы одной доли щитовидной железы и диффузно-узлового зоба другой доли, скорее всего, имеет общую этиологию в йод-дефицитных регионах. В данном случае возникает вопрос: выполнить ли гемитиреоидэктомию и попытаться сохранить гормональную активность оставшейся доли, или выполнить тирео­идэктомию, чтобы избежать повторных операций?

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода», показаниями к оперативному лечению эутиреоидного диффузно-узлового зоба служат компрессия органов шеи, состояния, соответствующие категории IV и выше по цитологической классификации Bethesda, косметический дефект, снижающий качество жизни [10, 11]. Объем оперативного вмешательства при сочетании диффузно-узлового зоба одной доли и токсической аденомы другой остается предметом дискуссий.

Клинический случай 1

Пациентка И., 59 лет, с диффузно-узловым коллоидным зобом первой степени по классификации экспертов Всемирной организации здравоохранения и автономным узлом правой доли, субклиническим тиреотоксикозом. Находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР», куда была направлена после обследований у эндокринолога и онколога.

При поступлении уровень ТТГ – 0,026 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 16,862 пмоль/л.

Пациентка жаловалась на першение в горле, быструю утомляемость, периодически умеренную общую слабость. Узлы в щитовидной железе определялись в течение трех лет. Больная наблюдалась у эндокринолога. За последний год узлы не увеличились в размерах, медикаментозного лечения не назначалось.

При физикальном обследовании в нижнем полюсе правой доли щитовидной железы определялся узел размером 2,5 × 2,0 × 2,0 см, округлый, эластической консистенции, безболезненный, смещаемый, не связанный с окружающими тканями. Кожа шеи – физио­логического цвета. Компрессионного синдрома, эстетического дефекта не наблюдалось.

Проведены инструментальные методы исследования: УЗИ, тонкоигольная пункционная биопсия и сцинтиграфия щитовидной железы.

Согласно результатам УЗИ, щитовидная железа с неровными контурами, увеличена в размерах. Правая доля: толщина – 2,0 см, длина – 5,0 см, ширина – 2,2 см, объем – 11,0 см³, левая доля: толщина – 2,0 см, длина – 5,0 см, ширина – 1,9 см, объем – 10,0 см³, перешеек – 0,3 см, суммарный объем – 21,0 см³. В обеих долях отмечены множественные узловые образования изоэхогенной, неоднородной структуры максимальным размером в нижнем полюсе справа 2,4 × 1,6 × 2,0 см с перинодулярным типом кровотока при цветовом допплеровском картировании, аналогичные структуры слева до 1,6 см, узловые образования соответствовали категории 2 по классификации TI-RADS.

Пациентке выполнена сцинтиграфия, подтвердившая диффузно-узловое поражение правой доли щитовидной железы. На статической тиреосцинтиграмме в прямой переднезадней проекции щитовидная железа визуализировалась низко над грудиной. Отмечались деформация ее формы вследствие увеличения правой доли, нечеткие контуры. Размеры правой доли щитовидной железы увеличены. Контрастирование правой доли повышено. Распределение активности радиофарм­препарата очагово-неравномерное из-за повышенной фиксации изотопа в пальпируемом образовании, расположенном в среднем и нижнем сегментах правой доли, – «горячий» узел. Размеры левой доли щитовидной железы уменьшены. Контрастирование левой доли снижено. Распределение активности радиофармпрепарата очагово-неравномерное (рис. 1).

Пациентке И. выполнена тонкоигольная пункционная биопсия узла правой доли щитовидной железы под контролем УЗИ.

Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с кистозно-геморрагическими изменениями, категория II по цитологической классификации Bethesda.

Больной проведена гемитиреоидэктомия справа с перешейком. Интраоперационно: левая доля незначительно увеличена, содержит несколько узлов до 1,5 см в диаметре, мягко-эластической консистенции, не сращенных с окружающими тканями, правая доля незначительно увеличена, содержит несколько узлов от 0,6 до 1,5 см в диаметре, в ее нижнем полюсе обнаружен наиболее крупный узел размером 2,5 × 2,5 × 2,0 см, эластической консистенции, не проросший в окружающие ткани.

Пациентка И. выписана в удовлетворительном состоянии. Ей рекомендованы пероральный прием L-Тироксина (левотироксина натрия) в дозе 50 мкг/сут, а также консультация эндокринолога через полтора месяца по результатам анализов крови на ТТГ, Т3, Т4.

Клинический случай 2

Пациентка Б., 51 год, с диффузно-узловым зобом второй степени по классификации экспертов Всемирной организации здравоохранения левой доли щитовидной железы и токсической аденомой правой доли, манифестным, медикаментозно компенсированным тиреотоксикозом.

Больная находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР», куда была направлена после обследований у эндокринолога и онколога.

При поступлении уровень ТТГ – 1,2 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 14,5 пмоль/л.

Согласно результатам УЗИ, щитовидная железа с неровными контурами, увеличена в размерах. Так, правая доля: толщина – 3,0 см, длина – 6,5 см, ширина – 3,0 см, объем – 34,0 см³, левая доля: толщина – 2,5 см, длина – 5,3 см, ширина – 3,2 см, объем – 23,0 см³, перешеек – 1,2 см, суммарный объем – 57,0 см³. Щитовидная железа изоэхогенная, эхоструктура неоднородная. Очаговые изменения: в правой доле – крупный узел изоэхогенной неоднородной структуры, занимающий весь объем доли, в левой доле – множественные аналогичные очаги до 3 см с перинодулярным типом кровотока при цветовом допплеровском картировании, узловые образования соответствовали категории 2 по классификации TI-RADS.

Пациентке Б. выполнена сцинтиграфия, подтвердившая тотальное поражение щитовидной железы. На статической тиреосцинтиграмме в переднезадней проекции щитовидная железа визуализировалась низко над грудиной. Размеры правой доли увеличены. Контрастирование правой доли щитовидной железы повышено. Распределение радиофармпрепарата очагово-неравномерное из-за повышенной фиксации изотопа в пальпируемом образовании правой доли щитовидной железы. Размеры левой доли значительно увеличены. Контрастирование левой доли местами снижено, местами повышено (рис. 2).

Проведена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы: узловой коллоидный зоб с кистозно-геморрагическими изменениями, категория II по цитологической классификации Bethesda.

Пациентке Б. выполнена тиреоидэктомия. Интраоперационно: правая доля – 6,0 × 5,0 × 4,0 см, эластической консистенции, с множеством узлов до 1,0 см в диаметре, левая доля – 5,0 × 4,0 × 3,0 см, эластической консистенции, с несколькими узлами до 3,0 см в диаметре.

Больная была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями в отношении перорального приема L-Тироксина (левотироксина натрия) в дозе 100 мкг/сут, а также в отношении консультации эндокринолога через полтора месяца по результатам анализов крови на ТТГ.

Выводы

Приведенные клинические случаи позволяют сделать следующие выводы.

1. При наличии множественных узловых образований по данным УЗИ в щитовидной железе и тиреотоксикоза обязательным методом исследования является сцинтиграфия, которая позволяет определить «холодные» и «горячие» узлы, от чего будет зависеть оперативная тактика.
2. При наличии «горячего» узла или множественных узлов одной доли и «холодных» узлов другой доли, соответствующих категориям I–III по цитологической классификации Bethesda, отсутствии компрессионного синдрома возможно удаление только одной доли щитовидной железы, содержащей «горячий» узел.
3. При наличии «горячих» узлов при сцинтиграфии в обеих долях щитовидной железы, Bethesda категории IV и выше узлов обеих долей, компрессионного синдрома, выполняется тиреоидэктомия.
4. При сочетании токсической аденомы одной доли щитовидной железы и диффузно-узлового зоба другой доли выбирается максимально щадящая хирургическая тактика, при этом преимущество отдается гемитирео­идэктомии. Рецидива токсической аденомы в оставленной доле щитовидной железы вряд ли стоит ожидать. Для ее развития нужны годы и даже десятилетия. Гемитиреоидэктомия позволяет не только сохранить гормональную активность оставшейся доли, но и снизить риск повреждения возвратного гортанного нерва, развития послеоперационного гипопаратиреоза.
5. После гемитиреоидэктомии начальная доза L-Тироксина, применяемого в качестве гормональной заместительной терапии, должна быть минимальной – 50 мкг/сут, с дальнейшей ее коррекцией через полтора месяца в зависимости от уровня ТТГ, Т3, Т4. После тотальной тиреоидэктомии доза L-Тироксина должна составлять не менее 100 мкг/сут. Подбор дозы осуществляется в зависимости от массы тела, возраста и сопутствующей патологии. При правильно подобранной дозе L-Тироксина качество жизни больных после тиреоидэктомии не снижается.