Катетерная и хирургическая аблация желудочковой тахикардии. Всероссийская научно-практическая конференция «Кардиология на марше – 2023» 

История развития интервенционного лечения желудочковой тахикардии начиналась с методов открытой хирургии. В 1950-х гг. в качестве немедикаментозного лечения желудочковых нарушений ритма применяли аневризмэктомию. В 1979 г. G. Guiraudon была предложена методика по эндокардиальной резекции аритмогенных зон, не нашедшая широкого применения в хирургической практике из-за высокой травматичности. В начале 1980-х гг. были разработаны и внедрены эндокардиальная аблация электрическим током, эндокардиальная шоковая терапия. В начале 1990-х гг. начали использовать катетерные технологии. С этого момента началось бурное развитие технологий визуализации, картирования и аблации эндокардиальной желудочковой аритмии. К настоящему времени накоплен большой объем данных об эффективности катетерных технологий при жизнеугрожающих желудочковых нарушениях ритма.

Современный подход к лечению желудочковой тахикардии включает методы антиаритмической терапии, такие как имплантация кардиовертера-дефибриллятора, катетерная аблация, симпатическая денервация сердца.

Профессор подчеркнула, что современная стратегия лечения желудочковой аритмии прежде всего основана на поиске этиологических факторов и их коррекции. При обратимых причинах желудочковой аритмии используют различные варианты коррекции электролитных расстройств, реваскуляризацию миокарда, стимуляцию (при брадизависимой желудочковой тахикардии). Применяют также имплантируемые устройства (эндокардиальные, подкожные, носимые кардиовертеры-дефибрилляторы), симпатическую денервацию, генетическое тестирование и скрининг, катетерные технологии, хирургическую аблацию, радиотерапию, или стереотаксическую неинвазивную аблацию.

При интервенционном подходе к лечению желудочковой тахикардии используют нетрадиционные и традиционные технологии, в частности эпикардиальную аблацию, ретроградную аблацию венозного русла алкоголем, различные варианты интрамиокардиальной инфузионной игольчатой аблации, биполярную аблацию, кардиальную и ренальную симпатическую денервацию, криоаблацию, хирургическую аблацию, стереотаксическую радиоаблацию.

По данным исследований, 46% пациентов имеют желудочковую аритмию ишемического генеза. У остальных наблюдаются неишемические кардиомиопатии или идиопатические желудочковые нарушения ритма¹.

Результаты исследований показали высокую эффективность катетерной аблации в повышении выживаемости пациентов без структурной патологии. Наименьшие выживаемость и эффективность аблации отмечаются у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

В настоящее время обсуждается роль ранней аблации у пациентов со структурной патологией и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором. В крупном систематическом обзоре и метаанализе сравнили раннюю катетерную аблацию и отсроченную аблацию у пациентов с различными вариантами кардиомиопатии ишемической и неишемической этиологии. Установлено, что катетерная аблация способна улучшать исходы пациентов с ишемической кардиомиопатией. В то же время данных о пациентах с неишемической кардиомиопатией недостаточно. В литературе описаны лишь единичные случаи, проанализировано небольшое количество пациентов с неишемической кардиомиопатией и проведено небольшое количество рандомизированных исследований².

В большинстве исследований показано, что ранняя катетерная аблация при желудочковой тахикардии у пациентов со структурным заболеванием сердца связана с уменьшением частоты имплантации кардиовертера-дефибриллятора и шоков, приступов желудочковой тахикардии и госпитализаций.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2022 г. рассматривается роль катетерной аблации у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). В частности, у пациентов с ИБС и гемодинамически непереносимой устойчивой мономорфной желудочковой тахикардией и фракцией выброса левого желудочка ≥ 40% катетерная аблация должна рассматриваться как альтернатива имплантации кардиовертера-дефибриллятора³.

Метаанализ пяти обсервационных исследований продемонстрировал, что катетерная аблация при неишемической кардиомиопатии также эффективна и безопасна. Оптимальной стратегией лечения считается использование эпикардиального доступа⁴.

Сегодня у пациентов с ишемической и неишемической желудочковой тахикардией используются различные методы катетерной аблации на основе субстрата:

• воздействующие на аномальные электрограммы;
• анатомической направленности – воздействие выполняется на проводящие каналы между областями рубцового миокарда;
• нацеленные на области медленной и/или декрементной проводимости, идентифицированные с помощью «функционального» картирования субстрата.

Аблация на основе субстрата считается золотым стандартом лечения жизнеугрожающей аритмии, когда невозможно поддерживать картирование в условиях электрофизиологической лаборатории. В ряде случаев аблация субстрата превосходит по эффективности прицельную аблацию желудочковой тахикардии. При этом частота долгосрочных рецидивов остается субоптимальной.

По словам профессора Е.А. Артюхиной, сегодня специалисты возлагают большие надежды на новые технологии картирования, разработку новых электродов, алгоритмов картирования и картирующих систем. Важным условием для эффективного лечения жизнеугрожающей аритмии является высокая квалификация электрофизиолога, его способность использовать различные подходы и адаптировать стратегию лечения индивидуально к каждому пациенту.

Интересные данные получены в исследовании, в котором сравнивали эффективность эндоэпикардиального и эндокардиального подхода к проведению катетерной аблации. Показано, что комбинированная эндоэпикардиальная аблация связана с более низким риском рецидивов желудочковой тахикардии и последующей летальности по сравнению с обычной эндокардиальной аблацией у пациентов с желудочковой тахикардией, обусловленной рубцами. Однако процедурные осложнения чаще встречались при эндоэпикардиальном доступе⁵.

Согласно действующим национальным рекомендациям по лечению желудочковых нарушений ритма, эпикардиальный подход для аблации желудочковой тахикардии применяют только после неэффективной эндокардиальной аблации. Хирургическая аблация, выполняемая в специализированных центрах с обязательным электрофизиологическим картированием до и после операции, рекомендована пациентам с рефрактерной желудочковой тахикардией, не отвечающей на терапию антиаритмическими препаратами, при неуспешной попытке катетерной аблации.

Перспективными направлениями развития новых катетерных технологий являются различные варианты механической интраоперационной поддержки, которые позволяют картировать сложные, гемодинамически нестабильные тахикардии, модуляция автономной нервной системы, блокада звездчатого ганглия, ренальная денервация, криоаблация, химическая алкогольная аблация, стереотаксическая аблация, неинвазивная аблация и субстратное картирование.

Важная составляющая терапии желудочковой тахикардии – неинвазивная стереотаксическая аблация (радиотерапия) с использованием линейных ускорителей. Концепция стереотаксической радиоаблации – высокосфокусированная внешняя лучевая терапия на четко определенный разграниченный объем ткани. Следует отметить, что в России был успешно проведен первый клинический опыт использования методики неинвазивной стереотаксической радиоаблации при желудочковой тахикардии.

В заключение профессор Е.А. Артюхина отметила, что жизнеугрожающая желудочковая тахикардия, связанная с ишемическим рубцом, является наиболее частым показанием для выполнения катетерной аблации. Аблация желудочковой тахикардии сводит к минимуму число срабатываний имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. На основании данных рандомизированных контролируемых исследований были скорректированы критерии отбора пациентов и методов аблации желудочковой тахикардии, что позволило повысить эффективность лечения и снизить частоту осложнений. Новые технологии, например неинвазивная стереотаксическая лучевая терапия, электропорация, вегетативная модуляция и, возможно, искусственный интеллект, в ближайшей перспективе могут стать альтернативными методами лечения жизнеугрожающей желудочковой тахикардии.