Планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом

Таблица 1. Критерии компенсации СД для женщин, планирующих беременность, и беременных

Таблица 2. Обследования, проводимые во время беременности и их периодичность

Учитывая вышеперечисленные причины, а также неудовлетворительные исходы беременностей в 30–50% случаев, до 80-х годов прошлого столетия врачи настоятельно рекомендовали женщинам с СД избегать беременности. В случае наступления беременности, для улучшения обмена веществ у матери и снижения перинатальных осложнений у плода, женщины проводили почти всю беременность в стационаре под постоянным наблюдением специализированной бригады.

В настоящее время подход к проблеме беременности на фоне СД коренным образом изменился. Появление «Школ больных СД», новых технологий в производстве высокоочищенных генно-инженерных инсулинов человека и качественных средств самоконтроля позволили обучить больных СД самостоятельно управлять своим заболеванием, а именно: своевременно гибко корригировать инсулинотерапию в зависимости от результатов самоконтроля и добиваться стабильной компенсации СД.

Доказано, что оптимизация контроля гликемии, выявление и стабилизация поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний задолго до зачатия достоверно снижает частоту врожденных пороков развития, спонтанных абортов, перинатальной патологии, осложнений беременности и предотвращает прогрессирование сосудистых осложнений СД в этот период. В связи с этим необходимость поддержания близких к норме показателей обмена веществ уже не обсуждается. В 1992 г. Европейское подразделение Международной Диабетической Федерации рекомендовало обязательную предгравидарную подготовку для всех женщин с СД. В связи с этим важнейшей задачей эндокринологов и акушеров-гинекологов является выявление и ориентирование женщин репродуктивного возраста с СД на предгравидарную подготовку.

Женщины с СД, которые в ближайшее время не планируют беременность, должны быть детально предупреждены обо всех возможных осложнениях, связанных с беременностью при декомпенсации углеводного обмена. С каждой из них необходимо обсудить и в индивидуальном порядке подобрать современный надежный метод контрацепции на период достижения компенсации СД. Следует акцентировать внимание пациентки на том, что отменять контрацепцию возможно лишь на фоне стабильной компенсации СД, которая может оцениваться только по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). В настоящее время HbA1c является единственным объективным критерием компенсации углеводного обмена за последние 6–8 недель, предшествующие его определению. По последним рекомендациям Американской Диабетической Ассоциации средний уровень HbA1c непосредственно до наступления беременности не должен превышать 5,8%. Все женщины должны быть информированы о действующих специализированных центрах «Беременность и СД» на территории их проживания, иметь адреса и телефоны центров.

Вторая группа женщин с СД, у которых планируется беременность в ближайшем будущем, должна быть направлена на специальное обучение и комплексное медицинское обследование.

План лечения и подготовки к беременности

Обучение

Необходимо обсудить с пациенткой и ее партнером целевые показатели гликемии во время беременности, роль самоконтроля и регулярного исследования HbA1c, риск для матери и ребенка. Обязательно предложить им обучение в школе «Беременность и СД», даже если женщина недавно проходила обучение в школе больных СД. Во время беременности постоянно происходят изменения в организме женщины, требующие конкретных знаний для гибкого управления заболеванием, так как основным фактором риска всех осложнений беременности является не длительность диабета, а качество его компенсации от зачатия до родов. Непосредственную помощь в поддержании стабильной компенсации СД может оказать супруг, поэтому мы рекомендуем совместное обучение партнеров.

Помимо теоретического обучения, необходимо проверить технику самоконтроля пациентки, провести калибровку глюкометра, оценить понимание пациенткой алгоритма инсулинотерапии, проверить технику набора и введения инсулина. С партнерами следует обсудить этнические и культурные ценности, если они играют роль в лечении диабета и ведении беременности, а также финансовую состоятельность семьи для контроля СД и его осложнений во время беременности. Многократное ежедневное измерение гликемии, ацетонурии, проведение дополнительного обследования у беременных с СД требуют определенных материальных затрат, которые также необходимо учесть при планировании беременности.

Медицинское обследование

Комплексное гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза, мазки на инфекции, передающиеся половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости обследование и лечение партнера.

Комплексное общемедицинское обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, кровь на СПИД, RW, HBS-Ag и HCV-Ag.

Генетическое консультирование, если в анамнезе были врожденные пороки развития и/или супруг болеет СД типа 1.

Комплексное офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна с обязательным расширением зрачка, при необходимости – проведение лазерной фотокоагуляции (ЛФК) сетчатки. Риск прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности снижается при компенсации СД и проведении ЛФК до зачатия. Наличие ДР не является противопоказанием к беременности.

Комплексное нефрологическое обследование: общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (МАУ), проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, при необходимости – посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. Женщинам с почечной недостаточностью (креатинин плазмы ³ 3 мг/дл или клиренс креатинина £ 50 мл/мин., протеинурия более 2 г/сут.) беременность противопоказана и возможна только на фоне стабилизации состояния после трансплантации почки. У пациенток с более легкой формой диабетической нефропатии (ДН) почечная функция во время беременности может ухудшаться на 8–30%, но степень ДН при этом не изменяется, поэтому микроальбуминурическая или альбуминурическая стадии ДН не являются противопоказанием к беременности, однако повышают риск развития гестоза ее второй половины. Также еще до зачатия следует выявить и пролечить бактериурию, которая часто может протекать бессимптомно у женщин с СД и являться причиной инфекции мочевыводящих путей беременных.

Комплексное неврологическое обследование. Наличие автономной нейропатии, которая проявляется как гастропарез, неполное опорожнение мочевого пузыря, ортостатическая гипотензия, необъяснимые гипогликемии могут значительно осложнить лечение СД во время беременности. В настоящее время абсолютным противопоказанием к беременности является тяжелая гастроэнтеропатия: гастропарез, диарея.

Комплексное кардиологическое обследование при длительности СД > 10 лет, так как повышается риск материнской смертности во время беременности при заболеваниях коронарных артерий. Сюда входят ЭКГ, эхокардиография, проведение нагрузочных тестов (тредмилл-тест, велотренажер).

Обязательно у всех женщин следует проверять артериальное давление, так как артериальная гипертензия (АГ) может сопровождать СД или являться его осложнением. У пациенток с СД типа 1 АГ развивается в связи с ДН, которая манифестирует микроальбуминурией или альбуминурией. Пациентки с СД типа 2 часто имеют АГ как сопутствующее заболевание. Поэтому АГ является серьезной проблемой для женщин с СД, особенно для тех, у кого микроальбуминурия регистрировалась еще до беременности. Постоянный мониторинг и контроль АГ до беременности снижает риск прогрессирования ДН, ДР, заболеваний церебральных и коронарных артерий. Особое внимание уделяется подбору адекватной гипотензивной терапии, так как самые распространенные препараты при СД – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – во время беременности не применяются. Бета-блокаторы и диуретики назначаются только под врачебным контролем, если польза от их применения превышает риск для развития плода.

Исследование функции щитовидной железы: уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО). Аутоиммунные заболевания щитовидной железы достаточно часто сопровождают СД и сами по себе могут быть причиной осложнений со стороны матери и плода.

Лечение урогенитальных инфекций, достижение стабилизации осложнений СД (ДН, ДР, периферической и автономной полинейропатии, АГ) и других экстрагенитальных заболеваний, не являющихся абсолютными противопоказаниями к беременности.

Таким образом, в результате обследования, знакомства с пациенткой и ее семьей вопрос о возможности беременности у женщины с СД решается в каждом случае индивидуально. Женщина с СД, планирующая беременность, должна своевременно получить грамотные и обоснованные рекомендации медицинских работников о вероятном течении беременности именно в ее случае, особенно, если имеются выраженные сосудистые осложнения СД. Пролиферативная ретинопатия в настоящее время не является противопоказанием к беременности, однако потенциальный риск тракционной отслойки сетчатки при наличии данного осложнения, безусловно, существует. Сама по себе беременность не ускоряет прогрессирование ДН, но транзиторное усиление протеинурии и снижение клиренса креатинина во время беременности влияют на рост перинатальной смертности.

Ишемическая болезнь сердца приводит к повышению материнской смертности, а потеря зрения или необходимость в постоянном диализе значительно усложняют уход за новорожденным и за самой матерью после родов. Таким образом, возможность беременности у женщины с СД при наличии выраженных сосудистых осложнений следует рассматривать лишь после всестороннего обследования и учета всех медицинских и психосоциальных ограничений.

Компенсация углеводного обмена

До наступления беременности, во время обследования и лечения осложнений следует достичь компенсации СД. Это возможно на фоне интенсифицированной сахароснижающей терапии (диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии (не менее 7–8 раз в сутки) при режиме многоразовых инъекций рекомбинантных инсулинов человека или их аналогов, разрешенных к применению во время беременности). Контроль гликемии необходимо осуществлять с помощью глюкометров, калиброванных по плазме. Целевые значения гликемии при планировании и во время беременности у женщин с СД существенно отличаются от критериев компенсации углеводного обмена вне беременности (табл. 1).

Женщины с СД типа 2, получающие пероральные сахароснижающие препараты, переводятся на инсулинотерапию еще до отмены контрацепции.

После обучения, обследования и достижения целевых показателей компенсации СД, стабилизации его поздних сосудистых осложнений и лечения сопутствующих заболеваний можно отменить контрацепцию. Для снижения риска пороков развития нервной системы плода всем женщинам назначается прием фолиевой кислоты 0,4 мг/сутки и Йодид калия 250 мкг/сутки при отсутствии противопоказаний.

Если в течение года беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование супружеской пары по программе «бесплодие». Протокол наблюдения беременной с СД представлен в таблице 2.