Влияние тонзиллэктомии на качество жизни пациентов в отдаленном периоде

Таблица 1. Оценка качества жизни с помощью опросника Tonsillectomy Outcome Inventory-14 (TOI-14) [14, 15]

Таблица 2. Сравнение клинических исходов в группах хирургического и консервативного лечения

Анализ динамики суммарного балла TOI-14 у пациентов с хроническим тонзиллитом в зависимости от лечения

Введение

Хронический тонзиллит (ХТ) остается одной из наиболее распространенных причин обращения к оториноларингологу. Это инфекционно-аллергическое заболевание с рецидивирующим течением, при котором очаг инфекции локализуется в небных миндалинах и возникает под влиянием нарушения звеньев гуморального и клеточного иммунитета [1]. Частые обострения ХТ у взрослых приводят к снижению физической активности, ограничению социальных контактов, то есть существенно влияют на качество жизни (КЖ), и ведут к экономическим потерям [2].

На сегодняшний день существуют две основные стратегии ведения пациентов с ХТ: консервативная терапия и хирургическое лечение – тонзиллэктомия (ТЭ) [3]. Выбор метода лечения главным образом основывается на наличии абсолютных или относительных показаний, клиническом опыте врача и частоте обострений ХТ. Известно, что ТЭ является одной из наиболее частых операций, выполняемых оториноларингологами [4]. Согласно работе А.И. Крюкова и соавт., в период с 2002 по 2017 г. доля ТЭ, выполненных по поводу ХТ, составила 7,7% от общего объема оперативных вмешательств в оториноларингологических стационарах Москвы. Начиная с 2008 г. наблюдалась устойчивая тенденция к росту количества плановых ТЭ [5].

В ряде исследований было продемонстрировано, что проведение ТЭ ассоциировано с улучшением КЖ, снижением использования лекарственных средств, меньшим количеством пропусков работы и меньшим числом визитов к врачу [6–11]. Поскольку традиционно используемые клинические показатели (частота болей в горле или эпизодов обострений ХТ, размер миндалин) не всегда коррелируют с субъективным ощущением благополучия пациента, перспективным направлением является внедрение валидированных опросников, позволяющих количественно оценить влияние заболевания на КЖ. При этом результаты опросника могут помочь как в определении потребности в ТЭ, так и в оценке результатов хирургического вмешательства. Ранее главным образом применялись анкеты оценки КЖ после оториноларингологических вмешательств – Glasgow Benefit Inventory (GBI) [12], и краткий опросник оценки КЖ, связанного со здоровьем – 12-Item Short Form Survey (SF 12) [13]. В 2012 г. Т. Skevas и соавт. предложили использовать Tonsillectomy Outcome Inventory 14 (TOI-14), который стал первым в мире опросником для оценки КЖ, связанного с заболеванием, у взрослых с ХТ [14]. В 2024 г. А.С. Товмасян и соавт. адаптировали и валидировали русскоязычную версию опросника TOI-14, подтвердив его высокую надежность [15].

Таким образом, наличие специфичного для ХТ опросника TOI-14 создает предпосылки для объективной оценки эффективности различных подходов к лечению данного заболевания, при этом особый интерес представляет сравнительный анализ изменений КЖ у взрослых пациентов после консервативной терапии и после ТЭ. Полученные данные позволят уточнить роль хирургического вмешательства в улучшении пациент-ориентированных исходов и станут дополнительным аргументом при выборе лечебной тактики в клинической практике.

Целью настоящего исследования было сравнение динамики качества жизни на основании опросника TOI-14, клинических показателей и медицинской активности у пациентов с ХТ после ТЭ и на фоне консервативной терапии.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование. Набор пациентов осуществлялся в период с 2018 по 2025 г. на базах Московского многопрофильного научно-клинического центра им. С.П. Боткина, клинического медицинского центра Российского университета медицины и клиники «Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Критерии включения: возраст старше 18 лет, наличие подтвержденного диагноза ХТ (токсико-аллергическая форма I и II степени, частота обострений не менее двух раз в год), подписание информированного согласия. Критерии невключения: наличие онкологических заболеваний в анамнезе или на момент обследования, невозможность соблюдения протокола исследования (включая отказ от выполнения необходимых диагностических процедур и визитов), отказ от участия в исследовании. Критерии исключения: отзыв информированного согласия, нарушение протокола исследования (несоблюдение сроков визитов, отказ от предусмотренных диагностических вмешательств без возможности их замены), развитие тяжелых интеркуррентных заболеваний, препятствующих продолжению участия.

В исследование были включены 275 пациентов, соответствовавших вышеуказанным критериям. В зависимости от выбранного метода лечения пациенты были распределены на две группы: основную (n = 200) составили лица, подвергшиеся хирургическому лечению (ТЭ), группу сравнения (n = 75) – пациенты, получавшие консервативную терапию (промывание лакун миндалин, физиолечение, нестероидные противовоспалительные средства при боли в горле, системная антибиотикотерапия по показаниям). Решение о методе лечения принималось совместно врачом и пациентом. В группу консервативной терапии вошли пациенты, не имевшие абсолютных показаний к ТЭ.

Оценка КЖ проводилась с помощью специфического опросника TOI-14, являющегося балльной шкалой, где более высокий балл соответствует худшему КЖ, при этом на раннем этапе исследования пользовались самостоятельно переведенной с английского языка версией опросника, а с 2024 г. использовали русскоязычную версию (табл. 1) [14, 15]. Под высоким баллом TOI-14 понимали суммарный балл 15 и более. Опрос проводился трехкратно: до начала лечения, через 6 и 12 месяцев. Кроме того, оценивали число эпизодов болей в горле, количество курсов антибиотиков, частоту эпизодов острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), число обращений к оториноларингологу за 12 месяцев до инициации консервативной терапии или ТЭ и за 12 месяцев после них. Дополнительно фиксировалась субъективная удовлетворенность пациентов лечением.

Статистическая обработка выполнена с использованием программы StatTech v. 4.12.4 (ООО «Статтех», Россия). Количественные признаки описывались с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q₁–Q₃) в связи с распределением, отличным от нормального (критерий Шапиро – Уилка). Категориальные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Сравнение двух независимых групп по количественным показателям выполнялось с помощью U-критерия Манна – Уитни или критерия Бруннера – Мюнцеля (при неравенстве дисперсий). Сравнение категориальных данных проведено с помощью критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера. Для анализа динамики количественных показателей в двух связанных выборках (до и после лечения) применялся критерий Уилкоксона. Для анализа трех и более зависимых совокупностей использован критерий Фридмана с попарными сравнениями с помощью критерия Коновера – Имана с поправкой Холма. Изменения бинарных категориальных признаков в связанных группах анализировались с помощью теста Макнемара. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Клинико-лабораторная характеристика групп

Средний возраст участников составил 31,0 (26,0 – 37,5) года, преобладали лица женского пола (61,1%). Группы хирургического и консервативного лечения были сопоставимы по основным демографическим (возраст (р = 0,569) и пол (р = 0,086)) и исходным клиническим показателям, за исключением большей частоты паратонзиллярных абсцессов в анамнезе у оперированных пациентов (p < 0,001). Также, согласно данным анамнеза, до начала лечения пациенты в основной и контрольной группах были сопоставимы по частоте болей в горле (p = 0,463), частоте обращений к оториноларингологу (p = 0,725) и частоте возникновения временной нетрудоспособности (p = 0,205) в течение 12 месяцев до старта терапии. Исключение составила частота ОРВИ: среди оперированных пациентов преобладали лица с более высокой частотой инфекционных эпизодов (24,0% имели 6–10 ОРВИ в год против 1,3% в группе консервативной терапии, p < 0,001). Все пациенты в обеих группах получали как минимум один курс антибактериальной терапии в течение 12 месяцев до включения в исследование, число курсов антибиотикотерапии в двух группах статистически значимо не различалось (p = 0,515).

Динамика качества жизни по опроснику TOI-14

Исходно суммарный балл TOI-14 не различался между группами (основная группа – 44 (42 – 53), группа сравнения – 46 (43 – 54), p = 0,459. Через 6 месяцев наблюдения отмечено статистически значимое улучшение КЖ в обеих группах, однако в группе хирургического лечения снижение балла TOI-14 было более выраженным: медиана составила 14 (12 – 22) против 19 (14 – 22) в группе консервативной терапии (p = 0,001), высокий балл TOI-14 регистрировался у 42% пациентов после ТЭ и у 72% пациентов из группы консервативной терапии (p < 0,001). Через 12 месяцев преимущество хирургического вмешательства сохранялось: медиана TOI-14 составила 3,0 (2,0 – 4,0) против 10,0 (8,0 – 14,5) в группе консервативного лечения (p < 0,001), высокий балл TOI-14 сохранялся у 11,5% пациентов группы хирургического лечения и у 25,3% больных группы контроля (p = 0,005). Медиана разницы между баллом TOI-14 исходно и через 12 месяцев в основной группе составила 41,5 (38,0 – 48,0), в группе контроля – 35,0 (33,0 – 38,0), p < 0,001. Таким образом, у пациентов исследования наблюдалось последовательное и выраженное улучшение КЖ, связанного с ХТ, на протяжении всего периода наблюдения, однако ТЭ ассоциировалась с более быстрым и выраженным улучшением КЖ по сравнению с консервативной терапией (рисунок).

Сравнительная оценка клинических исходов

В группе хирургического лечения отмечено значимое снижение частоты болей в горле: доля пациентов, не отмечавших эпизодов боли в течение года, увеличилась с 0 до 85,0% (p < 0,001). В группе консервативной терапии также наблюдалась положительная динамика, доля пациентов без болей достигла 64,0% (p < 0,001). Частота ОРВИ статистически значимо снизилась в обеих группах: среди оперированных пациентов доля лиц, не болевших ОРВИ, составила 71,0% (p < 0,001), в группе консервативного лечения – 54,7% (p < 0,001). Число курсов антибиотиков за 12 месяцев уменьшилось в основной группе с 5,0 (4,0 – 5,0) до 1,0 (1,0 – 1,0), p < 0,001, в группе сравнения – с 5,0 (3,5 – 5,0) до 2,0 (1,0 – 2,0), p < 0,001. Доля пациентов, не обращавшихся к оториноларингологу, увеличилась в группе хирургического лечения с 0 до 80,5% (p < 0,001), в группе консервативной терапии – с 0 до 68,0% (p < 0,001). Эпизоды временной нетрудоспособности в группе оперированных встречались реже: доля лиц, не имевших листков нетрудоспособности, возросла с 74,0 до 95,5% (p < 0,001). В группе консервативной терапии значимой динамики этого показателя не выявлено (81,3% против 84,0%, p = 0,317).

По окончании наблюдения все изученные показатели статистически значимо различались в пользу хирургического подхода (табл. 2). Доля пациентов без болей в горле составила 85,0% среди перенесших ТЭ против 64,0% в группе консервативной терапии (p < 0,001). Отсутствие ОРВИ зафиксировано у 71,0% оперированных и у 54,7% пациентов контрольной группы (p < 0,001). Медиана числа курсов антибиотиков в основной группе была ниже (1,0 (1,0 – 1,0), чем в контрольной (2,0 (1,0 – 2,0), p < 0,001.  Доля лиц, не обращавшихся к оториноларингологу, оказалась выше среди пациентов после ТЭ (80,5% против 68,0%, p < 0,001). Листки нетрудоспособности отсутствовали у 95,5% оперированных и у 84,0% пациентов, получавших консервативное лечение (p = 0,004).

Через 6 месяцев после начала терапии доля полностью удовлетворенных лечением пациентов в группе ТЭ составила 89,0%, в группе контроля – 46,7% (p < 0,001), остальные пациенты оценили удовлетворенность лечением как частичную. Через 12 месяцев полная удовлетворенность в основной группе повысилась до 92,5%, в группе контроля – до 68,0% (p < 0,001).

Обсуждение

В соответствии с классификацией Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна (1978) показаниями к ТЭ являются: ХТ токсико-аллергической формы II, а также неэффективность повторных (2–3 раза в год) курсов консервативной терапии у больных с простой формой и токсико-аллергической формой I [1]. Возможными показаниями для ТЭ также служат: обструктивное апноэ сна при гипертрофии миндалин, подозрение на злокачественное новообразование (особенно при одностороннем увеличении миндалины или метастазах с неизвестным первичным очагом), рецидивирующий паратонзиллярный абсцесс [16–19]. Однако в зарубежных рекомендациях более часто встречаются показания к ТЭ на основании числа эпизодов обострений ХТ, например, семи и более задокументированных адекватно пролеченных эпизодов в предшествующий год, пяти и более эпизодов в каждый год из двух предшествующих лет или трех и более в течение трех лет подряд [20, 21]. Важно отметить, что при таком подходе остается неясным, каким образом наиболее точно подсчитать указанные эпизоды, как отличить, был ли эпизод обострением ХТ или острым фарингитом. Следовательно, показания к хирургическому вмешательству основываются на ненадежных критериях, кроме того, не всегда оправданно ждать определенного числа обострений, если КЖ пациента уже значительно страдает. Возможно, помощь в принятии решения о проведении ТЭ может оказать оценка КЖ пациента согласно опроснику TOI-14.

В настоящее время для TOI-14 не установлены строгие референсные значения. В нескольких работах оценивалось КЖ, согласно TOI-14, в здоровой популяции, и было продемонстрировано, что средние значения КЖ у лиц без тонзиллярной патологии варьируют от 5,0 до 11,8 [22–24]. В проспективном финском исследовании A. Laajala и соавт. (2020) было показано, что при оценке КЖ по TOI-14 в здоровой популяции в большинстве случаев суммарный балл был ниже 15. В группе пациентов с рецидивирующим тонзиллитом при сопоставлении баллов по TOI-14 с клинической оценкой состояния пациентов установлено, что суммарный балл около 20 соответствовал легким симптомам, около 30 – умеренным симптомам, а 40 и выше – выраженным симптомам [24]. Применив критерии данного исследования к нашим пациентам, установлено, что до операции у 87,6% пациентов балл TOI-14 был более 40, что может рассматриваться как показание для необходимости проведения ТЭ.

При анализе работ, посвященных оценке TOI-14, прослеживается устойчивая закономерность: после хирургического лечения показатели TOI-14 приближаются к уровню здоровых лиц. В работе A. Laajala и соавт. (2020) средний балл TOI-14 у пациентов до операции составлял 33,0, а через 6 месяцев после ТЭ снизился до 7,1 (p < 0,001), что практически соответствовало значениям в контрольной группе [24]. Аналогичные результаты получили датские исследователи H.I. Houborg и T.I. Klug (2023): через 6 месяцев после ТЭ средний балл TOI-14 у пациентов с ХТ уменьшился с 21,7 до 4,7 в сравнении с 8,9 у здоровых лиц (p = 0,050) [23]. Единственным исключением является работа M. Plath и соавт. (2021), в которой не было зарегистрировано статистически значимого снижения TOI-14 после ТЭ: средний балл до операции составлял 52,3, через 6 месяцев – 53,0, через 12 месяцев – 52,5, оставаясь значительно выше, чем в здоровой когорте (11,8). Авторы объясняют свои результаты большим отсевом пациентов (снижение числа участников со 108 до 42 человек через 12 месяцев) и возможным систематическим смещением, а также предполагают, что у части пациентов сохраняется психологическое и социально-экономическое неблагополучие, не связанное напрямую с рецидивами тонзиллита [22].

В крупнейшем на сегодняшний день рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) NATTINA (2023) зафиксировано значительное улучшение КЖ по TOI-14 в группе ТЭ по сравнению с группой консервативной терапии: через 12 месяцев средний балл составил 4,3 против 21,7 в группе контроля, через 24 месяца – 4,7 против 15,4 (p < 0,001). Авторы подчеркнули, что улучшение наступало раньше и было более выраженным при хирургическом вмешательстве [25]. Таким образом, результаты проведенного нами исследования согласуются с мировыми данными и подтверждают гипотезу о том, что ТЭ обеспечивает более значительное и устойчивое улучшение КЖ у пациентов с ХТ по сравнению с консервативной терапией.

Кроме того, в нашей работе было продемонстрировано, что ТЭ является эффективным методом лечения, снижающим количество эпизодов боли в горле и потребление медицинских услуг (необходимость в антибактериальной терапии, обращения к оториноларингологу, частота временной нетрудоспособности), то есть ТЭ может быть экономически эффективной. В нескольких исследованиях также сообщалось о коротком сроке окупаемости (2,3 – 2,7 года) стоимости ТЭ по сравнению с экономическим бременем визитов к врачу, приема антибиотиков и невыходов на работу [9, 11, 26]. У пациентов, перенесших оперативное вмешательство, отмечено меньшее число дней временной нетрудоспособности, ассоциированных с болью в горле. Так, в ретроспективном когортном исследовании S. Tzelnick с соавт. (2020) среди 3701 пациента, перенесших ТЭ по поводу рецидивирующего тонзиллита, при анализе данных за три года до и после операции отмечалось снижение общего числа эпизодов тонзиллита, среднего числа курсов антибиотиков на одного пациента, числа эпизодов инфекций верхних дыхательных путей, а также числа госпитализаций в оториноларингологическое отделение и средней продолжительности госпитализаций [11]. В РКИ J.A. Wilson и соавт. (2023) при оценке прямых (стоимость операции) и косвенных затрат (потеря рабочего времени, расходы на лекарства) ТЭ характеризовалась более низким экономическим бременем при более высокой клинической эффективности в сравнении с длительной консервативной терапией. Кроме того, пациенты, перенесшие ТЭ, были единодушны в том, что полностью удовлетворены результатами, несмотря на сложный восстановительный период и осложнения у части пациентов [25]. Наши данные согласуются с результатами данного РКИ, поскольку, несмотря на то что ТЭ не полностью предотвращала боль в горле, большинство пациентов выражали удовлетворенность ее результатами.

К основным ограничениям данного исследования можно отнести нерандомизированный дизайн, что могло повлиять на распределение пациентов по группам, однако при стартовом анализе группы были сопоставимы по основным требуемым характеристикам. Другим ограничением является относительно короткий срок наблюдения (12 месяцев). Проведение дальнейших работ с более длительным мониторингом (2–5 лет) позволит уточнить, сохраняется ли преимущество хирургического лечения над консервативной терапией в отношении КЖ и клинических исходов.

Заключение

Использование TOI-14 позволяет не только объективизировать показания к ТЭ, но и оценить эффективность вмешательства, с точки зрения пациента. Установлено, что ТЭ у пациентов с ХТ приводит к быстрому и выраженному улучшению КЖ согласно опроснику TOI-14. Помимо этого, хирургическое лечение эффективнее консервативной терапии в отношении снижения частоты болей в горле, уменьшения потребности в антибиотиках и обращаемости за медицинской помощью. С учетом этих преимуществ ТЭ может быть экономически эффективным методом лечения ХТ благодаря сокращению прямых и косвенных расходов в отдаленном периоде. Полученные данные обосновывают более широкое применение хирургического метода лечения пациентов с ХТ, позволяющего значительно улучшить связанное с заболеванием КЖ.