количество статей
6605
Загрузка...
Теория

Микроэкосистема влагалища у беременных при бактериальном вагинозе

И.Р. Абгарян
З.Х. Узденова
А.В. Занилова
Д.А. Казарян
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Адрес для переписки: Диана Арамовна Казарян, kazarin-diana@yandex.ru
Для цитирования: Абгарян И.Р., Узденова З.Х., Занилова А.В., Казарян Д.А. Микроэкосистема влагалища у беременных при бактериальном вагинозе. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (23): 52–56.
DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-23-52-56
Эффективная фармакотерапия. 2023. Том 19. № 23. Акушерство и гинекология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • English
Микрофлора – неотъемлемая составляющая человеческого организма, часть его экологической системы, играющая важную роль в поддержании колонизационной резистентности, выполняющей в первую очередь защитную функцию. Проблема нарушений биоценоза влагалища во время беременности актуальна в акушерской практике, поскольку изменения микрофлоры влагалища приводят к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, а также развитию инфекционно-воспалительных процессов у матери и плода. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: биоценоз, бактериальный вагиноз, преждевременные роды
Микрофлора – неотъемлемая составляющая человеческого организма, часть его экологической системы, играющая важную роль в поддержании колонизационной резистентности, выполняющей в первую очередь защитную функцию. Проблема нарушений биоценоза влагалища во время беременности актуальна в акушерской практике, поскольку изменения микрофлоры влагалища приводят к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, а также развитию инфекционно-воспалительных процессов у матери и плода. 

Вагинальный микробиом

Микрофлора – неотъемлемая составляющая человеческого организма, часть его экологической системы, играющая важную роль в поддержании колонизационной резистентности, выполняющей в первую очередь защитную функцию [1, 2].

Защитная функция микрофлоры влагалища, как правило, обусловлена преобладанием содержания лактобацилл, способных преобразовывать лактозу и другие углеводы в молочную кислоту, благодаря чему рН влагалища не превышает 4,5 и предотвращается рост анаэробных бактерий, а также наличием лизоцима в цервикальной слизи, разрушающего клеточные стенки бактерий гидролизом пептидогликана. В небольших количествах в микробиоценозе влагалища допустимо присутствие Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candida и Mobiluncus (грамположительных анаэробных палочковидных бактерий) [3–6].

Нормальным представителем биоценоза влагалища у 14–22% женщин детородного возраста является Candida, но при нарушении иммунного статуса имеется риск развития кандидозного вульвовагинита [7]. Это свидетельствует о патологическом влиянии условно-патогенных микроорганизмов при дисбалансе микробиоты влагалища, которая не только претерпевает изменения в различные фазы менструального цикла, но и подвержена воздействию как экзогенных, так и эндогенных факторов.

Основу нормальной микрофлоры влагалища составляют лактобациллы, относящиеся к молочнокислым бактериям, при гомоферментативном метаболизме расщепляющие глюкозу и образующие молочную кислоту (CH3 CH(OH)COOH), при гетероферментативном – этанол (C2H5OH) и углекислый газ (СО2). В индивидуальном микробиоме влагалища обычно доминирует один из четырех основных видов лактобацилл (Lactobacillus crispatus – палочковидный вид, представляющий собой перекись водорода (H2О2); L. iners – грамположительная, отрицательная к каталазе, факультативно-анаэробная палочковидная бактерия; L. iners – стабильная колонизация этим видом ассоциируется со снижением частоты преждевременных родов; L. gasseri производит лактоциллин, продуцирует гассерицин А, бактериоцин) [8–10]. Считается, что молочная кислота, продуцируемая Lactobacillus, снижает вирусную нагрузку влагалищного микробиома [11, 12].

Во время беременности нормальная микрофлора влагалища представлена значительным количеством лакто- и бифидобактерий. В послеродовом периоде вследствие гормональной перестройки (резкое снижение эстрогенов), травматизации родовых путей, возможной антибиотикотерапии вагинальный микробиом претерпевает резкие изменения – возникает дефицит лакто- и бифидобактерий, увеличивается количество условно-патогенных микроорганизмов [9, 13].

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз – патологическое состояние вагинальной экосистемы, не относящееся к воспалительным процессам и характеризующееся дисбалансом состава микрофлоры влагалища – снижением количества лактобактерий и увеличением факультативно-анаэробной условно-патогенной флоры (Prevotella sp., Mobiluncus sp., G. vaginalis) и других микроорганизмов (M. hominis), как правило проявляющееся патологическими специфическими выделениями из половых путей, представляющими собой распад нормального муцинового геля с характерным запахом, обусловленным продуктами распада этих бактерий [14].

По данным зарубежных и российских авторов, среди различных групп женщин бактериальный вагиноз может встречаться в 13–82% случаев, среди беременных – в 40% [15–17].

В одном из исследований установлено, что по сравнению с европейскими популяциями женщин в афро- и латиноамериканских популяциях бактериальный вагиноз отмечается чаще, среди женщин народов Севера – реже – до 8% [18].

В настоящее время бактериальный вагиноз представляет одну из ключевых проблем репродукции, поскольку тесно связан с заболеваниями органов малого таза воспалительного характера, являющихся прежде всего первопричинами угроз прерывания беременности и преждевременных родов, послеродового эндометрита [19].

В отсутствие возможности нейтрализации организмом беременной (при иммуносупрессии) микробные ферменты во влагалище, такие как пролидаза, сиалидаза, гемолизин G. vaginalis, различные токсины, высок риск неблагоприятных исходов гестации. Это свидетельствует о высокой значимости состояния иммунной системы женского организма при патогенной колонизации влагалища [20].

При бактериальном вагинозе изменяется количественное содержание различных видов Lactobacillus: уровни L. crispatus и L. jensenii снижаются, уровень L. iners повышается. L. iners благодаря резистентности к антибиотикам первыми восстанавливают нарушенную микрофлору влагалища после проведенного лечения и восполняют ее другими видами лактобацилл.

Считается, что такие роды бактерий, как пептококки, пептострептококки, лактобактерии, мегасфера, вейлонелла, диалистер, гарднереллы, мобилункус, атопобиум, эггертелла, ассоциированные с бактериальным вагинозом, не относятся к его возбудителям [21]. В 2004 г. в одном из исследований была описана роль Atopobium vaginae в бактериальном вагинозе: эта бактерия была представителем вагинальной микрофлоры у 21 женщины из 22 с диагностированным бактериальным вагинозом и у одной из 24 здоровых женщин [22].

Определенное место в изучении патогенеза бактериального вагиноза отводится G. vaginalis. Как известно, она способна существовать в дисперсной и био­пленочной форме. Дисперсная форма G. vaginalis выявляется в микрофлоре здоровых женщин, биопленочная, устойчивая к антибиотикам и ответу иммунной системы макроорганизма, – у женщин с бактериальным вагинозом [23–25].

Роль бактериального вагиноза в развитии преждевременных родов

Основной причиной преждевременных родов считается преждевременный разрыв плодных оболочек – 28–39% случаев. Данные последних научных исследований указывают на тесную взаимосвязь частоты бактериального вагиноза и преждевременных родов, вызванных преждевременным разрывом плодных оболочек [26].

Бактериальный вагиноз отмечается у 58% беременных (до 12 недель частота встречаемости значительно выше – 37–58%, чем после – 10–20%), а его рецидивы – у 38–59% [27]. Установлено, что беременность у пациенток с невынашиванием в 21% случаев сопровождается бактериальным вагинозом [28, 29].

Цитокины, выполняя защитную функцию, способствуют перемещению лейкоцитов из кровотока к месту воспаления, вовлекают в процесс эндотелиальные и эпителиальные клетки, а также иммунные молекулы, продуцируемые иммунными клетками (дендритными, макрофагами, NK-клетками, нейтрофилами). Благодаря вовлечению в процесс иммунных клеток и уничтожению патогенов путем ферментативного расщепления происходит синтез провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО) альфа, интерлейкины (ИЛ) 1-бета, ИЛ-6, ИЛ-8, обеспечивающих баланс иммунной, эндокринной и нервной систем макроорганизма [24, 30, 31].

Показано, что в венозной крови, взятой у беременных с бактериальным вагинозом, уровни ФНО-альфа и ИЛ-1 выше нормальных значений, а уровни ИЛ-4 и ИЛ-10, наоборот, ниже. Это говорит об активации воспалительного процесса [32, 33]. Совокупность бактериального вагиноза и частых иммунных ответов, опосредованных генетической предрасположенностью (полиморфизмы гена ФНО-альфа), ассоциируется с высоким риском преждевременных родов.

В настоящее время биохимическим маркером угрозы преждевременных родов также считается ИЛ-6, стимулирующий синтез простагландинов (Pg) в плодных оболочках, что влечет за собой реорганизацию соединительной ткани и шейки матки [34].

Как уже отмечалось, структурное изменение шейки матки происходит на фоне активной продукции простагландинов в децидуальной оболочке, причиной которой могут быть продукты жизнедеятельности Escherichia coli (кишечная палочка, вид грам­отрицательных палочковидных бактерий), Bacteroides (грамотрицательные облигатные анаэробные бактерии) и Str. agalactiae (бета-гемолитический, каталазонегативный и факультативный анаэроб) [35]. В качестве одного из механизмов развития преж­девременных родов на фоне бактериального вагиноза рассматривается PLA2s – фосфолипаза А2), под влиянием которой из липидов поверхностных мембран патологических клеток высвобождается арахидоновая кислота (C20H32O2), предшественник простагландина.

После лечения бактериального вагиноза, проведенного в период прегравидарной подготовки, у 22–58% женщин через три-четыре месяца отмечается риск рецидива. Профилактическую терапию бактериального вагиноза беременным с повышенным риском рецидивирующего течения следует проводить в срок с 16 и 22 недель до 24 недель [31]. Беременным с латентным течением бактериального вагиноза, подтвержденного лабораторно, лечение проводится однократно на любом сроке гестации, что позволяет минимизировать риск осложнений в послеродовом периоде [31].

Опираясь на данные российских и зарубежных авторов, можно сделать вывод, что бактериальный вагиноз служит предиктором развития преждевременных родов посредством патогена, приводящего к ремоделированию структуры шейки матки (размягчению и укорочению) за счет нарушения целостности ее коллагеновых волокон, гиалуроновой кислоты, уровня содержания Н2О2 и протеогликанов, а также к преждевременному разрыву плодных оболочек.

Методы диагностики нарушения вагинального биоценоза

Одним из востребованных методов диагностики бактериального вагиноза считается метод Амселя. Диагноз бактериального вагиноза устанавливают в отсутствие только одного из следующих критериев:

  • «ключевые клетки» во влагалищном мазке, окрашенном по Граму;
  • положительный аминный тест;
  • рН влагалища более 4,5;
  • жидкие и однородные специфические влагалищные выделения.

Недостатком такого метода диагностики является возможность получения ложноположительных результатов: попадание спермы, цервикальной слизи и крови в исследуемый материал, а также наличие в нем влагалищной трихомонады (Trichomonas vaginalis) могут приводить к высокому показателю рН влагалища, как и при бактериальном вагинозе [36]. Диагностическим признаком бактериального вагиноза по показателям мазка вагинального содержимого является содержание в нем более 25% «ключевых клеток». К преимуществам данного метода относится оперативность установления диагноза, позволяющая врачу своевременно назначить соответствующую терапию.

Микроскопический метод Айсон-Хэй (Ison Hay) основан на распределении вагинальной микрофлоры по категориям:

  • 0 – присутствуют эпителиальные клетки, отсутствуют бактерии;
  • 1 – нормофлора;
  • 2 – имеется чужеродная микрофлора, снижено количество лактобактерий;
  • 3 – смешанная бактериальная флора, почти или полное отсутствие лактобацилл;
  • 4 – обнаруживаются грамположительные кокки.

Исходя из критериев диагностики бактериального вагиноза методом Амселя, категория 3 свидетельствует о бактериальном вагинозе, 0, 1, 4 – его отсутствии, 2 – промежуточном типе мазка.

Еще одним лабораторным методом диагностики бактериального вагиноза является метод Нуджента. Он позволяет установить диагноз бактериального вагиноза, если в нативном препарате, исследуемом тремя полями зрения светового микроскопа при 400-кратном увеличении, определяется даже одна «ключевая клетка».

Газожидкостная хроматография помогает диагностировать бактериальный вагиноз по содержанию продуктов метаболизма лактобактерий (лактата) и G. vaginalis (сукцината) [4].

Существуют и коммерческие экспресс-тесты бактериального вагиноза, отличающиеся низкой чувствительностью и специфичностью (перчатки для измерения рН влагалища, тест FemExam, BVBlue и др.) [4].

Наиболее информативным методом диагностики бактериального вагиноза на сегодняшний день признана полимеразная цепная реакция, с помощью которой можно не только провести дифференцированное определение микроорганизмов, составляющих влагалищную микроэкосистему, но и рассчитать их количество [37].

Профилактика и лечение бактериального вагиноза

Учеными была выдвинута теория о том, что повышенный риск рецидивирования бактериального вагиноза связан с резистентностью постоянной микрофлоры влагалища и недостаточной функцией барьерного иммунитета слизистой оболочки. Врожденный иммунитет – это возможность организма реагировать на чужеродные и потенциально опасные агенты. Бактериальный вагиноз является невоспалительным полимикробным патологическим процессом, происходящим в собственной микрофлоре, вследствие чего макроорганизм не способен на него эффективно отвечать [31].

В основе терапии бактериального вагиноза лежат такие лекарственные препараты, как метронидазол, клиндамицин и тинидазол. К.И. Плахова, М.Е. Атрошкина и Е.Н. Ильина (2007) определили эффективность лечения бактериального вагиноза клиндамицином; в 83,3% случаев наблюдалось клиническое излечение. В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых сравнительных клинических исследованиях Л.В. Ткаченко и Я.В. Складановской (2010) доказана его эффективность у беременных с бактериальным вагинозом [31].

По данным В.Н. Прилепской, Э.Р. Довлетхановой и Г.Р. Байрамова (2010), второй этап лечения бактериального вагиноза – восстановление нормальной микрофлоры влагалища про- и эубиотиками в виде интравагинальных суппозиториев. Лечение L. acidophilum/L. casei rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-4 в дозе не менее 107 КОЕ/сут следует проводить не менее десяти дней [38]. По данным исследования, двухэтапная схема лечения эффективна в 87% случаев, а при одновременном назначении антибиотиков и пробиотиков – в 91%. Рецидив имеет место у 1,9% пациенток [38].

Заключение

Бактериальный вагиноз представляет собой многогранный сложный дисбиоз экосистемы влагалища и является достаточно распространенной в современной популяции патологией, требующей своевременной диагностики и эффективного лечения.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: биоценоз, бактериальный вагиноз, преждевременные роды
1. Березовская Е.С., Макаров И.О., Гомберг М.А. и др. Биопленки при бактериальном вагинозе. Акушерство, гинекология и репродукция. 2013; 2: 34–36.
2. Naruszewich M., Johansson M.L., Zapolska-Downar D., et al. Effect of Lactobacillus plantarum 299 v on cardiovascular disease risk factors in smokers. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 76 (6): 1249–1255.
3. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / под ред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова. М.: МИА, 2003.
4. Савичева А.М., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. и др. Лабораторная диагностика бактериального вагиноза. Методические рекомендации. СПб.: Н-Л, 2011.
5. Contini C., Rotondo J.C., Magagnoli F., et al. Investigation on silent bacterial infections in specimens from pregnant women affected by spontaneous miscarriage. Cell Physiol. 2018; 234 (1): 100–107.
6. Horner P., Donders G., Cusini M., et al. Should we be testing for urogenital Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum in men and women? A position statement from the European STI Guidelines Editorial Board. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2018; 32 (11): 1845–1851.
7. Oakeshott P., Kerry S., Hay S., Hay P. Bacterial vaginosis and preterm birth: a prospective community-based cohort study. Br. J. Gen. Pract. 2004; 54 (499): 119–122.
8. Уварова Е.В. Комплексная система коррекции дисбиоза влагалища у пациенток с первичным дефицитом эстрогенов на фоне развивающей и поддерживающей гормональной терапии. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2011; 6: 77–86.
9. Onderdonk A.B., Delaney M.L., Fichorova R.N. The human microbiome during bacterial vaginosis. Clin. Microbiol. Rev. 2016; 29 (2): 223–238.
10. Lamont R.F., Sobel J.D., Akins R.A., et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using мolecular based techniques. BJOG. 2011; 118 (5): 533–549.
11. O’Hanlon D.E., Lanier B.R., Moench T.R., et al. Cervicovaginal fluid and semen block the microbicidal activity of hydrogen peroxide produced by vaginal lactobacilli. BMC Infect. Dis. 2010; 19 (10): 120.
12. Pendharkar S., Magopane T., Larsson P.G., et al. Identification and characterization of vaginal lactobacilli from South African women. BMC Infect. Dis. 2013; 13: 43.
13. Freitas A.C., Chaban B., Bocking A., et al. The vaginal microbiome of pregnant women is less rich and diverse, with lower prevalence of Mollicutes, compared to non-pregnant women. Sci. Rep. 2017; 7 (1): 9212.
14. Ворошилина Е.С., Тумбинская Л.В., Донников А.Е. и др. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной ПЦР: что есть норма? Акушерство и гинекология. 2011; 1: 66–70.
15. Дикке Г.Б. Бактериальный вагиноз: новые аспекты этиопатогенеза и выбора терапевтических стратегий. РМЖ. Мать и дитя. 2019; 2 (4): 307–313.
16. Bautista C.T., Wurapa E., Sateren W.B. Bacterial vaginosis: a synthesis of the literature on etiology, prevalence, risk factors, and relationship with chlamydia and gonorrhea infections. Mil. Med. Res. 2016; 3: 4.
17. Bitew A., Abebaw Y., Bekele D., Mihret A. Prevalence of bacterial vaginosis and associated risk factors among women complaining of genital tract infection. Int. J. Microbiol. 2017; 4919404.
18. Крысанова А.А. Gardnerella vaginalis: генотипическое и фенотипическое разнообразие, факторы вирулентности и роль в патогенезе бактериального вагиноз. Журнал акушерства и женских болезней. 2019; 68 (1): 59–68.
19. Haggerty C.L., Totten P.A., Tang G., et al. Identification of novel microbes associated with pelvic inflammatory disease and infertility. Sex. Transm. Infect. 2016; 92 (6): 441–446.
20. Valenti P., Rosa L., Capobianco D., et al. Role of Lactobacilli and lactoferrin in the mucosal cervicovaginal defense. Front. Immunol. 2018; 9: 376.
21. Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз. Новая парадигма. Акушерство и гинекология. 2016; 4: 133–139.
22. Mendling W., Palmeira-de-Oliveira A., Biber S., Prasauskas V. An update on the role of Atopobium vaginae in bacterial vaginosis: what to consider when choosing a treatment? Arch. Gynecol. Obstet. 2019; 300 (1): 1–6.
23. Зильберберг Н.В., Грекова Ю.Н., Левчик Н.К. и др. Принципы терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, у женщин репродуктивного возраста. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018; 17 (6): 19–25.
24. Манухин И.Б., Балан В.Е., Доброхотова Ю.Э. и др. Новые возможности терапии бактериального вагиноза: опыт одновременного применения антибиотика и пробиотика. Акушерство и гинекология. 2020; 6: 105–114.
25. Ahmed A., Earl J., Retchless A., et al. Comparative genomic analyses of 17 clinical isolates of Gardnerella vaginalis provide evidence of multiple genetically isolated clades consistent with subspeciation into genovars. J. Bacteriol. 2012; 194 (15): 3922–3937.
26. Kacerovsky M., Vrbacky F., Kutova R., et al. Cervical microbiota in women with preterm prelabor rupture of membranes. PLoS One. 2015; 10 (5): e0126884.
27. Xiao B., Wu C., Song W. Association analysis on recurrence of bacterial vaginosis revealed microbes and clinical variables important for treatment outcome. Front. Cell Infect. Microbiol. 2019; 9: 189.
28. Нормальная беременность. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. М., 2020.
29. Bhakta V., Aslam S., Aljaghwani A. Bacterial vaginosis in pregnancy: prevalence and outcomes in a tertiary care hospital. Afr. J. Reprod. Health. 2021; 25 (1): 49–55.
30. Бурменская О.В., Байрамова Г.Р., Непша О.С. и др. Видовой состав лактобактерий при неспецифических вагинитах и бактериальном вагинозе и его влияние на локальный иммунитет. Акушерство и гинекология. 2014; 1: 41–45.
31. Радзинский В.Е., Аганезова Н.В., Артымук Н.В. и др. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0. М.: StatusPraesens, 2020.
32. Кузьмин В.Н., Мурриева Г.А. Роль неспецифических урогенитальных инфекций в патогенезе самопроизвольных преждевременных родов. Лечащий врач. 2013; 6: 60.
33. Liu L., Oza S., Hogan D., et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet. 2016; 388 (10063): 3027–3035.
34. Bagnall P., Rizzolo D. Bacterial vaginosis: a practical review. JAAPA. 2017; 30 (12): 15–21.
35. Майсурадзе Л.В., Магаева Ф.Ю., Алборов Д.К. Влияние бактериального вагиноза на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Кубанский научный медицинский вестник. 2014; 6: 58–62.
36. Hoffman M.K., Bellad M.B., Charantimath U.S., et al. A comparison of colorimetric assessment of vaginal pH with nugent score for the detection of bacterial vaginosis. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2017; 1040984.
37. Redelinghuys M.J., Geldenhuys J., Jung H., Kock M.M. Bacterial vaginosis: current diagnostic avenues and future opportunities. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2020; 10: 354.
38. Чилова Р.А., Проклова Г.Ф., Гончаренко Н.В. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения бактериального вагиноза. РМЖ. Мать и дитя. 2020; 3 (1): 39–43.
Vaginal Microecosystem in Pregnant Women with Bacterial Vaginosis 

I.R. Abgaryan, Z.Kh. Uzdenova, PhD, Prof., A.V. Zanilova, PhD, D.A. Kazaryan

Kabardino-Balkar State University named after H.M. Berbekov  

Contact person: Diana A. Kazaryan, kazarin-diana@yandex.ru 
 
Microflora is an integral component of the human body, expressed by its ecological system and plays an important role in maintaining colonization resistance, which primarily performs a protective function. The problem of violations of the biocenosis of the vagina during pregnancy is relevant in obstetric practice, since changes in the vaginal microflora lead to a complicated course of pregnancy, childbirth and the postpartum period, as well as the development of infectious and inflammatory processes in the mother and fetus.