количество статей
5366
Загрузка...
Теория

Современные аспекты диагностики и прогнозирования преждевременных родов

М.А. Такоева
С.Г. Цахилова
В.С. Мурадова
М.А. Еременко
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Адрес для переписки: Марина Аркадьевна Такоева, moraova.marina@yandex.ru
Для цитирования: Такоева М.А., Цахилова С.Г., Мурадова В.С., Еременко М.А. Современные аспекты диагностики и прогнозирования преждевременных родов // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 19. С. 16–19.
DOI 10.33978/2307-3586-2021-17-19-16-19
Эффективная фармакотерапия. 2021. Том 17. № 19. Акушерство и гинекология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
В статье представлены современные методы диагностики и прогнозирования преждевременных родов, используемые акушерами-гинекологами в практической деятельности. Ранняя диагностика и прогнозирование, основанные на определении плацентарного альфа-микроглобулина 1 во влагалищном секрете, позволяют снизить частоту преждевременных родов, а также количество неоправданных госпитализаций и медицинских вмешательств.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: преждевременные роды, плацентарный альфа-микроглобулин 1, фетальный фибронектин, цервиковагинальная жидкость
В статье представлены современные методы диагностики и прогнозирования преждевременных родов, используемые акушерами-гинекологами в практической деятельности. Ранняя диагностика и прогнозирование, основанные на определении плацентарного альфа-микроглобулина 1 во влагалищном секрете, позволяют снизить частоту преждевременных родов, а также количество неоправданных госпитализаций и медицинских вмешательств.

Актуальность проблемы преждевременных родов (ПР) обусловлена тем, что именно недоношенные дети определяют уровень перинатальной смертности (70–75% в структуре перинатальной смертности) и неонатальной заболеваемости, а также представляют группу риска в отношении долгосрочной детской неврологической инвалидности. Согласно последним данным, в европейских странах частота ПР составляет 5–9%, в США – в среднем 12–13%, в России – около 7–12% в зависимости от региона. Несмотря на достижения современной медицины, данные показатели не снижаются [1–3].

Преждевременные роды – роды, наступившие при сроке гестации от 22 недель (154 дня) до 37 (259 дней) начиная с первого дня последней менструации при регулярном менструальном цикле и массе плода свыше 500 г.

В основе ПР могут лежать иммунологические и генетические, социально-биологические факторы, а также инфекции, коагулопатии, гормональные нарушения и т.д.

Так, в ряде работ установлена прямая связь между ПР и группой анамнестических факторов, таких как высокий паритет, аборт и привычная потеря беременности.

Чаще ПР обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью. На ее долю во втором триместре приходится около 40% случаев, в третьем – до 35% [4].

Инфицирование во время беременности токсоплазмой, цитомегаловирусом, вирусом краснухи или микоплазмой вызывает пороки развития, часто несовместимые с жизнью плода. Однако недавние исследования свидетельствуют, что внутриамниотическое воспаление, связанное с ПР, может иметь место в отсутствие инфекционных агентов, что указывает на участие стерильного внутриамниотического воспаления [5].

Значимая роль в наступлении ПР отводится персистенции условно-патогенной микрофлоры в эндометрии вне беременности, которая, по мнению ряда авторов, становится причиной прерывания беременности на поздних сроках у 67,7% пациенток.

Немаловажное значение придается аутоиммунным процессам, которые прежде всего направлены против материнских клеток и тканей и влияние которых на плод вторично. К подобным реакциям можно отнести антифосфолипидный синдром, который характеризуется тромботическим поражением сосудов, в том числе сосудов плаценты, что обусловливает нарушение маточно-плацентарного кровообращения и, как следствие, привычное невынашивание беременности, задержку развития плода, его внутриутробную гибель [6, 7].

В настоящее время в связи с развитием репродуктивных технологий ежегодно увеличивается число беременностей и родов, наступивших после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Так, в развитых странах этот показатель достигает 4,1%. Женщины, у которых беременность наступила в результате применения методов вспомогательных репродуктивных технологий, относятся к группе высокого риска. По данным различных исследований, частота самопроизвольных абортов у них достигает 44%, ПР – 37%. Основными факторами риска ПР при индуцированной беременности являются поздний репродуктивный возраст, отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез и многоплодие. В российских исследованиях показано, что ПР наступают более чем у 26–30% женщин после ЭКО с донацией ооцитов и почти у 22% женщин, рожающих по программе суррогатного материнства. Чаще прерывается многоплодная беременность, что увеличивает риск неблагоприятных перинатальных исходов. Это объясняется физиологическими и анатомическими особенностями (ограниченность объема матки, снижение запирательных функций шейки матки (ШМ)), иммунодефицитом беременных с многоплодием. Последние российские данные свидетельствуют, что при индуцированном многоплодии ПР наблюдаются в 86,3% случаев [8–13].

С учетом сложившейся демографической ситуации в России прогнозирование начала ПР представляет важную медико-социальную проблему, для решения которой необходимо понимание их патогенеза и наличие соответствующих диагностических методов.

Современные методы прогнозирования спонтанных ПР можно разделить на три категории:

  • оценка анамнестических факторов риска;
  • цервикометрия;
  • анализ биохимических маркеров.

По мнению ряда авторов, дополнительным достоверным критерием спонтанных ПР является симптом «воронки» – V-образная деформация внутреннего зева с пролабированием нижнего полюса плодного пузыря в ШМ, приводящая к укорочению ее функциональной длины. Данный симптом отмечается у 10% беременных без факторов риска ПР и 20–25% из группы высокого риска [14].

Выраженный симптом «воронки», выявленный до 22-й недели беременности, ассоциируется с ПР в 50% случаев.

Согласно результатам ретроспективного сравнительного исследования, у женщин с воронкообразной формой укороченной ШМ даже при использовании пессария доктора Арабин или серкляжа по Макдональду частота ПР значительно выше, чем у пациенток без симптома «воронки» [14].

Наиболее значимым ультразвуковым маркером высокого риска ПР служит длина ШМ. При соблюдении техники исследования эффективность в серии повторных измерений разными наблюдателями достигает 90%.

Длина ШМ у беременных на сроке гестации 14–24 недели составляет от 25 до 50 мм. Длина ШМ менее 25 мм по результатам ультразвуковой цервикометрии является достоверным предиктором спонтанных ПР. У женщин с повышенным риском невынашивания беременности укорочение ШМ менее 25 мм на 14–18-й неделе имеет прогностическую ценность в отношении ПР на сроке менее 35 недель в 70% случаев, на 18–22-й неделе – только в 40%. Среди пациенток с одноплодной беременностью и отсутствием в анамнезе ПР следует выделить группу женщин с очень короткой ШМ (≤ 11 мм). У таких женщин высок риск бессимптомной дилатации ШМ и неблагоприятного перинатального исхода. Укорочение ШМ по результатам трансвагинальной цервикометрии служит достоверным предиктором ПР с чувствительностью до 75% и специфичностью 80%. Установлено, что у 77% женщин с длиной ШМ ≤ 11 мм ПР происходят ранее 37 недель, причем у 63% – до 34-й недели беременности.

Дополнительным ультразвуковым прогностическим маркером ПР во втором триместре беременности является маточно-цервикальный угол. Под действием силы тяжести беременная матка смещается в сторону ШМ в зависимости от угла наклона. При остром угле наклона шеечный канал закрывается, при тупом приоткрывается. Чувствительность метода – 81,3%, специфичность – 83,1% [15–17].

Цервиковагинальная жидкость (CVF) имеет значение для наблюдения за здоровьем матери и плода во время беременности. Это сложная смесь секретов влагалища, эндоцервикса, децидуального эндометрия и амниотической жидкости. Цервиковагинальная жидкость легкодоступна для исследования, поскольку методы ее сбора малоинвазивные, безболезненные и безопасные в отличие от методов сбора амниотической жидкости.

К настоящему моменту проведено множество исследований разных био­химических маркеров CVF.

Для прогнозирования ПР в клинической практике используются три биомаркерных теста: фетальный фибронектин (fFN), белок, связывающий инсулиноподобные факторы роста 1 (IGFBP-1), и плацентарный альфа-микроглобулин 1 (PAMG-1). Фетальный фибронектин представляет собой внеклеточный матриксный гликопротеин. Его продуцируют амниоциты и клетки цитотрофобласта, находящегося на границе околоплодных оболочек между хорионом и децидуальными клетками, где он концентрируется. В норме fFN содержится в очень низких концентрациях в CVF. Уровень fFN более 50 нг/мл с 22-й недели беременности ассоциируется с высоким риском спонтанных ПР. Однако определение fFN в CVF имеет ограниченное применение из-за относительно низкой специфичности и прогностической ценности. Как показал метаанализ, проведение теста на fFN при одноплодной беременности не улучшает перинатальные исходы, но способствует увеличению затрат [18].

Еще один экспресс-тест, используемый в качестве предиктора ПР, основан на иммунохроматографическом определении фосфорилированной формы протеина 1. Его диагностическая чувствительность – 88,9%, специфичность – 100%. Фосфорилированный протеин 1, связывающий IGFBP-1, синтезируется децидуальными клетками. Отрицательный результат экспресс-теста указывает на низкий риск ПР в течение семи дней после исследования. Чувствительность данного теста достигает 89%, специфичность – 94%, положительная и отрицательная прогностическая ценность – 94 и 89% соответственно [18–20].

На сегодняшний день научный и клинический интерес представляет тест, основанный на выявлении PAMG-1 во влагалищном секрете. PAMG-1 представляет собой низкомолекулярный белок весом 20 000 ± 2000 Да, который в норме содержится в амниотической жидкости, эндометрии, гранулоцитах, ворсинчатой и децидуальной тканях. Основной функцией PAMG-1 является регуляция митогенной и метаболической активности IGFBP-1.

Появление PAMG-1 в содержимом влагалища объясняется двумя механизмами:

  • деградацией экстрацеллюлярного матрикса плодных оболочек, связанной с воспалительным процессом, как правило обусловленным инфекцией, что является одной из основных причин ПР;
  • транссудацией белка сквозь поры плодных оболочек во время маточных сокращений.

Согласно результатам зарубежных исследований, положительная прогностическая ценность теста на PAMG-1 у беременных с длиной ШМ 15–30 мм в течение семи дней составляет 77%, отрицательная прогностическая ценность в течение 14 дней – 93–100%. Отрицательный результат теста указывает на низкий риск спонтанных ПР в течение 7–14 дней и тем самым определяет выбор терапии. В подобной ситуации стандартная терапия (профилактика респираторного дистресс-синдрома и токолиз) не требуется, что позволяет избежать госпитализации и неоправданной медикаментозной терапии в 71 и даже 91% случаев [21].

Таким образом, совершенствование методов ранней диагностики и прогнозирования ПР призвано решить проблему невынашивания беременности, обеспечить индивидуализированный подход к профилактике ПР и своевременное начало регламентированной терапии при необходимости, уменьшить экономическую нагрузку на учреждения за счет снижения количества неоправданных госпитализаций и медицинских вмешательств.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: преждевременные роды, плацентарный альфа-микроглобулин 1, фетальный фибронектин, цервиковагинальная жидкость

1. Сухих Г.Т., Байбарина Е.Н., Шувалова М.П., Письменская Т.В. Российские тенденции снижения перинатальных потерь с учетом перехода на международные критерии регистрации рождения детей // Акушерство и гинекология. 2013. № 12. С. 79–85.
2. Menon R. Oxidative stress damage as a detrimental factor in preterm birth pathology // Front. Immunol. 2014. Vol. 12. № 5. P. 567.
3. Сухих Г.Т., Вартапетова Н.В. Преждевременные роды. Клинический протокол. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, 2011.
4. Хапова Т.В., Оленев А.В., Выхристюк Ю.В. Преждевременные роды, факторы риска, прогнозирование // Вестник Российского университета дружбы народов. 2016. № 2. С. 208–211.
5. Romero R., Miranda J., Chaiworapongsa T. et al. Sterile intra-amniotic inflammation in asymptomatic patients with a sonographic short cervix: prevalence and clinical significance // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2015. Vol. 28. № 11. P. 1343–1359.
6. Сидельникова В.М., Ледина A.B. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и хронической внутриутробной инфекцией // Гинекология. 2000. Т. 2. № 3. С. 72–76.
7. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности. М.: МИА, 2010. С. 200–215.
8. Иакашвили С.Н., Самчук П.М. Особенности течения и исход одноплодной беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, в зависимости от фактора бесплодия // Современные проблемы науки и образования: электронный научный журнал. 2017. № 3.
9. Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Акушерство Т. 1 / пер. с англ. под общей ред. проф. А.И. Гуса. М.: МЕДпресс-информ, 2011.
10. Le Ray С., Scherier S., Anselem O. et al. Association between oocyte donation and maternal and perinatal outcomes in women aged 43 years or older // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27. № 3. P. 896–901.
11. Трифонова Н.С., Жукова Е.В., Александров Л.С. и др. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у суррогатных матерей // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2017. Т. 16. № 3. С. 6–13.
12. Сичинава Л.Г., Панина О.Г., Гамсахурдиа К.Г. Дискордантный рост плодов у беременных с монохориальной двойней // Акушерство, гинекология и репродукция. 2015. Т. 9. № 1. С. 6–12.
13. Westerway S.C., Pedersen L.H., Hyett J. Cervical length measurement: comparison of transabdominal and transvaginal approach // Australas J. Ultrasound Med. 2015. Vol. 18. № 1. P. 19–26.
14. Астафьева О.В., Карякина И.В., Асланян Э.А., Михеева Н.В. Маточно-шеечный угол как дополнительный ультразвуковой маркер для прогнозирования преждевременных родов // Кубанский научный медицинский вестник. 2018. Т. 25. № 6. С. 26–31.
15. Болотских В.М., Борисова В.Ю. Роль определения биохимических маркеров и цервикометрии в диагностике угрожающих преждевременных родов // Акушерство и гинекология. 2015. № 2. С. 94–98.
16. Дикке Г.Б. Диагностика высокого риска преждевременных родов на основании биохимических тестов // Акушерство и гинекология. 2018. № 7. С. 108–112.
17. Kekki M., Kurki T., Kärkkäinen T. et al. Insulin-like growth factor-binding protein-1 in cervical secretion as a predictor of preterm delivery // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001. Vol. 80. № 6. P. 546–551.
18. Sukchaya K., Phupong V. Comparative study of positive rate of placental alpha-microglobulin-1 test in pre-term pregnant women with and without uterine contraction // J. Obstet. Gynaecol. 2013. Vol. 33. № 6. P. 566–568.
19. Di Fabrizio L., Giardina I., Cetin I. et al. New methods for prediction of preterm birth: the PAMG-1 test // Minerva Ginecol. 2018. Vol. 70. № 5. P. 635–640.
20. Van Holsbeke C., Dam K., Staelens A. et al. Comparison of the fetal fibronectin (Rapid fFN) and placental alpha microglobulin-1 (PartoSure) tests for predicting imminent spontaneous preterm birth // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 48. № 1. P. 84.
21. Lotfi G., Faraz S., Nasir R. et al. Comparison of the effectiveness of a PAMG-1 test and standard clinical assessment in the prediction of preterm birth and reduction of unnecessary hospital admissions // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2009. Vol. 32. № 5. P. 793–797.
Modern Concepts of Diagnosis and Prediction of Preterm Birth

М.А. Takoyeva, S.G. Tsakhilova, PhD, Prof., V.S. Muradova, М.А. Yeremenko 

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Contact person: Marina A. Takoyeva, moraova.marina@yandex.ru 

The article presents modern methods of diagnosing and predicting preterm birth in the practice of an obstetrician-gynecologist. Early prediction and diagnosis of preterm birth, based on the determination of placental alpha macroglobulin 1 in vaginal secretions, will make it possible to reduce the incidence of preterm birth, as well as reduce the number of unnecessary hospitalizations and unnecessary medical interventions.

Мероприятия по теме