Современные представления об этиологии и патогенезе хронического тонзиллита

Проблеме хронического тонзиллита (ХТ), ассоциированного не только с хроническим местным воспалением лимфоидной ткани небных миндалин, но и формированием за счет иммуноопосредованных механизмов коморбидной патологии органов и систем, уделяется большое внимание со стороны врачей разных специальностей. Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам лечения, профилактики и разработки новых схем диагностики ХТ, его распространенность в популяции в последние годы возросла [1, 2].

Формированию хронической воспалительной реакции лимфоидной ткани способствует ряд факторов. Считается, что развитие хронического воспаления обусловлено нарушением дренирования лакун небных миндалин (анатомо-топографические особенности строения) на фоне отклонений в системе иммунного гомеостаза. Как следствие – активация патогенной микрофлоры и нарушение сосудисто-тканевой проницаемости [3].

По мнению большинства авторов, ХТ связан с ауто­инфекцией [3]. Кроме того, некоторые данные подтверждают генетическую предрасположенность к развитию тонзиллярной патологии [4, 5]. Ведущая роль в этом процессе отводится микробным ассоциациям различных групп стрептококков (в частности, бета-гемолитическому стрептококку группы А), стафилококка, пневмококка, гемофильной палочки, а также вирусам – аденовирусу, вирусу Эпштейна – Барр (ВЭБ), цитомегаловирусу (ЦМВ), энтеровирусам, хламидиям, микоплазмам.

По данным М.В. Дроздовой, доминирующую роль в развитии хронического лимфопролиферативного синдрома у детей играют герпесвирусы, ВЭБ и ЦМВ, реже бета-гемолитический стрептококк группы А [6]. А.С. Кросницкая и соавт. считают, что ВЭБ-инфекция имеет существенное значение для нарушения местного иммунного ответа при хронизации тонзиллярной патологии [7].

Определенную роль играют экологические изменения, образ жизни населения в условиях урбанизации и научно-технических достижений. Применительно к патологии лор-органов значение имеют изменение пищевого поведения, распространение вредных привычек, малоподвижный образ жизни, усиление воздействия электромагнитных излучений, шума и вибрации, ухудшение качества воздуха, особенно в крупных городах. На формирование лор-патологии влияют резистентность микроорганизмов на фоне необоснованного применения антибактериальных препаратов [1].

В последние десятилетия пристальное внимание уделяется изучению состояния нормальной микро­флоры человека и ее изменениям под действием различных факторов. Так, в развитии ХТ особое место занимает дисбаланс микробиоты, что приводит к нарушению иммунобиологических процессов.

По данным В.В. Гофман и соавт., ХТ тесно связан с дисбиотическим состоянием слизистой оболочки небных миндалин – локальное проявление системного микроэкологического дисбаланса. Авторы признают необходимым купирование дисбиотического состояния всего организма. При сопоставлении показателей бактериологического и иммунологического статуса больных ХТ и хроническим риносинуситом отмечалась практически полная идентичность этих значений, что может свидетельствовать об общих механизмах развития патологического процесса в рамках единой структурированной системы MALT (mucosa-associated lymphoid tissue, мукозоассоци­ированная лимфоидная ткань) [1, 8]. Предложенная авторами гипотеза этиопатогенеза ХТ дает возможность разработки нового эффективного подхода к терапии хронической тонзиллярной патологии [8].

Небные миндалины, как и кишечник, являются частью MALT-системы. Через нее реализуется иммунитет слизистых оболочек. Структуризация MALT происходит «по этажам» в зависимости от того, где анатомически размещается барьерная ткань. MALT – самая большая часть иммунной системы, где находится около 50% иммунокомпетентных клеток. Она представлена звеньями как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Кроме клеток в MALT сконцентрированы другие механизмы защиты. MALT обеспечивает многоуровневую защиту организма от проникновения чужеродных патогенов: от «пассивной» гуморальной через активный антиген-неспецифический врожденный иммунитет к высокоспецифическому адаптивному иммунитету с возможностью перехода с местного уровня на системный. Кроме того, MALT, обладая единой структурной организацией, имеет важную особенность. Речь идет о «законе хоминга MALT». Активация адаптивного иммунитета в какой-либо части MALT приводит к формированию пула антиген-специфических клеток. Одна часть этого пула остается в месте начала иммунного ответа, другая выходит в системный кровоток и расселяется (хоминг) в другие компартменты MALT [9, 10].

Не следует забывать о симбиозе микробиоты организма и MALT-системы. Микробиота непрерывно оповещает MALT о своем состоянии и поддерживает барьерный иммунитет в активном состоянии без развития воспалительного ответа. Ослабление опосредованной микробиотой активации сопряжено с нарушением барьерной функции MALT и развитием хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваний [10].

В ряде научных исследований последних лет подтверждена непосредственная связь микробиоты кишечника и лимфоидной ткани миндалин.

В исследовании С.А. Карпищенко и соавт. схема лечения пациентов с диагнозом хронического декомпенсированного тонзиллита, дисбиоза кишечника, лактазной недостаточности включала санацию небных миндалин, мероприятия по обеспечению дренажной функции лакун небных миндалин, восстановлению нормальной микрофлоры небных миндалин и устранению патологии желудочно-кишечного тракта (восстановление микрофлоры кишечника, безлактозная диета), лекарственную терапию, применение растительных адаптогенов в целях повышения неспецифических защитных механизмов организма. Комплексная терапия ХТ и патологии желудочно-кишечного тракта способствовала значительному и стойкому улучшению самочувствия пациентов, регрессу жалоб и нормализации био­химических показателей крови. За период наблюдения обострений ХТ не отмечалось ни у одного пациента [11].

Небные миндалины являются мощной рефлексогенной зоной, имеют многочисленные связи с центральной нервной системой и внутренними органами [12, 13]. Нарушение баланса в данной системе приводит к развитию и усугублению течения тонзиллогенных заболеваний (патология щитовидной железы, псориаз, ревматологические заболевания, атопический дерматит, кардиальная патология, гломерулонефрит и т.д.).

Небные миндалины содержат сложный нервный аппарат, представленный эфферентными и афферентными нервными волокнами. Их рецепторы активно реагируют на механические, химические, термические, барометрические, болевые раздражители. Различные виды рецепторов расположены не только в паренхиме миндалин, но и в эпителии. При развитии ХТ преимущественно поражается афферентное звено, что при декомпенсации воспалительного процесса приводит к патологической импульсации, утяжеляющей течение коморбидной патологии [14].

Согласно экспериментальным данным, тонзиллокардиальный рефлекс сопровождается электрокардиографическими изменениями на фоне механического (охлаждение, укол, давление) раздражения небных миндалин. Сказанное означает, что в патогенезе тонзиллярной патологии имеет место не только хроническое воспаление лимфоидной ткани, но и мощное рефлексогенное воздействие [15, 16].

В последнее время особое внимание уделяется изучению способности микроорганизмов к образованию биопленок. Биопленки впервые были обнаружены экспериментально в 2003 г. R.A. Chole и соавт. в образцах миндалин, взятых у пациентов после тонзиллэктомии. Гистологическим методом на миндалинах были выявлены колонии грамотрицательных и грамположительных бактерий. Методом трансмиссионной электронной микроскопии было показано, что скопления этих микроорганизмов сходны с ультраструктурой типичных биопленок [17]. Впоследствии аналогичные результаты получили и другие авторы, выделив биопленки на миндалинах у больных ХТ [18–20].

Биопленка представлена сообществом клеток микроорганизмов, адгезированных на биотической или абиотической поверхности, окруженных полимерным матриксом и характеризующихся сложной системой регуляции. Показано, что бактерии, находящиеся в структуре биопленки, сохраняют способность выделять эндотоксины, что предрасполагает к хронизации воспаления в небных миндалинах. По некоторым данным, выделение планктонных форм бактерий из состава биопленки совпадает с периодическими обострениями ХТ [19]. Бактерии, входящие в состав биопленок, более устойчивы к факторам иммунной защиты организма и обладают высокой резистентностью к антибиотикотерапии. Этим обусловлены частые рецидивы заболевания, резистентность микроорганизмов к антибиотикотерапии и хроническое воздействие микробных токсинов на лимфоидную ткань.

В ряде работ установлена зависимость между формой ХТ и степенью выраженности образования био­пленок бета-гемолитическим стрептококком группы А [18, 19–22].

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) рассматривается как возможная причина развития хронической тонзиллярной патологии. Существует два основных патофизиологических механизма формирования ЛФР: прямое раздражающее действие желудочного содержимого на слизистую оболочку ротоглотки и рефлексогенное воздействие рефлюктата на рефлексогенные зоны. Простая форма ХТ часто сопряжена с патологией желудочно-кишечного тракта. Установлено, что лечение ЛФР в рамках гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с простой формой ХТ улучшает состояние небных миндалин. Выдвинуто предположение, что простая форма ХТ является результатом воздействия ЛФР на небные миндалины [23–25].

 ■■■

Хронический тонзиллит относится к социально значимым заболеваниям, что обусловлено его широкой распространенностью, особенно среди детей, подростков и лиц молодого возраста, частыми обострениями и развитием коморбидных заболеваний, приводящих к снижению уровня здоровья населения.

Сегодня появляется все больше данных, расширяющих представления о патогенезе хронического воспалительного процесса в небных миндалинах и методах его своевременной коррекции. Помимо ведущей роли в этиопатогенезе ХТ бета-гемолитического стрептококка группы А рассматриваются и другие потенциальные этиологические факторы. Большое значение отводится нарушению микробиотического баланса организма, формированию биопленок на поверхности небных миндалин. ЛФР рассматривается как возможный этиопатогенетический фактор формирования простой формы ХТ. Имеются данные о путях развития ХТ в рамках MALT-системы.

Новые тенденции в теории этиопатогенеза ХТ могут стать предпосылкой для пересмотра диагностических критериев, уточнения существующих классификаций, подходов к терапии хронической тонзиллярной патологии и определить профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости ХТ и частоты развития тяжелой коморбидной патологии.