Ведение пациентов с хронической неспецифической болью в спине. XV междисциплинарная конференция «Вейновские чтения». Сателлитный симпозиум компании «Берингер Ингельхайм»

Профессор, д.м.н. В.А. Парфенов

К.м.н. В.А. Головачева

К.м.н. А.И. Исайкин

Диагноз и лечение: рекомендации экспертов и реальная практика

По данным, которые привел д.м.н., профессор Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Се­ченова Владимир Анатольевич ПАРФЕНОВ, практически каждый второй пациент обращается в поликлинику в связи с болью, причем в 50% случаев по поводу боли в спине¹.

Одна из главных задач врача на первом приеме – основываясь на анамнезе, истории заболевания, кратком соматическом и неврологическом обследовании (используя «красные флажки»), исключить возможные специфические причины, на которые приходится 1–5% случаев боли в спине. Это могут быть опухоль, инфекционное поражение, анкилозирующий спондилоартрит, компрессия спинномозгового корешка, корешков конского хвоста и др. Довольно редко (2–4%) встречается компрессия спинномозгового корешка и его сосудов грыжей межпозвоночного диска в заднем и заднебоковом направлении (дискогенная радикулопатия). В большинстве случаев (90–99%) боль не имеет специфической причины. В качестве потенциальных источников неспецифической боли в спине могут выступать межпозвонковые диски, фасеточные суставы, крест­цово-подвздошные сочленения, а также мышцы и фасции.

При подтверждении доброкачественной причины боли в спине и отсутствии симптомов опасности не рекомендуется проводить дополнительные методы обследования в течение первых четырех недель боли в спине. Однако часто врачи игнорируют мнение экспертов и назначают компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) позвоночника при острой дорсалгии, а обнаруженные в ходе исследования бессимптомные протрузии или экструзии дисков зачастую ошибочно расценивают как причину боли в спине. Поэтому вместо лечения реально существующих у большинства пациентов скелетно-мышечных изменений начинается «лечение остеохондроза» или «лечение грыжи межпозвонкового диска». Неправильная интерпретация данных рентгено­граммы, КТ или МРТ приводит к увеличению тяжести состояния в представлении пациента, катастрофизации боли, эмоциональным расстройствам (снижению настроения, повышению уровня тревоги), формированию ограничительного поведения из-за страха повреждения тканей, снижению социальной и профессиональной активности, а часто и к инвалидности.

При выборе терапевтической стратегии профессор В.А. Пар­фенов призвал руководствоваться рекомендациями экспертов по лечению хронической неспецифической боли в спине, в которых отмечается целесообразность проведения образовательных программ, лечебной гимнастики, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и комбинации этих методов².

Доказано, что лечебная гимнастика ослабляет боль и улучшает функцио­нальную активность, причем определяющее значение имеют не сами упражнения, а приверженность больного к занятиям и их регулярность. Кроме того, следует избегать нежелательных движений, статических перегрузок и неудобных поз.

КПТ подразумевает выяснение представлений пациента о боли и связанных с ними снижением активности, изменение этих представлений (с использованием различных методик). Состояние больного часто усугубляется такими психологическими проблемами, как ошибочные представления о прогнозе, течении заболевания и двигательной активности, катастрофизация боли, болевое поведение, снижение профессио­нальной, бытовой и социальной активности, тревожные и депрессивные расстройства, нарушения сна. Крайне важно информировать пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения, а по необходимости обучить методикам мышечной релаксации и уменьшения болевого ощущения.

Такие методы, как физиотерапия, рефлексотерапия, массаж, которые пользуются популярностью в нашей стране и существенно повышают стоимость лечения, не входят в число обязательных манипуляций.

Что касается медикаментозного лечения, то для купирования боли в спине показано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в терапевтических дозах относительно коротким курсом, миорелаксантов и антидепрессантов.

Целесообразность следованию рекомендаций была подтверждена в клиническом исследовании³. Под наблюдением находились 140 пациентов (87 женщин и 53 мужчины) в возрасте от 17 до 86 лет (средний возраст 50,7 ± 17,6 года) с острой и подострой болью в спине длительностью до 60 дней. Ни один из пациентов, который обращался ранее к другим специалистам, не получил от них подробной информации о прогнозе заболевания и его лечении. Часто врачи рекомендовали пройти инструментальное обследование (КТ или МРТ позвоночника), и если выявлялись грыжи дисков, то их расценивали как причину заболевания (даже при отсутствии клинических данных, указывающих на дискогенную радикулопатию). Полученная информация о грыжах межпозвоночных дисков негативно влияла на прогноз заболевания и возможность быстрого восстановления. В этой связи все пациенты после включения в исследование были прежде всего информированы о доброкачественном характере заболевания, высокой вероятности его быстрого разрешения, целесообразности отказа от длительного постельного режима, сохранения (по возможности) профессиональной, социальной и бытовой активности. Пациенты также получили информационные листовки, в которых их предупреждали о необходимости избегать неадекватных физических нагрузок, неудобных статических положений.

В качестве обезболивающей терапии всем пациентам назначали НПВП – мелоксикам (Мовалис®): 71 (51%) пациенту перорально по 15 мг/сут, 20 (14%) внутримышечно по 15 мг/сут, 49 (35%) внутримышечно по 15 мг/сут в течение трех – пяти дней, а затем по 15 мг/сут перорально. Выбор схемы лечения определялся индивидуально с учетом выраженности боли, предпочтений пациента, возможности инъекционного введения препарата в амбулаторных условиях, наличия сопутствующих заболеваний. В качестве дополнительной терапии в некоторых случаях использовались мио­релаксанты и антиковульсанты. После курса лечения у больных уменьшилась или полностью прошла боль в спине, уровень повседневной активности в значительной степени вернулся к исходному (до развития боли). При сравнении различных методов введения Мовалиса (перорально, внутримышечно + перорально, внутримышечно) достоверных различий не выявлено. Все пациенты, вне зависимости от формы, в которой они получали препарат, отмечали существенное ослабление боли и улучшение качества жизни. По мнению докладчика, при выборе того или иного режима применения Мовалиса следует учитывать предпочтения пациента. Одни больные испытывают трудности при проглатывании таблеток и капсул, другие – страх перед инъекциями, поэтому к выбору формы лекарства необходимо подходить индивидуально, что в целом положительно сказывается на результатах лечения.

В заключение профессор В.А. Пар­фенов отметил, что предупредить обострение боли в спине могут самые простые меры: избегание чрезмерных физических нагрузок и переохлаждения, исключение длительных статических нагрузок, а также регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание и пешие прогулки.

Психологические методы лечения хронической неспецифической боли в спине

Как отметила к.м.н. Вероника Александровна ГОЛОВАЧЕВА (Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова), КПТ имеет большую базу доказательной эффективности в лечении ряда психических и неврологических заболеваний и широко применяется в клинической практике. Общепризнано, что основы для развития будущей науки о поведении были заложены выдающимися русскими учеными И.М. Сеченовым и И.П. Павловым. Сам метод предложил в 1960-е гг. американский психотерапевт A. Beck. Сначала изучались возможности КПТ при депрессии и других психических расстройствах, с 1980-х гг. – при болевых синдромах. За прошедшее время опубликованы результаты свыше 300 контролируемых исследований эффективности КПТ при распространенных психических и неврологических расстройствах⁴. КПТ показана при хронической неспецифической боли в нижней части спины (уровень рекомендаций А)², фибромиалгии (уровень рекомендаций А)⁵, мигрени (уровень рекомендаций А)⁶, головной боли напряжения (уровень рекомендаций С)². Кроме того, КПТ эффективна при коморбидных нарушениях: инсомнии (уровень доказательности В)⁷, тревожных и депрессивных расстройствах (уровень доказательности А)⁸. В 82% руководств 15 стран мира КПТ признается эффективным психологическим методом лечения хронической неспецифической боли в спине⁹.

В последние годы осуществлен ряд исследований по объективизации результатов КПТ, в которых изучались МРТ пациентов c хронической болью до и после проведения КПТ. Так, в одной из работ после 11-недельного курса КПТ у пациентов с клиническим эффектом в виде регресса боли или значимого облегчения состояния наблюдалось изменение плотности вещества головного мозга в префронтальных зонах – дорсолатеральных отделах и задней теменной коре, которые осуществляют нисходящий контроль боли¹⁰.

Следует отметить, что КПТ – не просто беседа с пациентом о заболевании, информирование его о причинах боли и благоприятности прогноза. Это систематизированный метод, в котором используются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческие (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы. Сформировавшиеся у пациента с хронической болью дезадаптивные, нерациональные мысли и убеждения способствуют развитию дисфункционального поведения, которое поддерживает его болезнь. В основе КПТ лежит теория научения – пациент обучается адаптивным стратегиям преодоления боли, то есть поведенческим навыкам, способствующим выздоровлению или облегчению симптомов. КПТ проводится в форме индивидуальных или групповых сессий.

В.А. Головачева выделила ряд случаев, когда проведение КПТ особенно необходимо:

• неэффективность стандартной терапии;
• трудные клинические случаи, требующие междисциплинарного ведения;
• предоперационная подготовка и реа­билитация после денерваций крестцово-подвздошных сочле­нений, фасеточных суставов;
• коморбидные расстройства (депрессия, тревога, инсомния);
• прием избыточного количества опиоид-содержащих препаратов (опиоидная зависимость).

Среди главных терапевтических эффектов КПТ следует отметить облегчение боли, повышение функциональной активности, улучшение физического и психологического качества жизни, обеспечение продолжительного поддер­жания достигнутого эффекта.

Далее В.А. Головачева продемонстрировала возможности КПТ на клиническом случае из прак­тики.

Пациентка М., 37 лет, обратилась по поводу хронической неспецифической боли в спине, которой страдала на протяжении полутора лет. В течение последних шести месяцев стала испытывать панические атаки и частые эпизоды головной боли напряжения. В анамнезе тяжелая болезнь и смерть двух родственников (семь лет назад), тяжелая операция у матери (пять лет назад), пневмония (три года назад), депрессия (три года назад с приемом антидепрессанта в течение шести месяцев с эффектом). Два года назад начала активнее работать в благотворительном фонде с тяжелобольными детьми, одновременно стала реже  заниматься спортом. В этот период впервые появились боли в спине.

Пациентке установлен диагноз «Хроническая неспецифическая боль в нижней части спины. Частая эпизодическая головная боль напряжения. Паническое расстройство. Инсомния». В ходе образовательной беседы пациентке объяснили, чем вызвано ее состояние, какие методы использовались для диагностики ее заболевания и какое лечение предполагается проводить. Прежде всего ей рекомендовали поддерживать достаточный уровень физической активности (посещать занятия лечебной гимнастикой, фитнес). Для того чтобы больной было психологически и физически легче это делать, ей назначили мелоксикам (Мовалис®) 7,5 мг в течение семи дней. В.А. Головачева отметила, что 14 из 15 руководств рекомендуют НПВП для лечения хронической боли в спине. Мовалис® был выбран в связи с тем, что это оригинальный препарат мелоксикама. Он одобрен службами фармаконадзора во всех странах и, по данным метаанализов, обладает низким риском нежелательных явлений. Курс лечения также включал и психологические методы: КПТ (сессии раз в неделю в течение пяти месяцев) и практику осознанности (майндфулнесс).

При предыдущих попытках лечить пациентку «стандартными» методами врачи сталкивались с рядом трудностей: тревожностью пациентки, ее неудовлетворительным ночным сном, киберхондрией, ослабленной концентрацией внимания, плохим настроением. У больной не было сил на физическую и социальную активность, а вместе с тем она боялась заниматься лечебной гимнастикой и не видела в ней смысла. Главными задачами КПТ стали установление и оценка достоверности дисфункциональных автоматических мыслей, которые поддерживали низкую физическую активность, негативные эмоции, боль. Например, когда пациентка собиралась на занятие по лечебной гимнастике, она начинала думать о том, что ей станет хуже, боль может усилиться, упражнения ей не помогут. Такие рассуждения вызывали у нее тревогу, она оставалась дома. Вместе с тем она ощущала чувство вины, поскольку обещала доктору и родственникам сходить на занятие, у нее возникало ощущение тяжести в голове, боль в спине усиливалась. После выявления подобных автоматических мыслей с пациент­кой обсуждались альтернативные варианты мышления, взвешивались аргументы за и против посещения лечебной физкультуры. Проводились поведенческие эксперименты – пациентка шла на занятие и потом описывала свои ощущения. В ходе проведения КПТ удалось достичь всех намеченных целей: повысить физическую, социальную и профессиональную активность, улучшить ночной сон, снизить уровень тревоги и улучшить настроение. Через пять месяцев панические атаки регрессировали, нормализовались сон и настроение, прошли боль в спине и головная боль. Через год была констатирована устойчивость достигнутого успеха терапии. «Таким образом, комплексное лечение с включением лечебной гимнастики, приема НПВП, КПТ продемонстрировало эффективность при хронической боли в нижней части спины», – подытожила выступление В.А. Головачева.

Терапия при поясничных болях. Персонифицированный подход

Как отметил к.м.н. Алексей Иванович ИСАЙКИН (Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Се­ченова), долгое время считалось, что боли в спине связаны с грыжей диска, потом – с микро­травматизацией мышц. Сейчас общепризнано, что основными источниками скелетно-мышечной поясничной боли являются патологически измененные диски, фасеточные суставы и крест­цово-подвздошное сочленение. Определить основной источник боли при вертеброгенной патологии позволяет нейроортопедическое обследование и изменения, обнаруженные в ходе проведения МРТ (трещина в фиброзном кольце, изменение в субхондральных отделах тел позвонков, грыжа диска). Если источник боли установлен, на него можно точечно воздействовать.

А.И. Исайкин охарактеризовал основные подходы к ведению пациентов со скелетно-мышечной болью, попутно развенчивая мифы о лечении боли в спине. Например, бытует мнение, что мышечный корсет предотвращает развитие боли в спине, а атрофия мышц в свою очередь становится причиной боли. Исследования показали отсутствие корреляции состояния мышц (содержание жира и толщина мышц по данным МРТ) с возникновением боли в спине и степенью нетрудоспособности¹¹. Не было обнаружено и достоверных отличий изменения типа мышечных волокон у здоровых людей и пациентов с болью в спине¹².

Представление о том, что при боли в спине противопоказана гимнастика, также в корне не верно. Наоборот, раннее использование методов физической терапии при острых болях в спине значительно снижает общие затраты на лечение, необходимость в применении опиоидов, блокад и нейрохирургических манипуляций в сравнении с отсроченным назначением физической терапии (более 30 дней) или ее отсутствием¹³. Физические упражнения полезны при большинстве заболеваний кост­но-мышечной системы, включая остеоартрит, фибромиалгию, миофасциальную боль и хроническую боль в пояснице. При этом снижению боли способствуют различные виды упражнений (изометрические, аэроб­ные, динамическое сопротивление), а степень гипоалгезии зависит от типа, интенсивности и продолжительности физической нагрузки. Следует подчеркнуть, что при выполнении упражнений развивается общая гипоалгезия (а не только тренируемой части тела). Упражнения подбираются в зависимости от основного источника боли и выполняются в щадящем режиме с избеганием нагрузки на область поражения:

• при дискогенных болях – гимнастика Маккензи с упором на разгибательные упражнения;
• фасеточном синдроме – преобладание сгибательных упражнений;
• дисфункции крестцово-под­вз­дош­ного сочленения – упражнения на приводящие мышцы бедра и стабилизацию.

Еще один миф – упражнения не должны вызывать боль. Однако возникновение боли при лечебной физкультуре считается допустимым и безопасным. Преодоление боли помогает уменьшить кинезиофобию, катастрофизацию, повысить самоэффективность, способствует повышению качества жизни. При этом нужно отслеживать уровень боли, испытываемой во время и после тренировки. Во время тренировки приемлемой считается боль до 5 баллов по Визуальной аналоговой шкале, но на следующий день она должна снизиться до преж­него уровня (как перед тренировкой). Если этого не произошло, пациенту необходимо перейти на более легкие упражнения. Важно, что физические упражнения эффективны не только в лечении, но и в профилактике эпизодов поясничной боли. Так, по данным систематизированного обзора 16 исследований с метаанализом, выполнение упражнений снижает риск развития поясничной боли на 33%, сочетание физических упражнений и обучения – на 27%. Это позволило авторам сделать вывод о том, что выполнение упражнений два-три раза в неделю позволит предупредить развитие боли в нижней части спины¹⁴.

Некоторые пациенты и врачи считают, что гимнастика для спины – сложно и дорого, забывая о таком доступном, бесплатном и простом виде физической нагрузки, как ходьба. Оказалось, что ходьба снижает выраженность боли и степень инвалидизации, улучшает все параметры качества жизни. По данным исследования с участием 48 482 человек старше 50 лет, ходьба по 30 минут три дня в неделю (всего 90 минут) достоверно уменьшала риск развития поясничной боли на 35% (p < 0,001)¹⁵.

В качестве дополнительного метода лечения при хронической боли может быть назначена мануальная терапия. Авторы систематического обзора с метаанализом (41 отобранное исследование, девять включенных работ, 1176 пациентов) пришли к выводу, что манипуляции (короткое движение за пределами двигательного диапазона) и мобилизация (движение в пределах двигательного диапазона) купируют боль и улучшают функциональные способности у пациентов с хронической болью в пояснице. Кроме того, было показано, что мануальная терапия безопасна¹⁶. В то же время имеется множество мифов о мануальной терапии, основной из которых заключается в том, что можно вправить грыжу диска. Напротив, неправильное проведение манипуляций, выполнение их при острых клинических проявлениях грыжи межпозвоночного диска способствуют ее увеличению, ухудшению состояния пациента и по сути представляют собой ятрогению¹⁷.

В зарубежных и отечественных рекомендациях отмечается, что в случае необходимости использования при острых радикулопатиях медикаментозной терапии средствами первой линии будут НПВП. Все НПВП обладают сходной эффективностью, поэтому при назначении препарата важно оценивать его безопасность¹⁸. А.И. Исайкин выделил мелоксикам, который в отличие от высокоселективных коксибов обладает благоприятным профилем безопасности и значительно реже вызывает поражения со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Как показал анализ 2422 публикаций (около 4 млн пациентов), по рискам в отношении сердечно-сосудистой системы мелоксикам сравним с ибупрофеном и напроксеном и значительно выигрывает у целекоксиба, диклофенака и индометацина¹⁹. В отличие от диклофенака, ибупрофена и напроксена мелоксикам не подавляет агрегацию тромбоцитов. Таким образом, если пациенты получают терапию антиагрегантами, то лечение препаратом Мовалис® не повысит риск развития побочных реакций²⁰. При длительном приеме препарата Мовалис® риск развития желудочно-кишечных осложнений был достоверно ниже, чем при терапии диклофенаком. Обе дозы Мовалиса 7,5 и 15 мг продемонстрировали сопоставимую с плацебо безопасность в отношении желудочно-кишечного тракта¹⁹.

Кроме того, мелоксикам благоприятно влияет на метаболизм гиалинового хряща. При приеме препарата Мовалис® концентрация мелоксикама в синовиальной жидкости составляет 50% от концентрации плазмы крови в отличие от большинства других НПВП. Препарат оказывает непосредственное противовоспалительное действие в очаге, подавляет негативное воздействие повреждающих факторов, положительно воздействует на метаболизм хрящевой ткани, стимулирует эндогенный синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов. Таким образом, препарат может быть с успехом назначен для купирования боли при ревматических заболеваниях.

Завершая выступление, А.И. Исай­кин обратил внимание на то, что в профилактике боли в нижней части спины важную роль играет предупреждение статистических перегрузок. Следует избегать работы в болезненных и неудобных положениях, в частности стоя, а также работы, связанной с повторяющимися движениями рукой или ногой, подъемом и перемещением людей или тяжелых пред­метов.

Заключение

В рамках симпозиума были рассмотрены принципы ведения пациентов с неспецифической скелетно-мышечной болью в спине в соответствии с рекомендациями экспертов, которые совпадают по основным позициям. Прежде всего необходимо информировать пациента о доброкачественности его состояния и благоприятном прогнозе заболевания. К значимым условиям быстрого выздоровления относятся поддержание двигательной и социальной активности, регулярное выполнение адекватно подобранных физических упражнений. Подчеркивается целесообразность проведения при хронической боли курсов КПТ, направленной на преодоление страхов и неверных убеждений пациента, уменьшение уровня психологического стресса и повышение качества жизни.

Немаловажный аспект – подбор эффективных и безопасных лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим и противовоспалительным действием. Препаратами первой линии при неспецифической боли в спине на протяжении уже долгого времени остаются НПВП, которые назначаются с учетом возможных осложнений и индивидуальных особенностей в минимально эффективной дозировке и на минимальный срок. Среди НПВП докладчики выделили мелоксикам – оригинальный препарат Мовалис®. Мовалис® успешно купирует и острую, и хроническую скелетно-мышечную боль, а потому показан при лечении острой и хронической неспецифической боли в спине – одной из наиболее частых причин обращения за медицинской консультацией и временной нетрудоспособности. Мовалис® характеризуется благоприятным профилем безопасности и низким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Благодаря наличию различных форм выпуска, сопоставимых по анальгетическому эффекту, может быть предложена ступенчатая терапия препаратом Мовалис®: внутримышечное введение в течение трех – пяти дней с дальнейшим переходом на пероральное применение.