Целесообразность междисциплинарного подхода к ведению пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в стоматологии

Календарь формирования клинических синдромов при НДСТ

Рис. 1. Лицо аденоидного типа

Рис. 2. Готическое небо

Рис. 3. Саггитальная щель

Рис. 4. Аппарат Кламмта

Рис. 5. Приросшие мочки ушей

Рис. 6. Моцерированный палец

Введение

Исследования, проведенные Т.И. Кадуриной и Л.Н. Аб­бакумовой (2006), свидетельствуют о том, что в РФ распространенность пороков развития зубочелюстной системы у населения достигает 12% общего количества случаев с врожденной наследственной патологией. Обычно зубочелюстные аномалии сочетаются с врожденными малыми стигмами (дефектами), сопутствующими пороками развития лор-органов, органа зрения, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной и эндокринной систем [1, 2].

На соединительную ткань приходится 50–80% массы тела в организме человека [3–5]. Она выполняет пять основных функций: биомеханическую, трофическую, барьерную, пластическую и морфогенетическую. Одним из первых научных исследований соединительной ткани стало исследование J. VanМеекееr 1682 г. Патофизиолог профессор А.А. Богомолец (1881–1946) впервые охарактеризовал соединительную ткань как физиологическую систему, выделив и описав дополнительно ее трофическую и защитную функции [5]. Исследования строения, особенностей формирования и роли соединительной ткани в патологических процессах и генетических изменениях в организме человека продолжаются и сегодня.

Морфологически выделяют два вида соединительной ткани – плотную оформленную и рыхлую неоформленную. Первая входит в состав кожи, связок, сухожилий, фасций, вторая – в строму других тканей и органов. Из соединительной ткани состоят синовиальные и серозные оболочки, дентин, эмаль, пульпа зуба, роговица, склера, стекловидное тело глаза, базальные мембраны сосудов и эпителия, система нейроглии, ретикулярная ткань.

Известно много терминов, но мы придерживаемся понятия дисплазии соединительной ткани (ДСТ), данного отечественным ученым В.М. Яковлевым (1924–2015) в 1980-х гг. [6].

Нарушение развития соединительной ткани – дис­плазия (dysplasia; греч. dys- + plasis формирование, образование) – неправильное развитие тканей и органов независимо от времени и причины их возникновения [7].

Выделяют две группы ДСТ – собственно дифференцированную и недифференцированную [8].

Дифференцированные дисплазии соединительной ткани (ДДСТ) имеют отчетливую клиническую картину, то есть характеризуются наличием определенных, хорошо выраженных признаков проявления болезней. Отличительной особенностью ДДСТ является определенный тип наследования заболеваний. К ним относятся синдром Марфана, синдром Элерса – Данло, несовершенный остеогенез, синдром Стиклера и др. Распространенность ДДСТ в разных регионах мира значительно варьируется. Частота синдрома Марфана в популяции составляет 1:10000–1:15000. В России ДСТ определяется достаточно часто: 1:5, 8,5% в выборке из 400 человек [9, 10]. Это связано с тем, что порог стигматизации для ДСТ долгое время оставался завышенным из-за отсутствия единых методов диагностики.

Синдром Марфана – редкое генетическое заболевание, характеризующееся разной степенью поражения одного или нескольких органов. Основными признаками являются высокий рост, длинные конечности, длинные пальцы рук («паучьи» пальцы) и ног, расширение корня аорты и подвывих хрусталика. Распространенность синдрома Марфана оценивается как 1:5000. Заболевание встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой и не зависит от географического или этнического происхождения [11, 12].

Синдром Элерса – Данло (СЭД) – гетерогенная группа наследственных заболеваний соединительной ткани, характеризующаяся гипермобильностью суставов, растяжимостью кожи, легкой ранимостью тканей, а также изменениями зубочелюстной системы, чаще в периодонте. При этом отмечаются такие симптомы, как ранимость кожи, кариес зубов, абсорбтивный периодонтоз с ранней потерей зубов. Описания СЭД в отечественной литературе немногочисленны, истинная распространенность неизвестна, хотя синдром детально описан русским дерматологом Н.А. Черногубовым (1882–1942) [10, 11]. В иностранной литературе подробное клиническое описание было сделано в 1901 г. E. Ehlers, в 1908 H. Danlos [11]. По данным зарубежных авторов, распространенность СЭД – 1:50 000, встречается одинаково часто у мужчин и женщин независимо от расы и этнической принадлежности.

Несовершенный остеогенез является клинически и генетически гетерогенным наследственным заболеванием соединительной ткани и скелета, которое характеризуется повышенной ломкостью костей и восприимчивостью к переломам вследствие травм несоответствующей силы [13–15]. Возникновение других клинических симптомов, таких как голубые склеры, низкий рост, несовершенный дентиногенез, гипермобильность суставов и прогрессирующая потеря слуха, зависит от типа и степени тяжести заболевания. Первые описания болезни появились в 1788 г. И только в последние десять лет появилось понимание ее генетической и патогенетической основ. Несовершенный остеогенез (6–7:100 000) варьируется в зависимости от типа заболевания. Так, типы I и IV несовершенного остеогенеза составляют почти половину всех случаев болезни. Гендерные предпочтения не выявлены [9].

Синдром Стиклера – наследственное заболевание соединительной ткани, которое принадлежит к группе коллагенопатий. Его впервые описал американский врач Г.Б. Стиклер (G. B. Stickler) в 1965 г. [8, 9]. Данная патология характеризуется черепно-лицевыми аномалиями, глазными патологиями, дегенеративными заболеваниями суставов и нарушением слуха. Заболевание считается редким. Частота встречаемости в мире составляет один случай на 7500–10 000 человек, в России не установлена.

Все дифференцированные синдромы ассоциируются с высоким процентом патологий в зубочелюстной системе. Но следует отметить, что такие патологические изменения характерны для каждого из перечисленных синдромов. Им свойственны определенные стоматологические проявления.

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) встречается значительно чаще и не имеет четко очерченной клинической картины, отличается полиморфизмом или многообразием клинических симптомов и синдромов.

НДСТ –  генетически детерминированные состояния, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение, определяющие особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств. НДСТ – не конкретная нозологическая единица, а генетически гетерогенная группа, комплекс многофакторных заболеваний, патогенетическую основу которых составляют индивидуальные особенности генома. Клиническая манифестация провоцируется действием повреждающих условий внешней среды (внутриутробные факторы, пищевой дефицит). Однако в клинической практике врачей всех специальностей количество пациентов с НДСТ ежегодно увеличивается. Причинами могут быть экология, экстракорпоральное оплодотворение, вынашиваемость, выживаемость, выхаживаемость в разные периоды развития детей. Заболевание многофакторное, чаще связанное с аномалией коллагена или других белков соединительной ткани (эластина, фибриллина, коллагеноза). В синтезе 27 типов коллагена принимают участие 42 гена, в 23 из них описано свыше 1300 мутаций. Разнообразие мутаций и их фенотипических проявлений усложняет диагностику. С учетом широкой представленности соединительной ткани в организме данная группа нарушений нередко осложняет течение заболеваний органов и систем. Наиболее частые из них  – гипермобильность, астеническая конституция (лебединая шея), приросшие мочки ушей (основной дизрафический статус). В процесс вовлекаются:

• нервная система (синдром расстройства вегетативной нервной системы, синдром психических расстройств и расстройства поведения, астенический синдром, синдром поражения периферической нервной системы (диспластическая полиневропатия));
• опорно-двигательная система (торакодиафрагмальный синдром, вертеброгенный синдром, синдром гипермобильности суставов, синдром патологии стопы, синдром остеопатии);
• сердечно-сосудистая система (синдром торакодиафрагмального сердца, синдром обменных нарушений в миокарде, клапанный и аритмический синдромы, синдром синкопальных состояний, синдром внезапной смерти, сосудистый синдром, синдром хронической артериальной гипотонии, синдром артериальной гипертонии и др.).

Распространенность НДСТ составляет 1:5 и зависит от отдельных внешних проявлений дисморфогенеза. Частота встречаемости НДСТ в России варьируется от 6–8 до 26–86% в различных возрастных группах [8, 16, 17]. Критическим периодом проявлений НДСТ считается подростковый возраст, когда объем соединительной ткани увеличивается пропорционально росту и развитию организма и происходит активная гормональная перестройка. Как правило, у большинства пациентов с НДСТ в возрасте старше 35 лет основную проблему представляют осложнения клинических синдромов, определяющие инвалидность пациентов и летальные потери в группе.

Классификация НДСТ

Единой классификации заболевания или состояния не существует. В практической работе целесообразно использовать международную классификацию болезней 10-го пересмотра, классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (с выделением в нозологическую форму соединительнотканной дис­плазии сердца), а также каталогом генов и генетических нарушений человека (Mendelian Inheritance in Man) [18, 19].

НДСТ диагностируют в тех случаях, когда набор фенотипических признаков не укладывается ни в один из дифференцированных синдромов. В качестве причины рассматривают многофакторное воздействие на плод во время внутриутробного развития, способное вызвать дефекты генетического аппарата. Календарь формирования клинических синдромов при НДСТ представлен в таблице.

Одними из основных фенотипических признаков являются констуциональные особенности: астеническое телосложение, дефицит массы тела, аномалии развития лицевого черепа и скелета, конечностей, включая кифосколиоз, деформацию грудной клетки, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, плоскостопие. Это служит основой для развития многообразной симптоматики со стороны центральной и вегетативной нервной систем. Речь, в частности, идет о вертебробазилярной недостаточности на фоне нестабильности или дисплазии шейного отдела позвоночника, ювенильном остеохондрозе, внутричерепной гипертензии, первичной головной боли (мигренозная цефалгия, мигренозная головная боль, головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных мышц, а также вторичная головная боль в рамках краниомандибулярной дисфункции с вовлечением жевательных, мимических мышц и мышц шеи с нарушением их функции по типу гипертонуса или гипотонуса), нарушении терморегуляции, вегетативных расстройств как перманентного, так и пароксизмального характера, нарушениях периферической нервной системы.

У пациентов пубертатного возраста происходит трансформация симптомов, основными органами-мишенями становятся опорно-двигательная, зубочелюстная, нервная системы и система органов зрения [21, 22].

В ряде случаев аномалии зубочелюстной системы помимо нарушения эстетической функции лица приводят к серьезным функциональным нарушениям, таким как нарушения речи, откусывания и разжевывания пищи, функции мимических, жевательных, перекраниальных мышц. Как следствие – формирование разнообразных болевых синдромов с вовлечением височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), вторичных болевых синдромов в рамках краниомандибулярной дисфункции [22]. При этом нарушается эмоциональная и социальная адаптация ребенка, подростка, взрослого человека в целом к внешней среде. При наличии подобных проявлений клиницисты сталкиваются с рядом объективных трудностей. Трудности в диагностике НДСТ обусловлены широкой вариабельностью переходных форм и их близостью к вариантам нормы, нечеткой и полиморфной клинической симптоматикой, возрастными особенностями проявления ряда симптомов, схожестью фенотипических признаков классифицируемых и неклассифицируемых 30 соединительнотканных дисплазий, а также сложностью и затратностью молекулярно-генетических и лабораторных исследований [2, 22–24].

По данным литературы, у пациентов с НДСТ в челюстно-лицевой области диагностируется патология пародонта различной интенсивности: осложненные формы кариеса зубов, некариозные поражения (гипоплазия эмали, несовершенный амелогенез, клиновидные дефекты) и патологическая стираемость зубов, тремы, олигодентия, микродентия, неправильное прикрепление мягких тканей к костному скелету, парафункции жевательных мышц, нарушение окклюзионных соотношений зубных рядов, затрудненное прорезывание и ретенции третьих моляров, дисфункции ВНЧС [25–29]. Диспластикозависимые изменения ВНЧС, обусловленные генетически детерминированными морфофункциональными нарушениями формирования соединительной и костно-хрящевой ткани, сопровождаются возникновением следующих симптомов: болезненность в ВНЧС, заложенность уха, чувство стягивания и усталости в области жевательной мускулатуры, хруст, щелканье, треск в ВНЧС при движениях нижней челюсти, болезненное ограниченное и затрудненное открывание (закрывание) рта, ограниченная подвижность нижней челюсти, смещение в сторону нижней челюсти при открывании рта, нарушение координации и плавности движений между суставным диском и суставной головкой [30–34]. В результате ротового и смешанного типа дыхания с локализацией языка в нижнем отделе ротовой полости, изменения со стороны стоматологического статуса у пациентов с НДСТ наблюдаются дистальное (заднее) положение нижней челюсти, деформация верхней челюсти (протрузия верхних резцов, сужение зубных дуг), удлинение зубных рядов во фронтальном отделе, «арковидное» (готическое) небо, кариозные поражения передней группы зубов, воспалительные заболевания губ и пародонта [35–39]. У пациентов с признаками НДСТ среди причин нарушения смыкания губ (разомкнутость, полное неправильное и неполное смыкание) выделяют ротовой тип дыхания, короткую уздечку верхней губы, снижение тонуса m. orbicularisoris, зубочелюстные аномалии [40, 41]. Дисфагия у пациентов с НДСТ в сочетании с инфантильным типом глотания, а также дефект звукопроизношения (дислалия) при целостной иннервации речевого аппарата и нормальном слухе – следствие механической дислалии, обусловленной аномалиями челюстей (прикуса), зубов (олигодентия), неба (расщелина), языка (короткая уздечка). При этом у пациентов с функциональной дисплазией нарушения в строении артикуляционного аппарата отсутствуют [42–45].

Клинический случай

В клинику обратились родители восьмилетнего мальчика с жалобами на сосание ребенком большого пальца руки, несоответствие верхних и нижних челюстей, фонетические особенности. Ребенок активных жалоб не предъявлял.

Объективно: ребенок астенической конституции, некоторое несоответствие возрасту – элементы инфантильного поведения. Отмечались особенности при контакте с доктором (неохотно вступал в контакт, плохо артикулировал, односложно отвечал на вопросы).

Стоматологический статус: кожные покровы бледные. Слизистая бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, с участками гингивита в области верхних фронтальных зубов. В уголках губ трофические нарушения. Лицо узкое, симметричное, аденоидного типа (рис. 1). Затрудненное носовое дыхание. Ротовое дыхание. Верхний и нижний зубные ряды и челюстные кости резко сужены, готическое нёбо (рис. 2). Макродентия всех зубов. Саггитальная щель более 10 мм (рис. 3) Пациент в периоде смены зубов. Сосание больших пальцев правой и левой руки. Дистальная окклюзия с резким сужением верхних и нижних зубных рядов (смыкание первых моляров и клыков по II классу Angl). При глотании: прокладывание языка между зубами (инфантильный тип глотания)

Лечение: расширение верхнего и нижнего зубных рядов, устранение дистальной окклюзии, лечение слизистой оболочки (гингивит), нормализация формы, размеров зубных рядов и окклюзии, ретенционный период. Рекомендовано и проведено лечение на аппарате Кламмта (рис. 4).

Неврологический статус: астеническая конституция, элементы дизрафикуса (приросшие мочки ушей (рис. 5), симптом Хвостека, 2–3-я степень, вздрагивание при определении надбровного рефлекса, сухожильные рефлексы с рук и ног высокие без патологических знаков, обращает на себя внимание гипермобильность суставов, большой палец правой руки моцерирован (рис. 6). При пальпации жевательных, мимических, перикраниальных мышц шеи, надплечий – мышечно-тонический синдром с множественными миофасциальными включениями. Дефект грудной клетки в области грудины (после операционного вмешательства в возрасте 1–1,5 года).

Лечение: диета, богатая микроэлементами, витаминно-минеральный комплекс. Рекомендовано курсовое назначение витаминов D, Е, С, В6 в лечебных дозах, препаратов полиненасыщенных жирных кислот, калия, кальция, магния, аденосинтрифосфата, рибоксина. Терапия зависит от патологических изменений систем органов и их клинических проявлений. Прогноз благоприятный, с возрастом проявления могут уменьшаться.

Заключение

Пациенты с НДСТ должны находиться под наблюдением врача-стоматолога. При ведении таких пациентов следует обращать внимание не только на патологию челюстно-лицевой области, но и на системные изменения, а также привлекать к диагностике смежных специалистов для комплексного обследования и лечения с использованием междисциплинарного подхода. Целесообразно совместное наблюдение невролога, педиатра, ортопеда. Рекомендуются лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия, витаминно-минеральные и аминокислотные комплексы, трофическая терапия.