Церебролизин в программе эрготерапевтической коррекции у пациентов-мужчин с постинсультной депрессией

Таблица. Оценка по шкале COPM до начала исследования, в конце курса инфузий и на 90-й день реабилитации у пациентов, получавших плацебо или Церебролизин

Рис. 1. Уровень депрессии по шкале Бека до начала реабилитации у пациентов, получавших плацебо или Церебролизин (уровень значимости по критерию Манна – Уитни р = 1,0)

Рис. 2. Уровень депрессии по шкале Бека в конце курса инфузий у пациентов, получавших плацебо или Церебролизин (уровень значимости по критерию Манна – Уитни р = 0,0000007)

Рис. 3. Уровень депрессии по шкале Бека через 90 дней реабилитации у пациентов, получавших плацебо или Церебролизин (уровень значимости по критерию Манна – Уитни р = 0,00002)

Введение

Постинсультная депрессия – частое последствие острых нарушений мозгового кровообращения, которое встречается, по различным данным, у 30–50% пациентов, перенесших инсульт [1–5].

Существуют гендерные и возрастные различия в протекании депрессивного расстройства [1, 2]. Депрессии у женщин фиксируются чаще и отличаются заметными эмоциональными и поведенческими эффектами: лабильностью эмоций, плаксивостью, вспышками агрессии, неряшливостью, отстраненностью от семьи и т.п. У мужчин депрессии регистрируются реже и обычно в более тяжелой форме, возможно, ввиду менее выраженных изменений в поведении. Часто на фоне депрессии у мужчин проявляются антисоциальное поведение, алкоголизм и суицидальные намерения. При этом мужчины, как правило, не считают для себя возможным регулярно обращаться за психологической и психотерапевтической помощью, отказываются от приема антидепрессантов, так как препараты не дают немедленного облегчения состояния и не сочетаются с приемом алкоголя. Кроме того, классические антидепрессанты не всегда эффективны, имеют ряд побочных эффектов, и, безусловно, их прием требует высокой комплаентности и мотивации к длительному лечению [6].

Все чаще в программу помощи пациентам с депрессиями включается эрготерапия как метод, во-первых, не акцентирующий внимание пациента на психологических проблемах, а во-вторых, помогающий восстановить социальные, бытовые и трудовые навыки [7, 8]. При этом продолжается поиск вариантов фармакологической поддержки лечения депрессий, например, пептидными препаратами. Они имеют более короткий курс применения и дают быстрый эффект, улучшая настроение и повышая выносливость [9–11].

Гипотеза исследования заключалась в том, что введение пептидного препарата Церебролизин одновременно с эрготерапией у мужчин усилит эффективность реабилитации за счет быстрого снижения астенической слабости, нарушающей повседневную деятельность и снижающей мотивацию к активности. В практике эрготерапевта чаще всего именно астения становится труднопреодолимым препятствием при реабилитации через целенаправленную активность и снижает эффективность реабилитации. Подобная гипотеза ранее была подтверждена в исследовании с аналогичным дизайном на группе пациентов женского пола.

Материал и методы

В исследование были включены 24 пациента мужского пола в возрасте от 47 до 67 лет, перенесшие лакунарный ишемический инсульт за пять – семь месяцев до начала исследования, без двигательных и речевых нарушений. Все пациенты были с высшим или средним специальным образованием, женаты, работали до заболевания. На момент включения в исследование все пациенты вынуждены были работать, но признавали, что этот процесс для них психологически сложен и не приносит удовлетворения, при этом испытывали ощущение стыда и чувство вины за низкую трудоспособность.

Критерий включения в исследование – наличие у пациентов исходно сопоставимых между собой депрессивных нарушений и дезадаптации.

Критерии исключения: наличие хронических и онкологических заболеваний, двигательных нарушений, прием антидепрессантов и препаратов адеметионина.

До начала реабилитации все пациенты прошли обследование. Для оценки выраженности депрессивного расстройства использовалась шкала депрессии Бека, а для оценки нарушения социальной адаптации – Канадская шкала оценки деятельности (Canadian Occupational Performance Measure – СОРМ). Шкала СОРМ относится к группе шкал оценки активностей повседневной жизни, дает возможность выявить ограничения пациента в повседневной жизни, степень важности для пациента тех или иных активностей, а также уровень удовлетворенности выполнением тех или иных активностей.

Пациенты распределялись по группам случайным образом. Рандомизация проходила методом конвертов. Исходно группы были сопоставимы по всем шкалам и клиническим показателям (таблица и рис. 1). Согласно шкале депрессии Бека, все пациенты имели выраженную депрессию. Так, медиана суммы баллов составляла в основной группе (препарат Церебролизин) 29 [29; 30], в группе контроля (плацебо) – 29 [29; 29,5], р = 0,9. У всех пациентов по шкале COPM наблюдалась социальная дезадаптация: была нарушена активность в социальной и продуктивной деятельности (работе за деньги и ведении домашнего хозяйства – приготовлении пищи):

1) активность в социальной среде (покупки в магазине):

• выполнение – в основной группе (Церебролизин) – 3 [3; 3,5], в группе плацебо – 3 [3; 3,5], р = 1,0;
• удовлетворенность – в основной группе (Церебролизин) – 2 [2; 2], в группе плацебо – 2 [2; 2], р = 1,0;

2) продуктивная деятельность – работа за деньги:

• выполнение – в основной группе (Церебролизин) – 3 [3; 3,5], в группе плацебо – 3 [3; 3,5], р = 1,0;
• удовлетворенность – в основной группе (Церебролизин) – 2 [1; 2], в группе плацебо – 1,5 [1; 2], р = 0,76;

3) продуктивная деятельность – работа по дому (приготовление пищи):

• выполнение – в основной группе (Церебролизин) – 3 [3; 3], в группе плацебо – 3 [3; 3], р = 1,0;
• удовлетворенность – в основной группе (Церебролизин) – 2 [2; 2], в группе плацебо – 2 [2; 2], р = 0,76.

До лечения пациенты отмечали упадок сил, снижение мотивации к любой деятельности, раздражение и усталость от необходимости ходить на работу, нежелание готовить себе пищу. Все пациенты периодически (от пяти до десяти раз за три месяца) обращались за больничным листом по различным соматическим причинам: боль в сердце, боль в груди, повышение артериального давления, головокружения. Во время интервью пациенты указывали, что симптомы усиливаются в течение рабочей недели и проходят при улучшении настроения или на выходных. Пациенты не принимали препараты антидепрессивного действия, обосновывая это следующими причинами:

• имеющейся, по их мнению, непереносимостью препаратов;
• забывчивостью (забывают принимать их регулярно);
• нежеланием отказываться от употребления легких алкогольных напитков из-за приема лекарств;
• нежеланием «принимать лекарства для психически больных».

В рамках реабилитации пациенты посещали групповые и индивидуальные тренинги. Была проведена эрготерапевтическая модификация домашней среды, чтобы уменьшить воздействие раздражающих контекстных факторов:

• модификация мест отдыха и работы;
• сокращение до минимума количества предметов, использующихся во время каждого бытового действия;
• ослабление сенсорной нагрузки путем снижения цветового разнообразия окружающих предметов и уменьшения громкости и разнообразия сигналов звонка и мобильных устройств;
• размещение визуальных подсказок для концентрации внимания на бытовых действиях;
• введение временных подсказок и разделение времени на чередующиеся отрезки для работы и отдыха.

Была проведена эрготерапевтическая модификация рабочих мест на оплачиваемой работе (расположение рабочих поверхностей, приборов и инструментов, цветовое маркирование инструментов по частоте использования и т.п.), повышена эргономичность рабочих активностей путем перестройки привычных действий, рассчитаны оптимальные соотношения периодов отдыха, интенсивного и легкого труда и т.п.

Проведены эрготерапевтические тренинги с использованием положительно воспринимаемой целенаправленной деятельности и вознаграждением за формирование необходимой привычки с учетом индивидуального интереса. Например, покупка рыболовного снаряжения после совершения основных покупок, по завершении рабочего дня компьютерная игра, соотносящаяся с основной работой (автогонки, вождение танка для работающих водителями и т.п.).

В основной группе (n = 12) в первые 14 дней занятий пациентам вводился Церебролизин внутривенно по 10 мл один раз в день. В контрольной группе (n = 12) в аналогичном режиме вводилось плацебо. Пациенты не знали, вводят им препарат или плацебо. Курс эрготерапии продолжался три месяца.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного пакета Statistica 12.6 (Dell Technologies Inc., США). Для сравнения различий между группами использовался критерий Манна – Уитни. Результаты представлены в виде диаграмм «ящики с усами» и медианы [межквартильный размах 25-й и 75-й перцентили]. Значимым принято р менее 0,05.

Результаты и их обсуждение

При проведении реабилитации по описанной схеме (эрготерапия и фармакотерапия или только эрготерапия) положительная динамика отмечалась в обеих группах (см. таблицу, рис. 1–3). Оценка состояния пациентов проводилась после окончания курса инфузий и на 90-й день с момента начала исследования.

Положительная динамика по шкале депрессии Бека наблюдалась в обеих группах после завершения курса инфузий. В группе пациентов, получавших Церебролизин, по сравнению с группой плацебо уровень депрессии к моменту завершения курса инфузий был статистически ниже (р = 0,0000007) (см. рис. 2). Уровень депрессии по шкале Бека в группе пациентов, получавших Церебролизин, через 90 дней был также статистически ниже (р = 0,00002), чем в группе плацебо (см. рис. 3). Иначе говоря, несмотря на завершение курса и отсутствие психотропной терапии, эффект от эрготерапии и использования Церебролизина был достаточно стойким. Депрессия у пациентов, получавших Церебролизин, на 90-й день, по данным шкалы депрессии Бека, отсутствовала. Клинически можно говорить о достижении стойкой ремиссии у пациентов с депрессивным расстройством.

При оценке деятельности по шкале COPM в обеих группах выявлена положительная динамика как к моменту завершения курса инфузий, так и на 90-й день (см. таблицу).

Активность в социальной среде (покупки в магазине), или самообслуживание, по показателю «выполнение» статистически значимо (р = 0,000001) увеличилась к концу курса инфузий и достигла уровня медианы 9 баллов в группе пациентов, получавших Церебролизин, что можно расценить как нормальный уровень активности. Эти данные свидетельствуют о вовлечении пациентов в процесс активной социальной жизни и возращении высокого уровня самообслуживания. На 90-й день достигнутые показатели активности в социальной среде в группе Церебролизина не изменились, то есть эффект предложенной реабилитационной программы с фармакологической поддержкой был стойким. В группе контроля к концу курса инфузий отмечался средний уровень показателя «выполнение», а к 90-му дню – улучшение, но менее выраженное, чем в группе Церебролизина (р = 0,001).

Рост активности в социальной среде сопровождался увеличением удовлетворенности от осуществляемой деятельности. В группе пациентов, получавших Церебролизин, уровень удовлетворенности от активности в социальной среде был статистически выше, чем в группе плацебо. К 90-му дню наблюдалось почти полное восстановление удовлетворенности в группе Церебролизина, что было значимо выше, чем в группе плацебо (р = 0,0005). В группе плацебо также отмечалась положительная динамика по показателю «удовлетворенность активностью в социальной среде» как в конце курса инфузий, так и на 90-й день, но она была менее выражена, чем в группе Церебролизина, и не достигла нормального уровня.

Продуктивная деятельность (в исследовании под ней подразумевалась работа за деньги) в группе пациентов, получавших Церебролизин, восстанавливалась по показателю «выполнение» значимо лучше, чем в группе плацебо, как к концу курса инфузий, так и на 90-й день (р = 0,000009 и р = 0,028 соответственно) (см. таблицу). В группе Церебролизина продуктивная деятельность почти полностью восстановилась к 90-му дню и сопровождалась восстановлением показателя «удовлетворенность». В группе Церебролизина уровень удовлетворенности продуктивной деятельностью был выше, чем в группе плацебо, как к концу курса инфузий, так и на 90-й день (р = 0,0001 и р = 0,017 соответственно).

Продуктивная деятельность на примере ведения домашнего хозяйства (приготовления пищи) по показателю «выполнение» к концу курса инфузий не отличалась в группах, получавших плацебо или Церебролизин (р = 0,128). Однако к 90-му дню в группе Церебролизина статистически значимо выросла удовлетворенность пациентов от процесса приготовления пищи (р = 0,024) по сравнению с группой плацебо. На 90-й день наблюдалась положительная динамика восстановления как выполнения, так и удовлетворенности в обеих группах, при этом в группе Церебролизина эти показатели были статистически выше, чем в группе плацебо (р = 0,000014 и р = 0,000001 соответственно).

Заключение

Пептидный препарат Церебролизин в рамках курса реабилитации мужчин с депрессией продемонстрировал статистически значимую эффективность. В группе пациентов, получавших Церебролизин и проходивших курс эрготерапии, было отмечено более раннее и значимое снижение уровня депрессии и социально-бытовой дезадаптации по сравнению с группой, получавшей плацебо. Эффект был продолжительным и сохранялся при отсроченной оценке.

В группе пациентов, получавших курс эрготерапии без Церебролизина, также было зафиксировано снижение тяжести депрессии. Однако эффективность эрготерапии без Церебролизина оказалась ниже.

Полученные данные позволяют предположить, что Церебролизин оказывает медикаментозную поддержку реабилитационному процессу (эрготерапии) у пациентов-мужчин с постинсультной депрессией.