Протективная ферментотерапия в патогенетическом лечении урологических заболеваний (клинические примеры)

Введение

Терминальная стадия воспаления характеризуется выраженной пролиферацией соединительнотканных элементов и прогрессированием фиброза [1, 2]. Обструктивная уропатия занимает первое место по частоте и значимости среди факторов, предрасполагающих к развитию воспалительных урологических заболеваний. Воспалительному процессу в канальцевом аппарате почек при нарушении оттока мочи способствует возникновение пиелоренальных рефлюксов с альтерацией почечного интерстиция [3].

В основе патогенеза хронического пиелонефрита, как и любых инфекционно-воспалительных заболеваний, лежат реакции цитокинового каскада, который включает выработку про- и противовоспалительных цитокинов [4]. По некоторым данным, избыточная продукция цитокинов и факторов роста может запускать процессы ремоделирования тканей поврежденной почки с последующим развитием рубцовых изменений и почечной недостаточности [5]. Провоспалительные цитокины макрофагами и лейкоцитами вызывают инфильтрацию тканевых структур, окружающих мочевыводящие пути, и становятся ответственными как за дальнейшее развитие тубулоинтерстициального воспаления, так и за переход локального воспаления в синдром системного воспалительного ответа [6].

Эпителий мочевыводящих путей является одним из первых клеточных барьеров при внедрении патогенных микроорганизмов. Риск рецидива мочекаменной болезни при асептических камнях составляет 3–5%, а при инфицированных – 10–12%, что обусловливает применение антибактериальных препаратов в лечении мочекаменной болезни. Мочевая инфекция и хронический пиелонефрит играют особую роль в патогенезе уролитиаза, микроорганизмы способны инициировать и потенцировать камнеобразование [7, 8]. Назначение антибиотика при любом повышении температуры ошибочно, так как она не всегда вызвана бактериальной инфекцией [9].

Одна из причин низкой эффективности этиотропной терапии обструктивного пиелонефрита – высокая резистентность микроорганизмов, в частности энтеробактерий, к современным антибактериальным препаратам [10]. В возникновении пиелонефрита немаловажную роль играют изменения в почке и мочевых путях, способствующие фиксации в них возбудителя.

Для хронического обструктивного пиелонефрита характерна бедность общеклинических симптомов вследствие медленного течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Клиническая симптоматика обострения пиелонефрита отмечается после цистита, простатита или других острых заболеваний мочеполовой системы, при исследовании мочи или детальном обследовании пациентов в связи с почечнокаменной болезнью, артериальной гипертензией или почечной недостаточностью [11].

Развитие современной фармацевтической науки привело к появлению новых принципов и методов лечения урологических заболеваний, связанных с воспалением. В исследованиях, проведенных российскими клиницистами, продемонстрирована эффективность комплексного подхода в лечении и послеоперационной реабилитации пациентов с мочекаменной болезнью, перенесших чрескожную нефролитотрипсию [12, 13]. Комбинированная терапия протеолитическим фермент­ным препаратом, содержащим гиалуронидазу и азоксимера бромид, антибактериальными, противовоспалительными и ангиопротективными средствами позволила добиться высоких результатов этиологического и клинического излечения.

Ниже представлены клинические наблюдения, которые показали, что ферментотерапия способствовала улучшению результатов лечения обструктивно-воспалительных урологических патологий и профилактики развития фиброза.

Клинический пример 1

Пациентка К., 27 лет. Жалобы на повышение температуры в ночное время до 38 ^оС, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту в течение трех дней. Ранее в течение недели отмечала дизурические симптомы, ноктурию до двух-трех раз за ночь. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала налидиксовую кислоту с положительным эффектом.

В анамнезе в октябре 2012 г. была выполнена чрескожная нефролитотрипсия справа по поводу мочекаменной болезни, коралловидного камня (К4) правой почки, хронического калькулезного пиелонефрита в стадии обострения. Данные динамической нефро­сцинтиграфии до операции: клиренс паренхимы своевременный, с обеих сторон выявлена задержка индикатора, перфузионные показатели слева и справа составили 47 и 53% соответственно. Умеренно выраженные нарушения уродинамики правой почки. По результатам бактериологического анализа неоднократно был диагностирован рост Escherichia coli клинически значимого титра. Пациентка регулярно обследовалась и придерживалась метафилактических рекомендаций. Через шесть месяцев, по данным динамической нефросцинтиграфии, функциональный вклад обеих почек значительно увеличился (86% слева и 74% справа). Однако в клинических анализах мочи отмечалась выраженная лейкоцитурия до 50 лейкоцитов в поле зрения.

В апреле 2013 г. выполнена нефролитоэкстракция резидуальных микролитов. С положительным эффектом пройден курс этиотропного, ангиопротективного и ферментного лечения. Эрадикация бактериального возбудителя проводилась согласно результатам микробной чувствительности. При контрольном обследовании показатели клинических и биохимических анализов были в норме, бактериологический анализ мочи рост микрофлоры не выявил. Безрецидивный период продлился 2,5 года.

За восемь месяцев до настоящего обращения на ультрасонографии был диагностирован рецидив камнеобразования. Объективное обследование: бледность кожных покровов, положительный симптом поколачивания справа, отсутствие болезненности в проекции почек при пальпации. По данным ультразвукового исследования, конкременты в обеих почках до 0,5 см в диаметре, размеры паренхимы с обеих сторон до 1,8 см, без признаков изменений. Мочевой пузырь без патологических изменений. В клиническом анализе крови лейкоцитемия до 12 × 10⁹/л, умеренный лимфоцитоз. Креатинин и мочевина сыворотки крови без отклонений. Лейкоциты в мочевом осадке до 150 в поле зрения. По данным компьютерной томографии без контрастирования камней мочеточников не выявлено. Был сдан бактериологический анализ утренней порции мочи. С учетом имеющихся данных до получения результатов бактериологического анализа был начат курс растительного уроантисептика перорально и ферментного препарата парентерально. С первых дней начала лечения отмечены улучшение общего самочувствия, отсутствие гипертермии, диспепсической симптоматики. Через пять дней получен результат бактериологического анализа мочи, где диагностирован рост E. coli × 10⁵ с определением чувствительности к антибиотикам. К этому времени контрольный клинический анализ крови демонстрировал нормальный показатель лейкоцитов (7,4 × 10⁹/л), а общий анализ мочи – снижение лейкоцит­урии до 70 лейкоцитов в поле зрения. Далее пациентке был рекомендован антибактериальный препарат согласно спектру чувствительности.

Таким образом, противовоспалительный и антиоксидантный эффект ферментного препарата был отмечен сразу после начала применения. Быстрая ликвидация симптомов системного воспаления способствовала улучшению самочувствия и положительным изменениям показателей лабораторного профиля. Назначение антибиотика согласно микробному профилю позволило соблюсти требования рациональной антибиотикотерапии.

Клинический пример 2

Пациентка Р., 34 года. При контрольном обследовании в марте 2015 г. предъявила жалобы на периодическое повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст., слабость, головную боль в течение трех недель. За неделю до обращения было носовое кровотечение, которое купировалось самостоятельно. При обследовании у врачей смежных специальностей: кардиолога, офтальмолога, оториноларинголога – клинически значимых патологий не выявлено.

Данные урологического анамнеза: рецидивирующее течение мочекаменной болезни. Пациентка с 2004 по 2012 г. неоднократно оперирована по поводу крупных и коралловидных рецидивных камней, неоднородного химического типа, преимущественно уратного. Данные лабораторного скрининга периодически свидетельствовали об обострении хронического калькулезного пиелонефрита. Дважды в целях оценки функциональной работоспособности почек и эффективности проводимых мер терапии выполнялось радионуклидное исследование в объеме динамической нефросцинтиграфии. Исследование демонстрировало улучшение перфузионного показателя каждой почки после избавления от обструкции и своевременного проведения противомикробной, нефропротективной, диуретической, хелатирующей и ферментной терапии.

Объективный статус пациентки при осмотре без отклонений. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Клинические и биохимические анализы мочи и крови не демонстрировали клинических отклонений кроме гипомагниурии и гипоцитрат­урии. Бактериологический анализ средней порции утренней мочи рост патологической микрофлоры не обнаружил. Однако на ультрасонографии диагностированы камни до 0,7 см в чашечках обеих почек. Справа отмечалось истончение паренхимы во всех сегментах до 0,5 см. Данные радионуклидного скрининга свидетельствовали о тяжелой степени нарушения секреторно-экскреторной функции правой почки, функциональный вклад которой составил 23,1%. Слева также отмечалась задержка выведения индикатора в проекции чашечно-лоханочной системы, функциональный вклад – 76,9%.

Пациентке несколько раз с интервалом в четыре месяца был проведен курс нефропротективной, антиоксидантной, уроантисептической, корригирующей терапии с непосредственным применением ферментного препарата (два курса по десять внутримышечных инъекций один раз в три дня). В сентябре 2015 г. контрольный инструментальный скрининг (ультразвуковое исследование) продемонстрировал увеличение размеров паренхимы правой почки до 1,5 см по всем сегментам, а также нормализацию функциональных показателей по динамической нефросцинтиграфии (перфузия справа 47,4%, слева 84%).

Можно сказать, что методы современной консервативной терапии помогают клиницистам своевременно изменить мнение в отношении хирургической тактики у пациентов с неполным склерозом почки.

Заключение

На фоне анатомических, структурных или функциональных изменений мочевого тракта инфекция становится важным отягчающим фактором. Малосимптомное течение воспалительного процесса в паренхиме почек при хроническом калькулезном пиелонефрите затрудняет его своевременную диагностику и осложняет проведение лечебных мероприятий. При длительно прогрессирующем течении хронического пиелонефрита и его неадекватном лечении возможны быстрый рецидив камнеобразования и прогрессирующее снижение функции почек [14]. Приведенные примеры демонстрируют, что ферментная терапия в составе комплексного лечения улучшает функциональную работо­способность почек и повышает результаты этиологического и клинического излечения пациентов, страдающих обструктивным пиелонефритом.