количество статей
5182
Загрузка...
Медицинский форум

Сурфактанты у новорожденного: что нового? XXI Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя». Сателлитный симпозиум компании «Натива»

Компания «Натива»
Эффективная фармакотерапия. 2020. Том 16. № 28. Акушерство и гинекология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Респираторный дистресс-синдром (РДС), в патогенезе которого лежит дефицит сурфактанта, является частым и тяжелым заболеванием раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных. В связи с этим особый интерес представляет доклад Андрея Юрьевича РЫНДИНА, к.м.н., старшего научного сотрудника отделения реанимации и интенсивной терапии им. А.Г. Антонова ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, посвященный актуальным вопросам использования заместительной сурфактантной терапии на примере Сурфактанта-БЛ для стабилизации респираторной функции при РДС и врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сурфактантная терапия, дистресс-синдром, недоношенные дети
Респираторный дистресс-синдром (РДС), в патогенезе которого лежит дефицит сурфактанта, является частым и тяжелым заболеванием раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных. В связи с этим особый интерес представляет доклад Андрея Юрьевича РЫНДИНА, к.м.н., старшего научного сотрудника отделения реанимации и интенсивной терапии им. А.Г. Антонова ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, посвященный актуальным вопросам использования заместительной сурфактантной терапии на примере Сурфактанта-БЛ для стабилизации респираторной функции при РДС и врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных. 

Заместительная сурфактантная терапия считается одним из основных методов лечения респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных, однако оптимальный выбор препарата, сроки его введения, дозы, а также особенности проведения сурфактантной терапии у новорожденных различного гестационного возраста остаются предметом обсуждения.

Препараты сурфактанта подразделяются на синтетические и натуральные. Последние получают из измельченной легочной ткани свиней или телят. На сегодняшний день в России разрешено использовать в рекомендуемых дозах четыре препарата животного происхождения: свиной сурфактант – порактант альфа (Куросурф) 100–200 мг/кг и три бычьих – берактант (Сюрванта) 100 мг/кг, бовактант (Альвеофакт) 50 мг/кг и отечественный Сурфактант-БЛ 75 мг/кг.

В неонатальной практике широкое распространение получил Сурфактант-БЛ – препарат природного происхождения, включающий комплекс веществ из смеси фосфолипидов и сурфактант-ассоциированных белков.

Активное использование Сурфактанта-БЛ в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова началось в 2000 г. Только за шесть лет (2000–2006 гг.) Сурфактант-БЛ был применен с лечебной целью более чем у 180 детей, рожденных на различных сроках гестации (26–34 недели) с РДС и врожденной пневмонией. Внедрение заместительной сурфактантной терапии позволило существенно повысить выживаемость недоношенных.

Препарат применяли в первые сутки жизни в дозе 75 мг/кг у детей с первичным диагнозом РДС, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Повторные дозы вводились при необходимости через 12 часов в случае продолжающейся ИВЛ с FiO2 > 0,4 и МАР > 7 см.

Сурфактант-БЛ (флакон 75 мл) разводили в 3,0 мл изотонического раствора хлорида натрия для инъекций и вводили эндотрахеально через боковое отверстие адаптера интубационной трубки с помощью шприцевого дозатора, капельно (микроструйно) в течение 30–60 минут. Максимальное число введений препарата – трехкратно.

Выживаемость маловесных новорожденных на фоне терапии Сурфактантом-БЛ была высокой и в среднем составила 82,3% при РДС и 89% при врожденной пневмонии. Кроме того, применение у детей высокочастотной осцилляторной вентиляции в комплексе с Сурфактантом-БЛ способствовало снижению продолжительности ИВЛ с токсической концентрацией кислорода (> 60%), более быстрому достижению нетоксической концентрации (< 40%) и нормализации вентиляционно-перфузионных отношений.

Внедрение в 2005 г. в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова метода спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с вариабельным потоком через канюли (nCPAP) позволило сократить продолжительность использования у недоношенных новорожденных ИВЛ и сурфактантной терапии с заместительной целью.

С учетом этих тенденций и сохраняющегося при этом риска развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) была разработана методика отсроченного ингаляционного применения Сурфактанта-БЛ для профилактики БЛД у новорожденных, длительное время находившихся на ИВЛ или nCPAP. Установлено, что терапия Сурфактантом-БЛ способствовала улучшению оксигенации: после проведенной терапии исчезала зависимость от кислорода и не прослеживались признаки БЛД в дальнейшем.

Таким образом, Сурфактант-БЛ занял достойное место в комплексном лечении РДС и врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных.

Безусловно, сурфактантная терапия является ключевым методом лечения РДС у новорожденных. Не случайно сурфактанты природного происхождения указаны во всех ведущих клинических руководствах. В обновленных Европейских рекомендациях по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (2019 г.) подчеркивается, что важнейшая роль в стабилизации респираторной функции при РДС принадлежит терапии препаратами экзогенного сурфактанта только животного происхождения (IA).

Стандартной признается политика раннего терапевтического введения сурфактанта в первые часы жизни новорожденного. В родовом зале сурфактант вводится всем детям с ЭНМТ, чьи матери не получали профилактику РДС, или при гестационном возрасте менее 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале, наиболее эффективно – до 15–20-й минуты жизни (IA).

После введения сурфактанта может быть продолжена эндотрахеальная ИВЛ либо проведена экстубация с переходом на неинвазивную респираторную поддержку. Речь идет о технологии Intubation-Surfactant-Extubation (интубация – сурфактант – экстубация), которая позволяет ввести сурфактант без последующей ИВЛ.

Технология LISA (Less Invasive Surfactant Administration – малоинвазивное введение сурфактанта) лучше с точки зрения уменьшения потребности в эндотрахеальной ИВЛ и комбинированных исходов «смерть – БЛД» (2В). Таким образом, авторы рекомендаций признают малоинвазивное введение сурфактанта предпочтительным у детей на CPAP.

Как известно, новое – это хорошо забытое старое. Сделав краткий экскурс в историю вопроса, докладчик отметил, что еще в 2000–2005 гг. проводились исследования альтернативного введения сурфактанта новорожденным с РДС. В 2000 г. в исследовании E. Berggren и соавт.1 было осуществлено ингаляционное введение порактанта альфа новорожденным с РДС в период использования nCPAP. Но эффекта не наблюдалось. В 2004 г. J. Brimacombe и соавт. описали два случая введения сурфактанта через LMA2, а J. Kattwinkel и соавт. – случай назофарингеального введения сурфактанта Infasurf при рождении3.

Метод назофарингеального введения сурфактанта Infasurf во время родов без интубации трахеи был интересен, но не получил продолжения. Хотя, согласно полученным результатам, большинство недоношенных после введения сурфактанта сразу начинали дышать. У пяти из 15 родившихся с помощью стандартного родоразрешения и двух из восьми появившихся на свет с помощью кесарева сечения возникла потребность в ИВЛ. У четырех новорожденных развился РДС, но только у одного он был подтвержден при выполнении рентгенографии.

В 2005 г. D. Trevisanuto и соавт. оценивали эффективность ларингеальной маски для введения натурального сурфактанта десяти новорожденным с РДС, массой тела менее 800 г и гестационным возрастом менее 35 недель4. Пациенты получали терапию сурфактантом 100 мг/кг. Двое из десяти получили две дозы сурфактанта, еще двум потребовалась ИВЛ, у одного ребенка развился пневмоторакс.

В 2017 г. было проведено рандомизированное контролируемое исследование, результаты которого позволили сделать вывод, что введение сурфактанта с помощью ларингеальной маски снижает частоту интубации и механической вентиляции легких5.

В ряде исследований оценивали эффективность ингаляционного введения сурфактанта детям во время проведения nCPAP. Как уже отмечалось, в исследовании E. Berggren и соавт.1 эффекта не наблюдалось. Однако, по мнению исследователей, на отсутствие эффекта могли повлиять различия в методиках введения, поскольку единого протокола не было. Необходимы дальнейшие исследования для оптимизации аэрозольного введения сурфактанта новорожденным.

В многоцентровом исследовании N.N. Finer и соавт. (2006 г.) недоношенным новорожденным, находившимся на оксигенотерапии с помощью nCPAP с вариабельным потоком с целью профилактики РДС, вводили синтетический сурфактант Aerosurf через небулайзер. Согласно полученным данным, все 17 пациентов выжили, семерым потребовалась ИВЛ, шестеро из семи получили Aerosurf эндотрахеально. К 28-му дню БЛД развилась у 11,7% новорожденных.

Установлены показания для поздней терапии сурфактантом формирующейся БЛД. Основанием послужили результаты исследований, свидетельствующие о том, что терапия сурфактантом оправданна при длительной (более недели) респираторной терапии (ИВЛ, CPAP) у детей с ЭНМТ и очень низкой массой тела (ОНМТ)6. У большинства младенцев, которые находились на ИВЛ в течение недели или более, развился дефицит сурфактанта и белков сурфактанта В и С, что сопровождалось дыхательной недостаточностью.

В 2011 г. была разработана методика поздней заместительной терапии Сурфактантом-БЛ. Ее суть в том, что новорожденному с ОНМТ и ЭНМТ, находящемуся на инвазивной или неинвазивной ИВЛ в течение семи суток, вводят через небулайзер легочный сурфактант сеансами по 10–15 минут в разовой дозе 53–75 мг/кг ежедневно или с суточным интервалом в течение 1–5 дней.

Сурфактант-БЛ через небулайзер с генератором аэрозоля OnQ Aeroneb Pro вводят новорожденным, находящимся на неинвазивной ИВЛ (Biphasic/DuoPAP) в режиме nCPAP, через назальные канюли с восьмого дня респираторной терапии, ежедневно или с суточным промежутком, сеансами по 10–15 минут в зависимости от объема вводимой эмульсии сурфактанта, в разовой дозе 53–75 мг/кг. Максимально – пять сеансов.

Целесообразность применения небулайзера Aeroneb обусловлена тем, что апертурная пластина вибрирует со скоростью свыше 130 Гц. Это стимулирует отверстие действовать подобно микропомпе и проталкивать капли жидкости через отверстия одинакового размера. В результате аэрозоль поступает с низкой скоростью, оптимальной для альвеолярного осаждения. OnQ-аэрозоли используются полностью, при этом лекарство не нагревается и его молекулярная целостность сохраняется.

Результаты применения поздней заместительной терапии Сурфактантом-БЛ новорожденным с пролонгированной nCPAP (более двух недель) показали, что из семи детей шестеро получили при рождении Куросурф (методом INSURE), одному ребенку проведена терапия Сурфактантом-БЛ после клипирования открытого артериального протока. Только у двух пациентов к 36-му дню жизни отмечались признаки БЛД легкой степени.

Специалисты отделения реанимации и интенсивной терапии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова участвовали в протоколе клинической апробации применения методик малоинвазивного применения сурфактанта и позднего ингаляционного введения сурфактанта с целью профилактики БЛД у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении.

В исследование включались пациенты с ОНМТ и ЭНМТ с дыхательными расстройствами и показаниями для сурфактантной терапии при рождении, а также продолжающейся дыхательной терапии на второй неделе жизни.

Полученные в ходе клинической апробации данные позволили сделать вывод, что применение малоинвазивного введения сурфактанта с целью профилактики БЛД у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении имеет клинико-экономическую эффективность.

Завершая выступление, А.В. Рындин акцентировал внимание коллег на результатах круглого стола по актуальным вопросам использования препарата Сурфактант-БЛ в клинической практике, состоявшегося 18 сентября 2020 г. В ходе мероприятия обсуждались такие вопросы, как повышение качества потребительских свойств препарата, включение в клинические рекомендации обновленных данных о применении Сурфактанта-БЛ при РДС новорожденных, инициация обучающих программ по использованию Сурфактанта-БЛ в рамках повышения квалификации специалистов. В обсуждении приняли участие соучредители и представители компании-производителя ООО «Биосурф» и ООО «Натива» – фармацевтической компании по продвижению и продажам препарата Сурфактант-БЛ, специалисты-эксперты из российских регионов, главные внештатные неонатологи Москвы и Московской области, ключевые специалисты в области неонатальной реанимации и интенсивной терапии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова.

В трех презентациях был представлен опыт применения Сурфактанта-БЛ у новорожденных как при РДС, так и при БЛД. «Участники круглого стола пришли к единодушному мнению, что препарат Сурфактант-БЛ необходим и востребован специалистами-неонатологами. В дальнейшем важно особое внимание уделять вопросам усовершенствования его свойств. Речь, в частности, идет об увеличении концентрации фосфолипидов, изменении особенностей хранения, а также выпуске препарата в форме готовой эмульсии», – резюмировал докладчик.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сурфактантная терапия, дистресс-синдром, недоношенные дети

1. Berggren E., Liljedahl M., Winbladh B. et al. Pilot study of nebulized surfactant therapy for neonatal respiratory distress syndrome // Acta Paediatr. 2000. Vol. 89. № 4. P. 460–464.
2. Brimacombe J., Gandini D., Keller C. The laryngeal mask airway for administration of surfactant in two neonates with respiratory distress syndrome // Paediatr. Anaesth. 2004. Vol. 14. № 2. P. 188–190.
3. Kattwinkel J., Robinson M., Bloom B.T. et al. Technique for intrapartum administration of surfactant without requirement for an endotracheal tube // J. Perinatol. 2004. Vol. 24. № 6. P. 360–365.
4. Trevisanuto D., Grazzina N., Ferrarese P. et al. Laryngeal mask airway used as a delivery conduit for the administration of surfactant to preterm infants with respiratory distress syndrome // Biol. Neonate. 2005. Vol. 87. № 4. P. 217–220.
5. Roberts K.D., Brown R., Lampland A.L. et al. Laryngeal mask airway for surfactant administration in neonates: a randomized, controlled trial // J. Pediatr. 2018. Vol. 193. P. 40–46.e1.
6. Merrill J.D., Ballard R.A., Cnaan A. et al. Dysfunction of pulmonary surfactant in chronically ventilated premature infants // Pediatr. Res. 2004. Vol. 56. № 6. P. 918–926.





ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео