Современные методы консервативного лечения больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Хронический тонзиллит является распространенным заболеванием среди всех групп населения, особенно среди детей и лиц молодого возраста [6]. При длительном течении данного заболевания происходят нарушения иммунного статуса, что ведет к обострениям этого заболевания и способствует переходу процесса в более тяжелую форму, а также коррелирует с более выраженными изменениями иммунного статуса [1].
Многие авторы считают, что хронический тонзиллит является клиническим признаком вторичного иммунодефицитного состояния организма, при котором возникают иммунопатологические реакции и происходит угнетение ряда факторов неспецифической резистентности и иммунитета. Это в конечном итоге приводит к разобщению в деятельности местных и системных защитных сил организма, не способных справиться с патологическим очагом в миндалинах и к развитию метатонзиллярных осложнений [9]. При консервативном лечении больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом традиционные методы лечения часто дают кратковременный клинический эффект. По нашему мнению, это связано с тем, что они не предусматривают коррекции нарушений иммунной системы. Успехи в лечении больных с хроническим тонзиллитом в значительной мере связаны с комбинацией различных методов воздействия на небные миндалины и на состояния иммунореактивности организма, а также с внедрением в клиническую практику новых методов лечения [8, 5].
В настоящее время получил распространение метод лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием физического воздействия на миндалины с помощью низкочастотного ультразвука. Для этого используется аппарат «Тонзиллор». Этот аппарат позволяет санировать миндалины путем отсасывания патологического содержимого из лакун с одновременным их промыванием антисептическим раствором и воздействием низкочастотного ультразвука. Однако, положительный эффект от данного лечения оказывается кратковременным.
Полученные данные об участии небных миндалин в иммуногенезе определили формирование новых подходов к лечению больных с хроническим тонзиллитом. Обнаружение при хроническом тонзиллите вторичной иммунологической недостаточности предопределило новое направление в лечение этих больных, способствующее восстановлению иммунной функции небных миндалин [10, 4]. У части больных с хроническим тонзиллитом недостаточная эффективность терапии может быть обусловлена потерей миндалинами репаративных способностей, с одной стороны, и наличием вторичного иммунодефецита, с другой [1]. В этой связи представляется актуальным применение в комплексном лечении хронического тонзиллита препаратов с выраженным иммуномодулирующим эффектом. Имеющиеся в настоящее время различные средства для коррекции иммунитета – препараты микробного ряда, тимомиметики обладают рядом недостатков: они угнетают кроветворение, противопоказаны при тяжелых заболеваниях почек [3].
В комплексном консервативном лечении мы использовали иммуномодулирующий препарат Полиоксидоний®. Он обладает иммуномодулирующим, детоксикационным действием и повышает иммунную резистентность организма [7].
Иммуномодулирующее действие препарата определяется его влиянием на макрофагальное звено иммунитета и на усиление антителообразования. Полиоксидоний® активирует миграцию макрофагов, повышает их переваривующую способность в отношении патогенных микроорганизмов [2]. Кроме того, данный препарат ведет к увеличению эффективности кооперативного взаимодействия лимфоцитов в реакциях антителообразования, а также позволяет предотвратить срыв противоинфекционного иммунитета в случае истощения резервных возможностей макрофагального звена при длительно текущем инфекционном процессе, который лежит в основе хронического тонзиллита. Также Полиоксидоний® обладает высокими адсорбционными возможностями, проявляющимися в выраженной детоксикационной способности.
Материалы и методы
Нами проведено обследование и лечение 35 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.
Декомпенсация хронического тонзиллита характеризовалась рецидивами ангин, подчелюстным лимфаденитом или синдромом тонзиллогенной интоксикации (периодический субфебрилитет, боль в суставах и в сердце непосредственно после обострения хронического тонзиллита, а в межангинный период – слабость, адинамия).
Во время осмотра ЛОР-органов обращали внимание на степень выраженности воспалительного процесса, размер небных миндалин и их консистенцию, наличие в лакунах патологического секрета или казеозных масс. Пальпаторно определяли регионарные лимфатические узлы (их величину, спаянность с окружающими тканями, болезненность при пальпации).
Больные были разделены на две группы:
- 1-я группа контрольная (n=15) – больные с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым проводили консервативное лечение с помощью аппарата «Тонзиллор». Производили отсасывание содержимого из лакун небных миндалин с одновременным промыванием их антисептическим раствором фурацилина и воздействием низкочастотного ультразвука. Терапия включала 10 сеансов, лечение проводилось каждый день.
- 2-я группа основная (n=20) – больные с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым проводили комплексное лечение ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор» и иммуномодулирующим препаратом Полиоксидоний®, который применялся внутримышечно в дозировке 6 мг по схеме: в 1-, 4-, 7-, 10-, 13-й дни введения. При данной схеме лечения курсовая доза составила 30 мг.
Всем больным проводили клинические, иммунологические исследования до начала лечения и через 1 мес после окончания лечения. Наблюдение за больными осуществлялось в течение года.
Для оценки результатов консервативного лечения больных мы использовали шкалу критериев эффективности лечения, разработанную В.А. Попой в 1987 г. и дополненную нами:
- ухудшение состояния, под которым понималось ухудшение течения хронического тонзиллита после лечения;
- без эффекта – больные, у которых не произошло изменений в клинических проявлениях после лечения, в период наблюдения и фарингоскопическая картина осталась без изменений;
- результат – незначительное улучшение, после проведенного лечения уменьшилась частота и выраженность явлений декомпенсации хронического тонзиллита;
- хороший результат – больные, у которых исчезли явления тонзиллогенной интоксикации, не было рецидивов заболевания, а местные признаки хронического тонзиллита стали менее выражены;
- отличный результат – длительная ремиссия, отсутствие как признаков декомпенсации, так и местных симптомов хронического тонзиллита.
Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии со стандартными тестами, рекомендованными ВОЗ (1980, 1987) и проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека и эпидемиологии иммунодефицитов (1988).
Проводимое обследование включало определение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов, содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Оценивали: относительное (в %) и абсолютное (число клеток в 1 мкл) содержание Т-лимфоцитов (CD3+ клетки), их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов/индукторов (CD4+ клетки) и Т-цитотоксических/эффекторов (CD8+ Т-клетки) и их соотношение, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса (ИРИ = CD4+ / CD8+), а также относительное и абсолютное содержание естественных киллеров (CD16+). Функциональную активность клеточного звена иммунитета оценивали по количеству Т-лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности рецептор к интерлейкину-2 (ИЛ-2) (CD25+ клетки) и количеству антигенов HLA-DR (HLA-DR+ клетки).
Гуморальное звено иммунитета включало оценку относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов классов IgG, IgA, IgM в сыворотке крови с использованием моноспецифицеских сывороток методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini G., Carbonara A. (1965) .
Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) осуществляли по методике В.Н. Федосеевой (1993).
Оценку фагоцитоза осуществляли по абсолютному числу и фагоцитарной активности нейтрофилов крови. Фагоцитарную активность определяли по их поглотительной способности убитой взвеси St. aureus.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием метода вариационной статистики и метода попарных сравнений (разностный метод) с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (m), степени вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производилось с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (р<0,05). В таблице указаны средние арифметические значения соответствующего параметра и его средняя ошибка (М±m).
Обсуждение полученных результатов
Выявление частоты клинических признаков декомпенсации хронического тонзиллита через 1 мес после лечения только ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор», показало достаточно высокую его эффективность. Количество больных с тонзиллогенной интоксикацией через 1 мес после лечения снизилось в 3,3 раза (66,6±12,0% до лечения и 20±10,0% после) (р<0,01), с подчелюстным лимфаденитом в 2,9 раза (53,3±12,8% до лечения и 18,2±9,9% после) (р<0,05). Процент больных с местными признаками хронического тонзиллита, такими как болевые ощущения в глотке, уменьшился в 3 раза (60,0±12,6% до лечения и 20±10,3% после) (р<0,05), процент больных с казеозно-гнойным содержимым лакун небных миндалин – в 5,5 раз (73,3±11,3% до лечения и 13,3±8,7 после) (р<0,01).
Эффективность лечения только ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор» у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом представлена на рис. 1.
Положительный клинический эффект через 1 мес после проведенного лечения только ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор» (куда отнесли «отличные» и «хорошие» результаты лечения) мы наблюдали у 66,7% больных этой подгруппы. Через 1 год после проведенного лечения только ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор», у значительной части больных возобновились проявления хронического тонзиллита, положительный эффект наблюдался только у 26,6% больных, причем отличного результата не было отмечено ни у одного больного.
Процент больных с тонзиллогенной интоксикацией увеличился через 1 год в 2,3 раза: с 20±10,3 до 46,6±12,8% (р>0,05). Процент больных, у которых в отдаленном периоде диагностировали обострения хронического тонзиллита в виде ангины, уменьшился в 1,3 раза: с 80,0±10,6 до 60,2±12,0% через 1 год (р>0,05). Процент больных, у которых в отдаленном периоде выявляли симптомокомплекс «рецидивы ангин + тонзиллогенная интоксикация», уменьшился всего в 1,2 раза с 66,6±12,0 до 20±10,3% через 1 год после лечения (р>0,05), а количество больных с наличием подчелюстного лимфаденита – в 1,2 раза с 53,3±12,8% до лечения и 43,8±12,8% в отдаленном периоде (р>0,05).
До начала лечения при исследовании иммунного статуса у больных 1-й группы был выявлен дисбаланс иммунорегуляторных клеток за счет снижения относительного количества CD4+ клеток, иммунорегуляторного индекса (ИРИ), относительного содержания В-лимфоцитов, а также выявлено снижение всех классов иммуноглобулинов, ФИ, ФЧ и абсолютного фагоцитарного показателя. В то же время у них были повышены абсолютный показатель CD8+ клеток, количество палочкоядерных нейтрофилов, показатель ЦИК.
Через 1 мес после проведенного лечения у больных группы сравнения мы не обнаружили статистически значимого иммуномодулирующего эффекта, а через 1 год было отмечено снижение показателей относительного содержания CD4+ клеток до 36,9±1,6% (N=39–50%) (р>0,05), CD3+ клеток до 57,9±1,6% (N=60–75%) и снижение содержания IgG до 10,9±0,6 (N=12–14) (р>0,05). Иммунологические показатели фагоцитарного звена иммунного статуса или не изменились, или незначительно снизились по сравнению с исходно сниженными значениями.
Таким образом, клинический эффект от лечения только ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор» носил временный, нестойкий характер. В отдаленном периоде (через 1 год) эффективность его снизилась. Через 1 мес после лечения только ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор» при описанной выше клинической эффективности мы не выявили достоверной нормализации большинства показателей иммунологического статуса. Это может служить критерием в прогнозировании стойкости клинического эффекта.
Эффективность комплексной терапии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом представлена на рис. 2.
Применение препарата Полиоксидоний® в основной группе больных в сочетании с ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор» способствовало увеличению сроков ремиссии у этих больных в течение года и в дальнейшем сокращению курсов лечения и уменьшению сеансов терапии в течение одного курса. Также у этих пациентов уменьшилось количество обострений хронического тонзиллита в виде ангин, причем у большинства пациентов в течение 1 года мы не наблюдали обострений данного заболевания.
Так, если у пациентов контрольной группы курсы консервативной терапии нужно было проводить 3-4 раза в год, то в основной группе выраженный эффект достигался уже после первого курса лечения, что способствовало увеличению периода между повторными курсами терапии. В дальнейшем у больных основной группы мы ограничились 1-2 курсами в год.
Это способствовало уменьшению затрат и времени на лечение у пациентов, что значительно повысило не только качество их жизни, но и желание проводить лечение.
В основной группе через 1 мес после проведенной комплексной терапии положительный эффект мы наблюдали у 75% больных.
В отдаленном периоде положительный клинический эффект сохранился у 68,8% больных, что в 2,5 раза больше, чем при лечении больных только ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор».
При обострении хронического тонзиллита, которое проявлялось в виде ангин, применение препарата Полиоксидоний® способствовало более легкому течению заболевания. Так, по нашим наблюдениям, в течение года у 7 больных контрольной группы наблюдалось средне-тяжелое течение ангины, у одного легкое течение, а у одного тяжелое. Острый период с фебрильной лихорадкой и выраженным болевым симптомом в горле у них наблюдался 5,7±1,6 дней. Таким больным проводилась антибактериальная терапия не менее 10 дней. У большинства больных в постангинном периоде наблюдались явления тонзиллогенной интоксикации не менее двух недель.
У пациентов основной группы рецидивы ангин наблюдались в более легкой форме, с субфебрильной температурой и менее выраженным болевым симптомом в горле, причем данная симптоматика была у них 2,8±1,3 дня.
Применение препарата Полиоксидоний® не исключало антибактериальную терапию, но это позволяло ограничить применение антибиотиков до 5–7 дней. Явления тонзиллогенной интоксикации в постангинном периоде мы наблюдали только у 2 больных этой группы. Впоследствии этим больным была выполнена двусторонняя тонзилэктомия.
У пациентов основной группы было меньше дней нетрудоспособности (8,7±1,8 дней) по сравнению с пациентами контрольной группы (12±4,4 дня). Таким образом, применение данного препарата оказывает не только выраженный клинический эффект, но и предпочтителен с экономической точки зрения.
При применении препарата Полиоксидоний® в комплексной консервативной терапии больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом мы наблюдали выраженный иммуномодулирующий эффект. Происходило повышение исходно сниженных показателей и нормализация исходно повышенных показателей различных звеньев иммунологического статуса. Показатель относительного содержания СD4+ клеток через 1 мес после комплексной терапии нормализовался – 43,2±2,1 (N=39–50) (р<0,05). Произошла нормализация исходно сниженных: относительного и абсолютного показателя В-лимфоцитов – 8,3±0,6% и 202±16, (N=8–12% и N=150–300 соответственно) (р<0,05), нормализация всех классов иммуноглобулинов (р<0,05), ФЧ – 4,8±0,2 (N=4–7) (р<0,01) и повышение показателя ФИ до 66,1±1,4% (N=70–80) (р<0,05). Повышенное до лечения количество палочкоядерных нейтрофилов и ЦИК нормализовалось – 5,4±1,0 (р<0,01) и 335±32 (р<0,01) соответственно. По отношению к исходно нормальным показателям иммунного статуса через 1 мес после лечения эффект был различным. Так, не было обнаружено динамики показателей лейкоцитов, абсолютного содержания лимфоцитов, абсолютного и относительного содержания CD3+ клеток и количества клеток, экспрессирующих на своей поверхности рецепторы к HLA-DR АГ. Однако, произошло увеличение относительного содержания лимфоцитов до 40,3±2,4% (N=25–40%) (р>0,05 ).
В отдаленном периоде (через 1 год) было отмечено, что иммуномодулирующий эффект, достигнутый при использовании препарата Полиоксидоний® в комплексном лечении больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, в отношении большинства показателей сохранился, а увеличенные показатели относительного содержания лимфоцитов, относительного и абсолютного содержания CD16+ клеток, а также CD25+ клеток, несущих на своей поверхности рецепторы к IL-2, нормализовались.
В то же время мы отметили увеличение количества ЦИК и фагоцитарного числа и снижение относительного содержания В-лимфоцитов, IgA и IgG (см. таблицу).
Следует отметить, что нормализация подавляющего большинства иммунологических показателей коррелировала со стойким улучшением состояния больных и выраженным положительным клиническим эффектом от данного комплексного консервативного лечения.
Таким образом, при лечении больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом ультразвуковым аппаратом «Тонзиллор», через 1 мес после лечения отмечается выраженный клинический эффект только у 66,7% больных, при этом достигнутый результат имеет временный и нестойкий характер (через 1 год результат сохраняется только у 26,6% больных). После проведенного лечения не происходит нормализации большинства показателей иммунного статуса.
При комплексном консервативном лечении больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом препаратом Полиоксидоний® и ультразвуковым облучением небных миндалин аппаратом «Тонзиллор» определяется стойкий выраженный клинический и иммунологический эффект: через 1 мес после лечения он наблюдается у 75,0% больных и через 1 год сохраняется у 68,7% больных. При этом включение в схему терапии препарата Полиоксидоний® позволяет сократить период нетрудоспособности с 12,0±4,4 до 8,7±1,8 дней, снизить длительность курса антибиотиковой терапии с 10 до 5–7 дней, что несомненно выгодно с экономической точки зрения.