Vita brеvis, ars lоnga («Жизнь коротка, искусство вечно»). Генитальные инфекции через призму шедевров художественных галерей мира. IX Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: весенние контраверсии – 2024»

Профессор, д.м.н. А.М. Савичева

Профессор, д.м.н. Е.Н. Андреева

Профессор, д.м.н. А.А. Хрянин

Три грации, три типа микрофлоры, три пути решения проблемы вагинальных выделений

По мнению руководителя лаборатории микробиологии НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., профессора Алевтины Михайловны САВИЧЕВОЙ, картину австрийского художника Густава Климта «Три возраста женщины» можно рассматривать через призму эффекта эстрогенов на Lactobacillus во влагалище, количественный и качественный состав которых претерпевает изменения в течение жизни женщины.

У девочек эпителий влагалища тонкий, рН влагалища высокий, а уровни эстрогена, Lactobacillus spp. и гликогена низкие. В норме в мик­рофлоре влагалища девочек пре­обладают анаэробы, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки.

У женщин репродуктивного возрас­та наблюдается высокий уровень вагинального эпителия, эстрогена, гликогена и Lactobacillus spp.

В периоде постменопаузы эпителий влагалища истончается, по мере уменьшения гликогена и эстрогена снижается уровень Lactobacillus spp.¹

С шедевром Густава Климта перекликается картина Рафаэля Санти «Три грации», где изображены хариты – Невинность, Красота и Любовь. Их фигуры могут представлять собой «стадии развития» – от молодой девушки до женщины, достигшей зрелости.

В связи с этим интерес представляют результаты собственного исследования эксперта, в котором оценивались доминирующие микроорганизмы в вагинальном биотопе 200 здоровых женщин репродуктивного возраста (первая группа – до 45 лет), перименопаузального перехода (вторая группа – от 46 до 52 лет) и в периоде менопаузы (третья группа – до 72 лет)².

У пациенток первой и второй групп доминировали Lactobacillus spp. В группе перименопаузального перехода число Lactobacillus снижалось. В то же время у здоровых пациенток третьей группы, не применявших менопаузальную терапию, преобладали Gardnerella vaginalis и другие анаэробные виды.

Возможными причинами обращений женщин в «периоде зрелости» к врачу по поводу вагинальных выделений могут быть бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинит (кандидозный, трихомонадный, бактериальный), цервицит (гонорейный, хламидийный, неспецифический).

Как правило, терапия первой линии носит эмпирический характер. Эмпирическая терапия применяется до подтверждения окончательного медицинского диагноза или без полного понимания этиологии и направлена против предполагаемой наиболее вероятной причины инфекционного заболевания.

Раннее начало борьбы с инфекцией важно для минимизации заболеваемости и риска осложнений.

Комбинированный препарат Тержинан, содержащий в качестве активных компонентов тернидазол, неомицина сульфат, нистатин и преднизолон, давно используется в клинической практике, в том числе для эмпирической терапии.

В зарубежном исследовании 2022 г. оценивали эффективность комбинации тернидазола, неомицина сульфата, нистатина и преднизолона при синдромальном ведении вагинита³. В него были включены 233 пациентки в возрасте 18–45 лет с диагнозом вагиноза и вагинита. Из них 200 женщин принимали комбинированный препарат после получения результатов лабораторного обследования, а 33 пациентки получали эмпирическую терапию исследуемой комбинацией.

Результаты показали высокую эффективность препарата Тержинан при различных видах вагинита. В группе эмпирической терапии купирование симптомов наблюдалось через 2,6 дня – это быстрее, чем у пациенток, которым пришлось ожидать результатов анализов для начала лечения. Удовлетворенность лечением выразили 97,3% участниц исследования.

Еще одним исследованием, показавшим оправданность эмпирической терапии вагинитов у женщин, является всероссийское многоцентровое исследование ТЕРРА с участием 430 женщин. Применение препарата Тержинан десятидневным курсом привело к регрессу клинической симптоматики и лейкоцитарной реакции у 97% женщин, 100% элиминации патогенной микрофлоры по данным Фемофлор-16 и нормализации характера влагалищных выделений, а также к увеличению количества лактобактерий⁴.

Лабораторная диагностика вульвовагинальных инфекций (ВВИ) в настоящее время представлена мик­роскопическим, культуральным (бактериологическим) и молекулярными методами – ПЦР (Фемофлор, Микозоскрин, панель на ИППП)⁵. Бактериологическое исследование проводится в первую очередь для определения гонококковой флоры и дрожжеподобных грибов, если необходима оценка чувствительности к антимикотическим препаратам.

Исследование на инфекции урогенитального тракта нужно начинать с оценки микробиоценоза влагалища, цервикального канала и уретры.

При исследовании вагинального мазка микроскопическим методом необходимо обращать внимание на отношение лейкоцитов к клеткам эпителия, наличие лактобацилл, ключевых клеток, дрожжеподобных грибов, трихомонад. Нормой считается соотношение лейкоцитов к эпителию 1:1.

О наличии вагинита свидетельствует соотношение лейкоцитов к эпителию 5:1 и более, чаще встречается соотношение 10:1, а также появление базальных и парабазальных клеток, вызванных десквамацией эпителия на фоне воспаления. При этом общее число лактобацилл снижено, преобладают другие мик­роорганизмы, ключевые клетки отсутствуют.

Для цервикального канала и урет­ры наличие лейкоцитов в норме составляет менее 10 в поле зрения.

Клинический случай 1. Пациентка Ц., 46 лет, получает лечение по поводу БВ. По данным ПЦР в режиме реального времени (Фемофлор-16), лактобацилл мало, преобладают G. vaginalis и другие анаэробы. При микроскопическом исследовании: соотношение лейкоцитов к эпителию менее 1:1, ключевых клеток не выявлено, не исключено наличие псевдоключевых клеток. Культуральный анализ не выявил бактериальной микрофлоры. При отсутствии ключевых клеток выставляется диагноз небиопленочного БВ или умеренного анаэробного дисбиоза влагалища.

В данном случае возможно назначение препарата Тержинан стандартным курсом с последующим использованием лактобацилл.

Клинический случай 2. Пациент­ка С., 34 года, беременность – 37 недель. Клинически здорова. Врач настаивает на лечении по поводу уреаплазм. По данным Фемофлор-16, превалируют лактобактерии, выявлена Ureaplasma в количестве 10⁴ КОЕ/мл.

В данном случае для принятия решения о терапии необходимо было провести микроскопическое исследование, которое показало соотношение лейкоцитов к эпителию менее 1:1 на фоне превалирования лактобацилл. Заключение: в лечении нет необходимости.

Согласно обновленным международным рекомендациям (2023), схема терапии аэробного вагинита (АВ) должна базироваться на результатах микроскопического исследования⁶. Диагностическими критериями АВ считаются соотношение лейкоцитов к эпителию 10:1 и более, преобладание различных аэробных микроорганизмов.

В терапии АВ предпочтение отдается комбинированным препаратам. Обычно рекомендована комбинация местных антибактериальных препаратов или антисептиков, глюкокортикоидов и эстрогенов. При нарушениях микробиоты, воспалении и атрофии назначают местные препараты (антибактериальные, антисептические, гормональные), используют их комбинации при тяжелых формах. Для последних рекомендована поддерживающая терапия в течение 2–6 месяцев⁶.

В другом российском исследовании с участием 307 пациенток в возрасте от 17 до 54 лет анализировали эффективность препарата Тержинан в комплексной терапии ВВИ. Клинический и микробиологический контроль после десятидневного курса лечения осуществлялся в течение шести месяцев⁷.

Тержинан продемонстрировал быстрый клинический эффект при вагинитах разной этиологии. Показано, что при неспецифическом вульвовагините препарат обеспечивает наиболее быстрый клиничес­кий эффект (купирование жалоб ко вторым-третьим суткам). При БВ клинический эффект от лечения достигается быстрее, чем мик­робиологическое выздоровление. При вульвовагинальном кандидозе (ВВК) микробиологический эффект наступает раньше, чем клинический.

Через две недели у 99% женщин с неспецифическим вульвовагинитом, БВ, ВВК или смешанной инфекцией отмечалось излечение⁸. Через шесть месяцев практически отсутствовали рецидивы заболевания.

Восстановление лактобацилл считается важным фактором защиты от рецидивов. В исследовании у пациенток с вагинитом через 30 дней после терапии Тержинаном количество лактобацилл увеличилось более чем в десять раз, у 60% отмечался рост L. crispatus⁹.

Важно, что Тержинан – единственный комбинированный препарат, разрешенный к применению у беременных и лишенный лекарственных взаимодействий¹⁰.

Проведя аналогию со знаменитой картиной Сальвадора Дали «Постоянство памяти» («Утекающее время»), профессор А.М. Савичева пояснила, что еще одним значимым фактором успешности терапии является ее длительность. Продолжительность лечения препаратом Тержинан должна составлять не менее десяти дней. Для профилактики перед гинекологическими вмешательствами допустимо применять короткий курс – шесть дней.

Великий художник Франсиско Гойя на своих полотнах часто изображал уличных торговцев. Примером тому служит его картина «Молочница из Бордо». Однако для врачей-гинекологов в слове «молочница» заключен иной смысл, связанный с воспалением слизистой оболочки влагалища, вызванным грибами рода Candida.

Установлено, что микробные сообщества с преобладанием L. iners склонны находиться вместе с Candida в большей степени, чем сообщества с преобладанием L. crispatus. Эксперименты in vitro показывают, что L. crispatus может препятствовать колонизации Candida эффективнее, чем L. iners, за счет большего производства молочной кислоты¹¹.

Рецидивирующий ВВК отличается от острого ВВК наличием более трех рецидивов в течение года. Один из методов диагностики – определение вагинального рН. При высоком уровне рН (более 4,5) следует подумать о другой инфекции, например БВ¹².

Увеличение роли C. non-albicans при ВВК требует от современных антимикотиков эффективности в отношении более широкого спектра Candida¹³.

Клинический случай 3. Пациент­ка Ц., 37 лет, лечится от ВВК у гастроэнтеролога и акушера-гинеколога. Планирует беременность. В НИИ акушерст­ва, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта пациентке провели тщательное лабораторное исследование. Результаты исследования: дрожжевые клетки, псевдомицелий отсутствует, много лактобацилл, особенно L. iners, грибы C. non-albicans, в большинстве своем C. glabrata (по данным Микозоскрин). На основании данных обследования пациентке назначили однократный прием Ломексина 1000 мг вагинально.

Выбор препарата Ломексин обусловлен рядом факторов:

• все более распространенной становится устойчивость С. albicans к азолам;
• грибы рода Candida образуют ассоциации с бактериями, что повышает их резистентность к традиционной антимикробной терапии;
• в последние годы отмечаются снижение чувствительности Candida spp. к флуконазолу, клотримазолу и повышение эффективности терапии фентиконазолом¹³.

В большинстве современных международных рекомендаций для лечения ВВК предусмотрен фентиконазол. Для лечения неосложненного ВВК фентиконазол назначают в дозе 600 мг/сут^{5, 6, 14}.

Фентиконазол – действующее вещество препарата Ломексин, обладает высокой активностью против максимального спектра грибов рода Candida и ассоциированных с ними бактерий¹³.

Клинический случай 4. Пациент­ка Т., 32 года. В течение трех лет лечится от рецидивирующего ВВК. Принимала ежедневно флуконазол на протяжении шести месяцев. Обратилась за консультацией в НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта с клинически выраженным ВВК. Результаты исследования микробиоценоза влагалища показали соотношение лейкоцитов к эпителию 15:1, наличие кандид, лактобацилл, стрептококков и стафилококков. Диагноз: смешанный вульвовагинит.

Пациентке назначили препарат Ломексин 600 мг № 2 с трехдневным интервалом или Ломексин 1000 мг однократно, для купирования зуда – крем Ломексин на вульву.

В многоцентровом исследовании ЛИРА оценивали эффективность и безопасность препарата Ломексин 600 мг при неосложненном ВВК¹⁵. Показано, что Ломексин способствует эффективному излечению ВВК и защите от рецидивов. По данным теста Микозоскрин, через 14 дней после интравагинального применения препарата Ломексин дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись у 94% пациенток, через три месяца после лечения они отсутствовали у 93% пациенток.

Подводя итог, профессор А.М. Савичева констатировала, что эмпирическая терапия инфекций оправданна, особенно при использовании комбинированных препаратов⁶. Диагностика основана на комбинированном применении микроскопии и молекулярных методов⁵.

Препарат Тержинан десятидневным курсом следует использовать для лечения БВ, АВ, ВВК, а также в качестве эмпирической терапии^{4, 7}.

Ломексин считается препаратом выбора при ВВК, вызванном С. albicans и С. non-albicans^{5, 6, 13, 14}.

Несказочные истории о рецидивах дисбиозов влагалища. Разбор клинических случаев

Директор Института репродуктивной медицины, заведующая отделением эндокринной гинекологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», профессор, д.м.н. Елена Николаевна АНДРЕЕВА сфокусировала свое выступление на микробиоте влагалища, проведя аналогию с картинами знаменитого русского художника Виктора Михайловича Васнецова.

Состав микробиоты влагалища разнообразен, динамичен и претерпевает изменения, соответствующие гормональным колебаниям и заболеваниям в течение всей жизни женщины: от полового созревания до менопаузы и во время беременности.

В периоде полового созревания с повышением уровня эстрогена происходят пролиферация и созревание эпителиальных клеток влагалища с накоплением в них гликогена. Путем анаэробного гликолиза гликоген превращается в молочную кислоту, создающую во влагалище кислую среду (рН 3,5–4,5), способствующую развитию лактобацилл.

Борьбу лактобацилл за доминирование по накалу можно сравнить с картиной В.М. Васнецова «Бой Добрыни Никитича со Змеем Горынычем». Однако доминирование лактобацилл уменьшается по мере снижения эстрогена после менопаузы^{16, 17}.

Факторами риска нарушений мик­робиоты влагалища выступают, в частности, стресс, беременность, эндокринные нарушения¹⁸.

Стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. В ответ на стресс запускается секреция кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом, что стимулирует выработку адренокортикотропного гормона гипофизом, в результате чего высвобождаются кортизол и нор­адреналин. Кортизол ингибирует связанное с эстрогеном созревание эпителия влагалища и накопление гликогена, что снижает доминирование лактобацилл. В то же время норадреналин действует синергически с иммунными медиаторами, усиливая высвобождение цитокинов. Индуцированное стрессом повышение уровня кортизола и дезоксикортикостерона и связанное с этим уменьшение количества лактобацилл способны ухудшить вульвовагинальные симптомы инфекции¹⁹.

Клинический случай 1. Пациент­ка Н., 28 лет, обратилась с появившимися два месяца назад жалобами на дискомфорт во влагалище, периодические обильные желтоватые выделения из половых путей. Менструации с 13 лет, безболезненные и умеренные, каждые 28–30 дней. Последние два года отмечаются задержки до 20 дней. На текущий момент половую жизнь отрицает. Ранее принимала комбинированные оральные контрацептивы, но два года назад после расставания с партнером прекратила их прием. Работает биржевым трейдером «на удаленке». Рабочая активность в ночные часы (по времени Северной Америки), днем спит, страдает избыточной массой тела. Копит на квартиру, финансово обеспечена. Несколько лет назад обращалась к врачу-гинекологу по поводу творожистых выделений, прошла курс местной терапии натамицином с положительным эффектом. Пробовала самостоя­тельно повторить курс лечения при текущих жалобах, но эффекта не получила. По поводу нарушения менструального цикла к гинекологу не обращалась.

При обследовании: status genitalis – воспалительный процесс во влагалище: слизистая гиперемирована, обильные выделения молочного цвета. ПЦР на ИППП – отрицательно. В мазке на флору: до 30 лейкоцитов (V), скудное количество палочек, кокки – умеренное количество; гонококки, трихомонады и ключевые клетки не обнаружены.

Пациентке выставлен диагноз «вагинит, дисфункция яичников неуточненная, избыточная масса тела». Назначена десятидневная терапия препаратом Тержинан по одной таблетке во влагалище перед сном. Рекомендована оценка гормонального профиля для уточнения генеза дисфункции яичников (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и тиреотропный гормоны, пролактин, тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны). Даны рекомендации по нормализации режима дня, поскольку инверсия циркадианных ритмов, хронический стресс, депривация сна – факторы риска нарушений микробиоценоза влагалища и функции яичников.

Установлено, что такой вид хронического стресса, как бессонница, является фактором риска развития нарушений микробиоценоза влагалища и рака шейка матки, особенно у работающих и испытывающих стресс женщин²⁰.

Следует также учитывать, что цитокины и другие медиаторы врож­денного иммунитета, секретируемые шейкой матки, участвуют в иммунопатогенезе ВИЧ посредст­вом активации клеток-хозяев или прямого воздействия на цикл репликации вируса²¹. Показано, что воспаление и иммунитет женс­кой половой сферы гормонозависимы и связаны с фазами менструального цикла²².

Клинический случай 2. Пациент­ка Т., 61 год, обратилась с жалобами на зеленоватые выделения в течение четырех месяцев, зуд, дискомфорт при мочеиспускании, сухость при половом акте. Менопауза наступила в 56 лет. Менопау­зальную гормональную терапию не получает. Страдает избыточной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) – 29,1 кг/м²). Периодически определяет по глюкомет­ру уровень глюкозы натощак – 6,1–7,2 ммоль/л. К эндокринологу не обращалась. Самостоятельно использовала спринцевание с настоем ромашки, с временным эффектом.

Месяц назад обратилась к гинекологу. При обследовании в мазке на флору: 10–15 лейкоцитов (V), палочки отсутствуют, умеренное количество кокков; гонококки, трихомонады и ключевые клетки, а также микоплазмы и уреаплазма не обнаружены. Проведен семидневный курс местной терапии метронидазолом и миконазолом с незначительным улучшением. Обратилась за консультацией в связи с рецидивом. При осмотре: слизистая влагалища атрофичная, выделения серозные, скудные.

Пациентке установлен диагноз «атрофический вагинит, нарушение гликемии натощак, избыточная масса тела» и назначена терапия препаратом Тержинан по одной таблетке во влагалище на ночь в течение десяти дней. Больной также показана консультация эндокринолога для уточнения состояния углеводного обмена (глюкозотолерантный тест, гликированный гемоглобин). После купирования эпизода вагинита планируется местное применение препарата с эстриолом.

У женщин в постменопаузе доминирование лактобацилл менее выражено по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, а ключевые клетки встречаются относительно редко. Поэтому высокий балл по шкале Ньюджента не должен использоваться для диагностики БВ у пациенток этой группы²³.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) оказывает благоприятное влияние на состав и структуру вагинальной микробиоты. В одном из исследований у пациенток группы МГТ микробное разнообразие микробиоты влагалища было выражено меньше, а численность лактобацилл была значительно больше, чем у пациенток контрольной группы, у которых преобладали анаэробные бактерии²⁴. Наименьший риск развития тяжелой вульвовагинальной атрофии, генитоуринарного синдрома и низкого либидо был связан с преобладанием в мик­робиоте у женщин в постменопаузе L. crispatus, L. gasseri/L. jensenii, L. iners по сравнению с пациентками, у которых преобладали G. vaginalis и другие анаэробы²⁵.

Установлена прямая корреляция между весом женщины и риском развития вагинита. Высокий ИМТ ассоциируется с увеличением риска первичного эпизода вагинита и его рецидивирования²⁶.

Клинический случай 3. Пациент­ка О., 41 год. Обратилась с жалобами на слизистые выделения из половых путей с неприятным запахом в течение шести месяцев, усиливающиеся после полового акта, нерегулярные менструации с задержками до трех месяцев, периодически в виде мажущих выделений, невозможность снизить вес.

Менструации с 13 лет, регулярные. С 37 лет, после самопроизвольного прерывания беременности, начались задержки менструального цикла. К гинекологу активно не обращалась. В 38 лет прошла обследование по поводу планирования беременности: антимюллеров гормон (АМГ) – 0,7 нг/мл. Муж от обследования отказался. Впоследствии к врачам не обращалась. Пациентка стала постепенно прибавлять в весе. Работает бухгалтером, режим питания нерегулярный, физическая нагрузка отсутствует. Самостоятельно использовала флуконазол по поводу молочницы по совету подруги с временным эффектом.

При обследовании: ИМТ – 38,9 кг/м² (2-я степень ожирения). Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища гиперемирована, выделения желтоватые, густые, обильные. Шейка матки цилиндрической формы, слизис­тая гиперемирована, эрозирована. Матка не увеличена, глубокая пальпация затруднена. Придатки пальпаторно не определяются. Тиреотропный гормон – 11,2 мЕД/л (повышен), свободный Т4 – 6,5 пмоль/л (норма).

Предварительный диагноз: дисфункция яичников, снижение овариального резерва, хроничес­кий вагинит, цервицит, ожирение 2-й степени, гипотиреоз в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, декомпенсация.

Специалист, словно «Витязь на распутье» В.М. Васнецова, должен выбрать оптимальный лечебный подход в соответствии с целями лечения: лечение гинекологической патологии, диагностика скрытых нарушений углеводного обмена, компенсация выявленной эндокринной патологии, оценка психоэмоцио­нального статуса для исключения расстройств пищевого поведения.

Пациентке назначили дополнительные обследования: мазки на флору и онкоцитологию, ПЦР на хламидии, микоплазму генитальную, трихомониаз, гонорею, глюкозотолерантный тест с 75 г безводной глюкозы, ультразвуковое исследование малого таза, определение АМГ, консультацию психотерапевта.

В качестве местной терапии неспецифического кольпита пациентке назначили препарат Тержинан по одной таблетке во влагалище на ночь в течение десяти дней. Ей также рекомендовали консультацию эндокринолога (заместительная гормональная терапия левотироксином, терапия выявленных нарушений углеводного обмена) и психотерапевта.

По словам профессора Е.Н. Анд­реевой, ожирение в сочетании с нарушением углеводного обмена – фактор риска рецидивирующих неспецифических вагинитов.

Ожирение обусловливает более высокую концентрацию эстрогенов из-за их синтеза в жировой ткани. Однако эти эстрогены не влияют на экспрессию прогес­тероновых и эстрогеновых рецепторов ни во влагалище, ни в периуретральной ткани²⁷. У женщин с ожирением «особенный» бактериальный вагиноз.

Чем выше балл по индексу НОМА (Homeostatis model assessment), тем выше риск дисбиоза во влагалище, первичного и рецидивирующего ВВК²⁸.

В исследовании у пациенток с преж­девременной недостаточностью яичников (ПНЯ) обнаружено низкое содержание Lactobacillus spp. по сравнению со здоровыми женщинами аналогичного возраста. Микробиота пациенток с ПНЯ была схожа по составу с микробиотой пациенток в постменопаузе. Снижение численности Lactobacillus связано с более низким показателем наступления беременности у пациенток с ПНЯ²⁹.

Важно не забывать об идиопатичес­кой, или стрессогенной, гиперпролактинемии, ведь гиперпролактинемия в результате хронического стресса может нарушить целостность вагинально-эпителиального барьера³⁰. Фактором риска развития тяжелых, рецидивирующих форм дисбиоза влагалища является дефицит витамина D³¹. Негативное влияние на микробиом влагалища могут оказывать глюкокортикоиды: при их длительном применении, например, при системных заболеваниях, частота ВВК выше³². Изменения во влагалищной флоре из-за снижения эстрогенов могут привес­ти к колонизации грамотрицательными палочками, которые в свою очередь провоцируют развитие местных симптомов раздражения³³.

Изменения в относительном количестве лактобацилл связаны с уровнем эстрогена и гликогена на протяжении жизни женщины. В репродуктивном периоде уровень эстрогена и гликогена меняется во время менструального цикла, что частично объясняет различия мик­робиоты у женщин с течением времени³⁴.

Установлено, что более 90% случаев вагинитов составляют БВ, ВВК, трихомониаз и АВ. При этом превалируют смешанные инфекции³⁵.

В настоящее время гинекологи выбирают препараты, снижающие вероятность рецидивирования с учетом коморбидной патологии у пациенток. Четырехкомпонентный препарат Тержинан обеспечивает эффективное и бережное лечение вагинита. Это обусловлено широким спект­ром действия препарата и отсутствием системного эффекта. Не случайно Тержинан разрешен к применению во время беременности. Его применение оправданно также при наличии у пациенток сопутствующей патологии, поскольку у Тержинана не выявлено лекарственных или любых других взаимодействий¹⁰.

Интравагинальное введение при АВ противовоспалительного компонента в виде стероида в течение 7–21 дня дает положительный эффект⁶. Входящий в состав комбинированного препарата Тержинан преднизолона натрия метасульфобензоат характеризуется отсутствием системного эффекта (что обеспечивает высокий профиль безопасности), служит субстратом для синтеза эндогенного эстрогена, нормализует секрецию иммуноглобулина A, улучшает местный гуморальный иммунитет, микроциркуляцию в слизистой оболочке влагалища, уменьшает экссудацию, способс­твует синтезу гликогена, формированию собственной влагалищной микробиоты, улучшает проникновение в ткани антибактериальных компонентов³⁶.

Входящий в состав препарата Тержинан нистатин улучшает ультраморфологию слизистой влагалища, играет важную роль в защите от С. albicans за счет усиления регуляции клеточного ответа, связанного с интерфероном гамма сигнального пути, интерлейкина 17 и, возможно, посредством усиления иммунитета. Эти эффекты усиливают иммунный ответ слизистой оболочки влагалища против С. albicans и защищают ультраструктуру вагинального эпителия при ВВК³⁷.

В сравнительном исследовании А.В. Савичевой и соавт. (2004) показано, что поликомпонентный препарат Тержинан эффективнее монокомпонентных препаратов в терапии ВВК³⁸.

Сегодня нельзя рассматривать проблему нормализации влагалищного статуса без оценки качества жизни женщины, соматического анамнеза и сексуального здоровья пары³⁹.

Алгоритм диагностического поиска при рецидивирующем вагините предусматривает выявление возбудителя с учетом возможной коморбидной патологии и психологического статуса. «Только тогда мы, подобно герою картины Васнецова „Ковер-самолет“, сможем устремиться к поставленной цели», – подчеркнула Е.Н. Андреева в заключение.

Молочница как женская болезнь, и можно ли с ней распрощаться?

Как отметил профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Новосибирского государственного медицинского университета, д.м.н. Алексей Алексеевич ХРЯНИН, не случайно изображению молочницы посвящено столько произведений мировой живописи. Производство молока играло существенную роль в экономике разных стран, и к этому продукту относились с почти религиозным поклонением.

Несомненными шедеврами считаются картины Яна Вермеера и А.Г. Венецианова «Молочница».

Молочница как женская болезнь является исключительно русским термином. Еще в 1893 г. В.В. Строганов называл заболевание молочной лихорадкой по Додерляйну, грибком молочницы, дрожжевым грибком. Сегодня термин «молочница» как женская болезнь не утрачивает актуальности: по этому ключевому слову в интернете до 1 млн показов ежемесячно.

ВВК, в частности его рецидивирующая форма, является изнурительным, длительным заболеванием, которое серьезно влияет на качество жизни женщины любого возраста и социального положения⁴⁰.

Согласно обобщенным результатам исследований, в мире рецидивирующий ВВК ежегодно поражает 130 млн женщин. По прогнозам, к 2030 г. численность женщин с рецидивирующим ВВК увеличится до 158 млн⁴¹.

Известно множество предрасполагающих факторов ВВК, в том числе бытовых и ятрогенных. Среди предрасполагающих факторов эксперт выделил эндокринные (сахарный диабет, инсулинорезистентность), физиологические (беременность, менструации), иммунодефицитные (патологии, связанные с иммунодефицитом)⁴².

В порочном круге иммунных нарушений при ВВК значимую роль играют грибы рода Candida, которые выделяют литические сек­реторные ферменты, способствующие нарушениям клеточного иммунитета.

Грибы рода Candida с целью выживания могут находиться в составе биопленок, влиять на дифференцировку Т-клеток и соответственно на иммунитет⁴³.

В структуре возбудителей ВВК пальму первенства удерживает C. albicans (68%), второе место занимает C. glabrata (16%), третье – C. parapsilosis (9%). В последнее время в эпидемиологии кандидемии возрастает роль C. glabrata⁴⁴. С ней ассоциируются трудности диагностики (вид не образует псевдогифы и гифы in vivo), смазанная клиническая картина, способность удерживаться на слизистой оболочке за счет белков-адгезинов и персистировать в макрофагах. В связи с этим современные антимикотики должны быть активны в отношении более широкого спектра Candida.

Фентиконазол (Ломексин) в исследованиях продемонстрировал широкий спектр противогрибковой активности. Он ингибирует C. albicans и C. non-albicans⁴⁵, включая C. glabrata, C. parapsilosis и C. krusei. Кроме того, он активен против ассоциированных с ними бактерий, включая Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., E. coli, Triсhomonas vaginalis и дерматофиты⁴⁶.

Доказано, что Ломексин активен против Candida в составе смешанных биопленок⁴⁶, что обусловлено:

• уникальным комплексным механизмом действия на грибы рода Candida и ассоциированные с ними бактерии;
• защитой иммуноглобулина А, фактора местного иммунитета от разрушения Candida;
• длительностью сохранения в мес­те экспозиции;
• высокой концентрацией фентиконазола в вагинальных капсулах^{47, 48}.

Двойной механизм действия фентиконазола (Ломексина) способствует разрушению Candida и профилактике рецидива. Ломексин проникает в клетку и разрушает лизосомы гриба, а также препятст­вует его адгезии к слизистой оболочке⁴⁷.

Инвазия Candida в слизистую оболочку происходит за счет формирования гифов и секретирования аспарат-протеазы, что приводит к деструкции факторов местного иммунитета слизистой оболочки влагалища⁴⁹. Ломексин – единст­венный имидазол, способный ингибировать аспарат-протеазу гриба, защищая факторы местного иммунитета и препятствуя рецидиву⁴⁷.

Бесспорно, быстрое уменьшение зуда при ВВК важно для улучшения самочувствия пациентки. У женщин с ВВК на фоне применения Ломексина зуд уменьшается в два раза быстрее, чем при использовании флуконазола⁵⁰.

В открытом проспективном наблюдательном исследовании оценивали эффективность и безопасность Ломексина в форме вагинальных капсул и крема у 45 женщин с рецидивирующим ВВК в периоде перименопаузы⁵¹. Пациентки получали терапию по схеме: Ломексин вагинальные капсулы 1000 мг № 2 (с трехдневным интервалом) и Ломексин вагинальный крем 2%. Во избежание инфицирования было рекомендовано одновременное лечение полового партнера кремом Ломексин.

Уже спустя день после применения препарата Ломексин в двух формах (крем 2% и вагинальные капсулы 1000 мг) симптомы заболевания отсутствовали у 96% женщин. Практически у всех пациенток к 7–10-му дню разрешились все проявления рецидивирующего ВВК. Через десять дней после окончания лечения грибы рода Candida не обнаруживались у 96% пациенток при микроскопическом и культуральном исследовании содержимого влагалища. Через один и три месяца после лечения эффективность препарата составила 88,9%.

Эксперт акцентировал внимание коллег на составе крема Ломексин 2%. В состав крема Ломексин входят миндальное масло и жирные кислоты, которые способствуют увлажнению кожи и слизистой оболочки влагалища.

При вульвите крем наносят тонким слоем на вульву, при вагините содержимое аппликатора вводят глубоко во влагалище. Половому партнеру во избежание инфицирования рекомендовано наносить крем на головку члена и крайнюю плоть. Курс лечения – семь дней⁵².

Терапия рецидивирующего ВВК должна быть комплексной, включающей этиотропное лечение, устранение предрасполагающих факторов, лечение сопутствующих заболеваний.

Женщина с рецидивирующим ВВК, подобно «Любительнице абсента» великого художника Пабло Пикассо, тоже испытывает состоя­ние пустоты и неприкаянности.

К сожалению, схемы терапии, поз­воляющие навсегда излечиться всем больным рецидивирующим ВВК, пока не определены, можно лишь снизить частоту рецидивов. «Одним из наиболее эффективных и безопасных средств при рецидивирующем ВВК, безусловно, является препарат Ломексин», – подчеркнул профессор А.А. Хрянин в заключение.