Урогенитальные расстройства у женщин с вульвовагинальной атрофией: проблемы и подходы к терапии (обзор литературы)

Введение

Депривация эстрогенов с возрастом встречается у всех женщин. В одних случаях она протекает бессимптомно, в других возникают характерные изнурительные проявления, такие как приливы, приступы потливости, нарушения сна, раздражительность, депрессия, остеопороз и урогенитальные расстройства. Наиболее широко распространены урогенитальные расстройства разной степени выраженности [1], которые, согласно новой классификации, относятся к генитоуринарному менопаузальному синдрому (ГУМС) [2]. ГУМС объединяет симптомы вульвовагинальной атрофии (ВВА) (сухость, зуд, жжение, диспареунию, вульводинию, контактные кровотечения, сексуальную дисфункцию) и расстройства мочеиспускания (дизурию, гиперактивность мочевого пузыря, недержание мочи) [3]. ГУМС является хроническим прогрессирующим заболеванием, но большинство женщин не обращаются к врачу с подобными жалобами и не получают соответствующего лечения. При прогрессировании атрофических процессов, а также наличии дополнительных провоцирующих факторов, таких как беременность, роды, ожирение, гистерэктомия, хронический кашель и запоры, формируется пролапс тазовых органов, который становится причиной хронической тазовой боли и нарушения функции смежных органов – стрессового недержания мочи, дизурии и проблем с дефекацией [4, 5]. Продемонстрирована тесная связь между ВВА и сексуальной дисфункцией (отсутствием смазки, дискомфортом, снижением либидо или болью при коитусе), что также значительно ухудшает качество жизни женщины [6].

Вульвовагинальная атрофия как распространенная проблема современных женщин

Слизистая оболочка влагалища богата эстрогеновыми рецепторами, что обеспечивает высокую пролиферативную активность и регенерацию эпителия с высоким содержанием гликогена, являющегося питательной средой для лактобактерий. Лактобактерии поддерживают кислую среду влагалища, обеспечивая естественную защиту от распространения патогенных бактерий. Объективная оценка состояния вагинального эпителия проводится с помощью индекса вагинального здоровья, а также индекса созревания или pH во влагалище. При дефиците половых стероидов блокируется митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки. Следствием прекращения пролиферативных процессов является исчезновение гликогена в эпителии, что приводит к полной элиминации лактобактерий из влагалищного биотопа и увеличению рН [7–10].

У женщин в возрасте 59,3 ± 7,4 года, обратившихся для планового гинекологического осмотра [11], симптомы ВВА были диагностированы у 64,7% через год и у 84,2% через шесть лет после менопаузы. Женщины, которые ведут малоподвижный образ жизни, были подвержены более высокому риску развития ГУМС (отношение шансов (ОШ) 1,8; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,3–2,5; р = 0,0005). Недавно перенесенная вагинальная инфекция также была более вероятной у женщин с ГУМС (ОШ 2,48; 95% ДИ 1,33–4,62; p = 0,0041). Симптомы, о которых сообщали женщины, включали сухость во влагалище (100%), диспареунию (77,6%), жжение (56,9%), зуд (56,6%) и дизурию (36,1%). Признаками, выявленными гинекологами, были сухость слизистой оболочки (99%), сглаживание складок влагалища (92,1%), бледность слизистой оболочки (90,7%), трещины слизистой оболочки (71,9%) и петехии (46,7%). Несмотря на наличие жалоб, только у 30% женщин, обратившихся на прием, был ранее установлен диагноз ВВА. При этом только 44,5% из них получали местную гормональную терапию, 36,5% – увлажняющие безгормональные гели, 9,2% – системную менопаузальную гормональную терапию и каждая десятая не получала никаких рекомендаций.

Дефицит эстрогенов лежит также в основе этиологии симптомов нижних мочевыводящих путей, возникающих после менопаузы. Мочевой пузырь и окружающие его структуры богаты рецепторами эстрогенов, поэтому в период менопаузы происходят физиологические и анатомические изменения, сопровождающиеся учащенным мочеиспусканием, императивными позывами и недержанием мочи [12–16].

Симптомы ВВА могут возникать и у молодых женщин при овариэктомии, преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), после родов и в период грудного вскармливания, при подавлении функции яичников радио- и химиотерапией, лечении медикаментами с антиэстрогенным эффектом, применении высоких доз глюкокортикостероидов, после эмболизации маточных артерий [17], а также при чрезмерной интимной гигиене и злоупотреблении локальными антибактериальными и антисептическими средствами [18]. На увеличение распространенности ВВА влияет лечение рака молочной железы, поскольку используемые в такой ситуации хирургические, эндокринные и химиотерапевтические препараты способны вызвать или усугубить ВВА [19].

Одной из проблем, ассоциированных с атрофическими изменениями вульвовагинального эпителия, является диспареуния – боль, связанная с половым актом. Ее классифицируют на основании локализации боли – поверхностную или глубокую диспареунию или исходя из того, когда впервые возникла боль – первичную или вторичную [20, 21]. Широко распространена диспареуния у женщин после родов. Эндокринные изменения при грудном вскармливании приводят к общему гипоэстрогенному состоянию, в том числе изменениям вагинального эпителия, уменьшению вагинальной смазки и задержке заживления при разрывах после родов [22–24].

В продольном когортном исследовании [25] почти половина женщин (46,3%) через шесть месяцев после родов сообщили об отсутствии интереса к сексуальной активности, 43% испытывали недостаток вагинальной смазки, а 37,5% женщин имели диспареунию. Разрывы промежности 3-й степени и диспареуния рассматривались как наиболее значимые причины потери интереса к сексуальной активности через шесть месяцев после родов, а неудовлетворенность внешним видом собственного тела стала основной причиной отсутствия интереса к сексуальной жизни через 12 месяцев после родов.

ПНЯ встречается у 1% женщин до 40 лет. Гипоэстрогенизм, связанный с этим состоянием, также может привести к появлению ВВА. Показатели распространенности урогенитальных проблем в этой группе варьируют от 17 до 54% в зависимости от причины, продолжительности истощения эстрогена и используемого лечения. Пациентки с ПНЯ получают более низкие баллы в тестах, измеряющих вагинальное здоровье или сексуальную функцию, по сравнению со здоровыми сверстницами, и их состояние значительно улучшается при вагинальном использовании эстриола [26–28].

60% больных раком молочной железы, находящихся в постменопаузе, и 39,4% в репродуктивном возрасте, получающих антиэстрогенную терапию, особенно ингибиторы ароматазы, имеют симптомы ВВА. При этом большинство онкологов (71%) рекомендуют негормональные методы лечения и избегают вагинальной терапии эстрогенами [29]. В настоящее время используются разные стратегии ведения ВВА у женщин после лечения рака молочной железы, в том числе вагинальный эстриол в низких или сверхнизких дозах, пероральные селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (Оспемифен), андрогенная терапия, физиотерапия вагинальным лазером и психосоциальные вмешательства [30–33].

Человеческая сексуальность многофакторна и зависит от интеграции психологических, биологических, реляционных и социокультурных детерминант. Концепция многомерности сексуальности тем более верна для женского пола. Действительно, сексуальная реакция у женщин обусловлена сложным взаимодействием нейро-эмоциональных реакций и резких колебаний уровня гормонов [34, 35]. У женщин старшего возраста существуют дополнительные препятствия для доступа к информации и профессиональной помощи в отношении сексуальности, в результате чего адекватное лечение редко запрашивается и/или предоставляется. К сожалению, эти барьеры часто связаны с неадекватностью и ошибками со стороны медицинских работников, в том числе нехваткой времени, недостатком конкретных знаний, опасениями по поводу собственной уверенности и способностей, боязнью обидеть, личным дискомфортом и стереотипами об отсутствии сексуальных потребностей и поведении в соответствии с возрастом [36].

Снижение уровня эстрогенов нарушает многие физиологические реакции, характерные для сексуального возбуждения, включая расслабление гладкой мускулатуры, вазоконгестию и выработку вагинальной смазки. Пролубрикативные и проэластические функции утрачиваются из-за снижения содержания коллагена, эластина и последующих атрофических изменений слизистой оболочки и эпителиального покрова. Лечение нарушений сексуального здоровья начинается с комплексного полового, медицинского и психосоциального анамнеза с дальнейшим полным физическим обследованием и лабораторной оценкой. Клиническое ведение включает меры по сохранению и улучшению общего состояния здоровья, корректировку режимов приема лекарственных средств для уменьшения или предотвращения побочных эффектов, а также местное или системное введение эстрогенов и/или андрогенов [37].

В иcследовании CLOSER («Оценка влияния атрофии влагалища на секс и отношения») [38] были опрошены 4100 женщин и 4100 мужчин из разных стран Европы и Северной Америки. 28% женщин не сообщили своим партнерам, когда впервые столкнулись с вагинальным дискомфортом, в основном потому, что считали это «просто естественной частью взросления» (52%) или из-за «смущения» (21%). 82% мужчин хотели, чтобы их партнерши поделились своим опытом, мужчинам также было удобнее обсуждать ВВА, чем женщинам (68 против 58% соответственно). Основными последствиями атрофии были более редкий секс (женщины – 58%, мужчины – 61%), меньшее удовлетворение от полового акта (женщины – 49%, мужчины – 28%) и откладывание интимных отношений (женщины – 35%, мужчины – 14%). Избегание близости было связано с болезненным сексом (женщины – 55%, мужчины – 61%) и снижением сексуального влечения у женщин (женщины – 46%, мужчины – 43%).

Опрос Women's EMPOWER [39, 40] продемонстрировал отношение женщин с ГУМС к методам лечения (n = 1858, средний возраст 58 лет). Только 7% из них на текущий момент использовали гормональную терапию ВВА (местную терапию эстрогенами или пероральные селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов) и 18% применяли ее ранее. 25% женщин пользовались безрецептурными препаратами (увлажняющими гелями) и 50% никогда не получали какого-либо лечения. Предпочтительными источниками информации были письменные материалы в кабинете врача (46%) или анкеты, которые они заполняли перед визитом к врачу (41%). Наиболее негативными эффектами гормональных препаратов были воспринимаемый риск системной абсорбции, затруднение при использовании местных кремов и необходимость повторного применения аппликатора. В целом медицинские работники рекомендовали только вагинальную терапию эстрогенами 23% и пероральную гормональную терапию 18% женщин. При использовании вагинальной терапии эстрогенами многие женщины опасались возможной системной абсорбции препарата и менее половины соблюдали режим применения, хотя 84% женщин были довольны их эффективностью. Исследования показывают, что, несмотря на высокую распространенность урогенитальных расстройств, большинство женщин не обращаются к гинекологу за консультацией, лечение получают только 6–7% [41].

Разрыв в образовании, общении и информированности между медицинскими работниками и их пациентками остается распространенным явлением. Необходимо сосредоточить внимание на инициировании обсуждений и обучении женщин в постменопаузе, чтобы они лучше распознавали симптомы, связанные с ВВА, соотношение пользы и риска в отношении вариантов лечения, а также адекватно оценивали ВВА как хроническое прогрессирующее заболевание и важность раннего выявления атрофических изменений вульвы и влагалища, до возникновения необратимых изменений и развития дисфункции тазовых органов.

Лечение урогенитальных расстройств у женщин с вульвовагинальной атрофией

С учетом ключевой роли недостатка эстрогенов в развитии всех видов урогенитальных расстройств у женщин препаратами первой линии считаются вагинальные эстрогены [42, 43]. На фоне их применения купируются симптомы ВВА, проявляющиеся сухостью, жжением, зудом, раздражением, посткоитальным кровотечением, диспареунией и вагинальными выделениями, а также значительно уменьшается степень выраженности урологических расстройств [44].

Местная вагинальная терапия эстрогенами с минимальной абсорбцией восстанавливает рН и васкуляризацию влагалища, что приводит к исчезновению симптомов у большинства женщин, получающих лечение. Не существует ограничений по длительности использования вагинальных эстрогенов, поэтому терапия с соответствующим клиническим наблюдением должна продолжаться до тех пор, пока не купируются беспокоящие симптомы [42, 44–46]. При ГУМС также высокоэффективна заместительная андрогенная терапия: локальное нанесение геля с дегидроэпиандростероном (Прастерон) [47], тестостероном [48] и пероральное применение селективного модулятора эстрогеновых рецепторов Оспемифена [49].

Наиболее широкое распространение получили негормональные методы лечения ВВА. Для уменьшения ее симптомов рекомендуется регулярно использовать увлажняющие гели с дополнительным применением лубрикантов во время половой активности [46, 50, 51]. Увлажняющие гели достоверно (р < 0,0001) уменьшают сухость, зуд, жжение, диспареунию, петехиальные кровотечения [52, 53] и сравнимы по эффективности с вагинальными эстрогенами при раннем начале (с самых первых проявлений вагинального дискомфорта) и регулярном (не менее двух раз в неделю) использовании [54]. В частности, регулярное использование увлажняющего геля Гинокомфорт, содержащего экстракт мальвы, экстракт ромашки, бисаболол, пантенол, молочную кислоту, лактат натрия и имеющего рН 4,0–4,5, устраняет зуд, жжение и раздражение, восполняет недостаток естественной смазки, оказывает смягчающий и противовоспалительный эффект. Восстанавливающий гель Гинокомфорт с эфирным маслом чайного дерева и розы, экстрактом ромашки, бисабололом и пантенолом, молочной кислотой и лактатом натрия также устраняет зуд, жжение и раздражение. Кроме того, он оказывает антибактериальный и противовоспалительный эффект, способствуя нормализации микрофлоры влагалища в комплексной терапии женщин с дисбиотическими состояниями [55]. Вагинальные увлажняющие средства можно безопасно использовать в течение длительного времени. По нашему мнению [56], применение увлажняющих безгормональных гелей необходимо рекомендовать женщинам не только при наличии ВВА в постменопаузальном возрасте, но и при появлении любого вагинального дискомфорта, нередко возникающего в результате чрезмерной интимной гигиены, сексуальной активности, использования антисептических средств и многих других факторов. Безгормональные гели оказывают увлажняющее, смягчающее, восстанавливающее и защитное действие на слизистую оболочку влагалища.

Лубриканты и увлажняющие средства эффективны в снижении выраженности дискомфорта и боли во время полового акта у женщин с сухостью во влагалище. Вагинальные лубриканты, применяемые на регулярной основе, также могут быть эффективными в облегчении симптомов вагинальной атрофии. Женщинам следует рекомендовать выбирать продукт, оптимально сбалансированный как по осмолярности, так и по рН, и физиологически наиболее близкий к естественным вагинальным выделениям. В линейке Гинокомфорт также присутствует гель-смазка, полностью отвечающая всем рекомендациям. Средство содержит гиалуроновую кислоту, пантенол, витамин E, молочную кислоту и обеспечивает глубокое увлажнение кожи и слизистой оболочки половых органов, улучшает их тонус и упругость.

Важно также соблюдать правила интимной гигиены: применять специальные моющие средства и гели, например Гинокомфорт, которые не только оказывают бережное очищающее действие, но и поддерживают физиологический уровень рН, смягчают, увлажняют и оказывают противовоспалительный эффект [55].

Для поддержания тонуса вагинальных мышц рекомендуется регулярная сексуальная активность. Существует положительная связь между сексуальной активностью и поддержанием эластичности и тонуса влагалища, а также лубрикативной реакцией на сексуальную стимуляцию. Половой акт улучшает кровообращение во влагалище, а семенная жидкость содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, которые способствуют поддержанию здоровой ткани влагалища. Растяжение тканей вульвы и влагалища также способствует повышению эластичности влагалища. Могут быть полезны тренировка мышц тазового дна, использование аппаратов биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна. Терапия для снижения стресса, психологическое консультирование, прекращение курения и снижение веса также могут помочь женщинам облегчить симптомы ВВА [57, 58].

Безаблационный эрбиевый лазер в лечении вульвовагинальной атрофии

В последние годы для лечения ВВА применяются лазерные системы, индуцирующие световые волны с хорошим водопоглощением, такие как СО2- и эрбиевые лазеры, что актуально для высоко гидратированных слизистых оболочек. Излучаемая лазерная энергия почти полностью абсорбируется в поверхностном слое эпителия и вызывает строго контролируемую термодиффузию в пределах слизистой оболочки [59]. С появлением нового сглаженного режима (SMOOTH) эрбиевого лазера появилась возможность создавать фототермические изменения в тканях без аблационного повреждения [60].

Эрбиевый лазер относится к твердотельным кристаллическим лазерам, световой луч которого индуцируется из иттрий-алюминиевого граната, лигированного ионами эрбия (эрбий: иттрий-алюминиевый гранат, Er:YAG). Длина эрбиевой волны 2940 нм совпадает с главным пиком поглощения воды, поэтому имеет наилучшую степень абсорбции в вагинальном эпителии. Фототермолиз, индуцируемый эрбиевым лазером, стимулирует восстановление и регенерацию эпителиального слоя, насыщая его гликогеном, и достигает собственной пластинки слизистой оболочки, содержащей волокна коллагена, эластина и разветвленную сосудистую сеть. В безаблационном SMOOTH (сглаженном) режиме происходит этапный или дискретный прогрев ткани под воздействием быстрой последовательности сверхдлинных пакетных импульсов по 250 мс, состоящих из нескольких микроимпульсов (300 мкс), с интервалами между пакетными импульсами 400 мс. Технология дискретной передачи пакетных импульсов SMOOTH позволяет повысить температуру нагрева ткани до 60–63 °C, оптимальной для восстановления коллагена и неоколлагенеза, без превышения температурного порога поверхностной аблации или необратимой денатурации коллагена. Вызываемая термодиффузией дилатация сосудов и неоангиогенез способствуют восстановлению сосудистого кровотока, повышая оксигенацию и поступление питательных веществ в стенку влагалища. Таким образом, безаблационная лазерная энергия, проникая в глубокие слои слизистой оболочки вульвы и влагалища, наряду с восстановлением эпителиального покрова и насыщением его гликогеном вызывает контролируемое тепловое ремоделирование коллагена и неоангиогенез, что приводит к улучшению плотности и эластичности обработанной ткани. После немедленного эффекта лазерной термодиффузии в тканях процесс неоколлагенеза может продолжаться до шести месяцев [61, 62].

Иммуногистохимические исследования показали, что образующиеся в результате белки теплового шока запускают реакции клеточного иммунитета (образование фактора некроза опухоли, матриксных металлопротеаз и др.) с развитием асептического воспаления и экспрессией ростовых факторов, что стимулирует неоангиогенез и запускает процесс пролиферации, дифференцировки и накопления гликогенеза в эпителиальном слое. Базальный слой эпителия приобретает волнообразную форму за счет многочисленных сосочков, образуемых восстановленной соединительной тканью собственной пластинки с питающими их кровеносными капиллярами. В собственной пластинке, расположенной на границе между вагинальным эпителием и мышечным слоем, увеличиваются содержание и кровенаполнение сосудов, появляются активные фибробласты, увеличивается количество волокон коллагена и эластина, восстанавливаются гидратация и проницаемость основного вещества внеклеточного матрикса. В результате атрофичная слизистая оболочка возвращается в здоровое состояние, стенка влагалища становится плотной и упругой, что значительно облегчает симптомы ВВА [62–64].

За последние несколько лет в медицинской литературе появился ряд публикаций об эффективности применении лазера в гинекологии. Показано, что терапия микроаблационным фракционным CO2-лазером и безаблационным вагинальным эрбиевым лазером может уменьшить сухость влагалища и диспареунию, улучшить симптомы стрессового недержания мочи, а также опущения стенок влагалища [65, 66].

Имеются данные, подтверждающие, что вагинальные СО2- и безаблационный эрбиевый лазеры могут быть предложены в качестве безопасной и эффективной альтернативы гормональной терапии при ГУМС, синдроме вагинальной релаксации, а также в качестве терапии первой линии при стрессовом недержании мочи легкой и средней степени тяжести [67].

Долгосрочная эффективность вагинального эрбиевого лазера в SMOOTH-режиме в качестве безаблационной фототермической терапии при ГУМС подтверждена на практике [68]. Женщины в постменопаузе (n = 205) проходили три курса лазерной терапии каждые 30 дней. Симптомы оценивались до и в течение 24 месяцев после лечения. Лечение вагинальным эрбиевым лазером вызывало значительное (p < 0,01) снижение показателей по визуальной аналоговой шкале как сухости влагалища, так и диспареунии, а также увеличение баллов индекса объективного вагинального здоровья (VHIS) (p < 0,01) вплоть до 12-го месяца после последнего курса лазерного лечения. Значения вернулись к уровням, близким к исходным, после 18 месяцев от последнего курса лазерного лечения. Кроме того, лечение способствовало уменьшению стрессового недержания мочи легкой и средней степени тяжести. Менее 3% пациенток прекратили лечение из-за нежелательных явлений.

В другом многоцентровом проспективном исследовании [69] оценивали влияние вагинального эрбиевого лазера на сексуальную дисфункцию женщин в постменопаузе. Нежелательных явлений в ходе исследования не зафиксировано. Оценки индекса женской сексуальной функции (n = 569) значительно (p < 0,001) увеличились после лечения, оценки пересмотренной шкалы женского сексуального дистресса (n = 554) от исходных значений 25,5 ± 3,5 снизились до 11,5 ± 3,0 через четыре недели наблюдения и оставались высокими до 24-й недели после окончания лечения (p < 0,01).

В проспективном пилотном исследовании, проведенном M. Gambacciani и соавт. [70], анализировали эффекты сочетанного применения неодим-иттрий-алюминиево-гранатового (Nd:YAG) лазера и безаблационного эрбиевого лазера в качестве терапии поверхностной диспареунии у постменопаузальных женщин. В одной группе (n = 15) лечение осуществлялось с помощью эрбиевого лазера в SMOOTH-режиме (Fotona SP Dynamis Er:YAG SMOOTH) с длиной волны 2940 нм, в другой (n = 15) – с дополнительным воздействием длинноволнового Nd:YAG (Fotona SP Dynamis, режим PIANO). Лечение состояло из трех лазерных аппликаций с интервалом 30 дней. В обеих группах значительно уменьшился болевой синдром (p < 0,001), причем в группе сочетанного применения двух видов лазера клиническое улучшение было более значительным, начиная с первой процедуры (р < 0,001). Комбинированное применение эрбиевого лазера в режиме SMOOTH и неодимового лазера в режиме PIANO было также эффективно в лечении склерозирующего лихена вульвы. В рандомизированном контролируемом исследовании [71] 20 пациенток со склерозирующим лихеном вульвы получили три лазерные процедуры с перерывом один месяц и 20 пациенток принимали топические глюкокортикостероиды (ТГКС). При последующем наблюдении через один, три и шесть месяцев у пациенток в группе лазерной терапии наблюдались более значимое уменьшение симптомов заболевания (жжение, зуд, боль и диспареуния) и более высокая удовлетворенность результатами лечения, чем в группе ТГКС. Более того, гистологическое исследование биоптатов пораженных участков показало, что лазерное воздействие привело к выраженному уменьшению зон склероза в отличие от применения ТГКС, которые не оказывали подобного эффекта. Таким образом, лазерная терапия является многообещающим вариантом для пациенток с аутоиммунными заболеваниями вульвы, получающих ТГКС.

С применением современных лазерных технологий открываются новые возможности лечения ГУМС у женщин, перенесших рак молочной железы и имеющих противопоказания к заместительной гормональной терапии. В частности, в итальянском исследовании [63] 43 женщины в постменопаузе после лечения рака молочной железы прошли три процедуры вагинальным эрбиевым лазером с 30-дневным перерывом. Показатели сухости влагалища и диспареунии снизились вдвое по сравнению с исходными значениями после третьей процедуры и оставались на таком же уровне через 12 месяцев после последнего применения лазера (p < 0,01 по сравнению с исходными значениями). Нежелательных явлений в ходе исследования не зафиксировано.

Таким образом, имеющиеся в настоящее время клинические и гистологические данные о применении современных лазерных технологий у женщин с ГУМС убедительно демонстрируют восстановление и утолщение обогащенного гликогеном эпителия, неоваскуляризацию и неоколлагенез в собственной пластинке слизистой оболочки, увеличение количества лактобацилл, снижение рН, что сопровождается уменьшением симптомов ВВА, уплотнением стенок влагалища и улучшением контроля мочеиспускания с минимальным риском краткосрочных и долгосрочных осложнений [72].

Заключение

Урогенитальные расстройства у женщин с ВВА различного возраста остаются глобальной проблемой современной медицины, приводят к снижению качества жизни, трудоспособности, сексуальным нарушениям и усугубляются отсутствием широкой информированности пациенток и врачей об эффективных методах их профилактики и лечения. Локальное использование гормональных средств и негормональных увлажняющих гелей, значительно уменьшающих проявления ВВА, должно рутинно рекомендоваться всем женщинам с урогенитальными расстройствами. Кроме того, имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что безаблационный эрбиевый лазер – безопасный и эффективный немедикаментозный метод интервенции, который улучшает урогенитальное и сексуальное здоровье женщин и вносит значительный вклад в обеспечение высокого качества их жизни. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.