Цель: провести сравнительную оценку влияния севофлурана и пропофола как компонентов общей анестезии на риск развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) у онкогинекологического контингента больных.
Материал и методы. 100 пациенток онкогинекологического профиля перенесли оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований женской половой сферы второй-третьей стадии. В зависимости от используемой схемы анестезии пациентки были рандомизированы на две группы по 50 человек. В группе С индукция выполнялась внутривенным введением пропофола 2 мг/кг и фентанила 0,02 ± 0,003 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией севофлурана с уровнем минимальной альвеолярной концентрации 0,8 на фоне искусственной вентиляции легких газовой смесью О2:N2O = 1:2 и болюсным введением фентанила 0,05–0,1 мг (средние дозы поддержания анестезии 0,0032 ± 0,00079 мг/кг/ч). В группе П индукция анестезии проводилась мидазоламом 0,09 ± 0,03 мг/кг, пропофолом 0,56 ± 0,31 мг/кг и фентанилом 0,02 ± 0,003 мг/кг. Поддержание анестезии выполнялось искусственной вентиляцией легких газовой смесью О2:N2O = 1:2, болюсным введением фентанила 0,05–0,1 мг (средние дозы поддержания анестезии 0,035 ± 0,0009 мг/кг/ч) и непрерывной инфузией пропофола 1,8 ± 0,7 мг/кг/ч. Миоплегия в обеих группах осуществлялась рокурония бромидом. Эпизоды ПОТР фиксировались в течение 24 часов после операции.
Результаты. ПОТР в группе С развилась у 25 (50%) пациенток. В группе П только 15 (30%) пациенток страдали ПОТР, что достоверно отличалось от группы С (p = 0,04). Интенсивность ПОТР была сопоставима в обеих группах. В группе С на каждую пациентку с ПОТР пришлось 2,6 эпизода рвоты или позывов на рвоту, в группе П – 2,93 эпизода (p > 0,05).
Заключение. Использование пропофола в качестве основного гипнотического компонента анестезии способствует значимому снижению частоты ПОТР у пациенток высокого риска, но не влияет
на интенсивность осложнения.
Введение
Проблема послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), несмотря на множество исследований, посвященных этой теме, актуальна по сей день [1–3]. Особое значение проблема ПОТР приобретает в гинекологической практике, где вероятность развития этих нежелательных явлений очень велика и составляет от 27 до 70% [4, 5]. Столь высокие цифры обусловлены частым сочетанием достоверных факторов риска ПОТР, к которым относятся женский пол, некурящий статус, морская болезнь в анамнезе, периоперационное использование опиоидных анальгетиков [6]. Не существует идеального антиэметика, профилактическое применение которого решало бы проблему ПОТР, так же как не существует идеального метода анестезии и послеоперационной анальгезии для пациентов с высоким риском ПОТР [1, 3, 7–10].
В настоящее время ингаляционные анестетики (севофлуран, изофлуран и десфлуран) прочно заняли позиции в анестезиологической практике благодаря наличию несомненных преимуществ. В частности способность к прекондиционированию миокарда делает севофлуран препаратом выбора у пациентов с ишемической болезнью сердца и скомпрометированной сердечно-сосудистой системой [11]. Кроме того, газообразные анестетики потенцируют эффект мышечных релаксантов, что позволяет существенно снизить их дозы и способствует ранней посленаркозной реабилитации больных [12].
Цель исследования
Оценить влияние севофлурана и пропофола в условиях общей анестезии на частоту развития ПОТР у онкогинекологического контингента больных.
Материал и методы
В исследование включено 100 пациенток в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 46,7 ± 12,3 года), которым выполнялись расширенные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований женской половой сферы второй-третьей стадии. Большинство пациенток имели физический статус I–II по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists – ASA). Риск развития ПОТР обусловливался следующими факторами: в послеоперационном периоде с целью обезболивания все пациентки принимали опиоидные анальгетики, 74 женщины не курили, 28 в анамнезе страдали морской болезнью.
Накануне операции в 22:00 пациентки получили стандартную премедикацию: диазепам 0,15 ± 0,03 мг/кг внутримышечно. За два часа до хирургического вмешательства им вводился диазепам 0,15 ± 0,03 мг/кг и клемастин 0,03 ± 0,05 мг/кг внутримышечно, за 40 минут – диазепам 0,15 ± 0,03 мг/кг внутримышечно и атропин 0,01 мг/кг подкожно.
На этапе индукции все пациентки получали стандартную профилактику ПОТР: ондансетрон 8 мг и дексаметазон 8 мг внутривенно.
Далее в зависимости от используемого анестетика женщины были рандомизированы на две группы: в группе С (n = 50, средний возраст 42,3 ± 12,2 года, средняя продолжительность операции 3,1 ± 0,9 часа, средний объем кровопотери 13,9 ± 11,8 мл/кг) индукция выполнялась внутривенным введением пропофола 2 мг/кг и фентанила 0,02 ± 0,003 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией севофлурана с уровнем минимальной альвеолярной концентрации 0,8 на фоне искусственной вентиляции легких газовой смесью О2:N2O = 1:2 и болюсным введением фентанила 0,05–0,1 мг. Нейромышечная блокада поддерживалась болюсным введением рокурония бромида 0,6 мг/кг.
В группе П (n = 50, средний возраст 46,7 ± 12,4 года, средняя продолжительность операции 3,2 ± 0,9 часа, средний объем кровопотери 14,2 ± 15,9 мл/кг) индукция анестезии проводилась мидазоламом 0,09 ± 0,03 мг/кг, пропофолом 0,56 ± 0,31 мг/кг и фентанилом 0,02 ± 0,003 мг/кг. Миорелаксация обеспечивалась рокурония бромидом 0,6 мг/кг, поддержание анестезии выполнялось искусственной вентиляцией легких газовой смесью О2:N2O = 1:2, болюсным введением фентанила 0,05–0,1 мг и непрерывной инфузией пропофола 1,8 ± 0,7 мг/кг/ч.
Экстубация пациенток обеих групп производилась в операционной по окончании хирургического вмешательства.
В послеоперационном периоде обезболивание осуществлялось по разработанным в институте методикам с превентивным использованием нестероидных противовоспалительных средств, ацетаминофена и раствора тримеперидина (промедол 2%), который вводили при прорывах боли по требованию пациенток под контролем врача.
После интубации трахеи всем больным устанавливали назогастральный зонд, удаление которого, согласно принятой в институте практике, осуществляли не ранее вторых суток послеоперационного периода.
Интраоперационно осуществлялся стандартный мониторинг показателей гемодинамики (артериального давления, Ps, SaO2, электрокардиограммы), уровня анестезии (AIP), нейромышечной проводимости (TOF watch).
В течение первых 24 часов послеоперационного периода фиксировались инциденты ПОТР. Единичным инцидентом ПОТР считали развитие у пациентки одного или нескольких из перечисленных состояний: позыв на рвоту, факт рвоты, клинически значимая тошнота, самостоятельное требование лекарства от тошноты. Более пяти из вышеназванных состояний за сутки расценивали как тяжелый случай ПОТР.
Для объективизации клинической значимости тошноты использовалась 100-миллиметровая визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [13]. Пациенткам предлагалось оценить интенсивность тошноты, выставив специальный бегунок в определенной точке шкалы. Расстоянию в мм от начала шкалы соответствовала интенсивность тошноты в баллах, крайние точки шкалы были определены как «нет тошноты» и «настолько сильно тошнит, насколько это возможно себе представить». Клинически значимой считали тошноту интенсивностью выше среднего, что соответствовало 60 баллам по ВАШ [14]. Интенсивность рвоты оценивали путем подсчета эпизодов факта рвоты у пациенток за сутки. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома также оценивалась по ВАШ.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Достоверность разницы относительных величин оценивали с помощью критерия χ2 (хи-квадрат), достоверность отличий среди абсолютных величин определяли с помощью U-критерия Манна – Уитни. Разницу величин признавали достоверной при p < 0,05.
Результаты исследования
В группе С на фоне ингаляционной общей анестезии ПОТР развилась у 25 из 50 пациенток, то есть в 50% случаев. Из 25 пациенток, страдавших ПОТР, интенсивность тошноты выше 60 баллов была у пяти, нетяжелые случаи рвоты (позывы на рвоту) отмечали 16 женщин (28 эпизодов), тяжелая ПОТР развилась у четырех пациенток (37 эпизодов). Таким образом, в группе С имели место 65 эпизодов ПОТР. На одну пациентку, страдающую ПОТР, пришлось 2,6 эпизода рвоты или позывов на рвоту.
В группе С средние дозы для поддержания анестезии составили: фентанил 0,0032 ± 0,00079 мг/кг/ч, рокурония бромид 0,26 ± 0,07 мг/кг/ч.
Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в первые сутки после операции оценивалась в 25,1 ± 29,6 балла, потребность в опиоидных анальгетиках в раннем послеоперационном периоде (тримеперидин 2%) составила 0,63 ± 0,17 мг/кг/сут.
В группе П ПОТР возникла у 15 из 50 пациенток, что составило 30% и оказалось достоверно ниже (р = 0,04), чем в группе с севофлураном (50%). Интенсивность тошноты выше 60 баллов по ВАШ была отмечена у трех пациенток, нетяжелые случаи рвоты (или позывы на рвоту) возникли у 10 пациенток (всего 19 эпизодов), тяжелые случаи ПОТР развились у двух пациенток (всего 25 эпизодов). Таким образом, в группе пропофола зарегистрировано суммарно 44 эпизода рвоты или позывов на рвоту, то есть среди пациенток с ПОТР на каждую приходилось в среднем 2,93 эпизода. Сравнительный анализ интенсивности ПОТР показал, что она не отличалась достоверно между двумя группами (p > 0,05).
В группе П средние дозы фентанила для поддержания анестезии не отличались достоверно от группы С и составили 0,035 ± 0,0009 мг/кг/ч (p > 0,05). Однако средние дозы рокурония бромида для поддержания нейромышечного блока были несколько выше по сравнению с группой С – 0,29 ± 0,08 мг/кг/ч (p = 0,37), что соответствует современным литературным данным.
Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в группе П не отличалась от таковой в группе С и составила 27,2 ± 28,4 балла (p > 0,05), потребность в опиоидных анальгетиках также была сопоставима (тримеперидин 2% – 0,59 ± 0,22 мг/кг/сут) (p > 0,05).
Во время исследования не возникло ни одного критического инцидента. Параметры гемодинамики оставались в пределах нормы.
Обсуждение результатов исследования
Одним из факторов риска развития ПОТР принято считать использование опиоидных анальгетиков [2, 3, 6]. В представленном исследовании потребность в опиоидных анальгетиках в группах значимо не отличалась, но пациентки на фоне использования пропофола страдали ПОТР достоверно реже, нежели на фоне применения севофлурана (30 и 50% соответственно). Интенсивность ПОТР в группах была сопоставима, достоверных различий получено не было.
Согласно представленным результатам, использование пропофола способствует снижению частоты развития ПОТР, но не влияет на ее интенсивность, что не противоречит современным данным мировой литературы. Показано, что пропофол обладает антиэметическим эффектом: способствует снижению частоты не только послеоперационной [3], но и индуцированной противоопухолевой химиотерапией [15] тошноты и рвоты. Исследования на животных показали, что механизм антиэметического действия пропофола связан с ингибированием выброса серотонина путем повышения активности гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Кроме того, возможно ГАМК-опосредованное воздействие на 5-HT3-рецепторы area postrema (хеморецепторной триггерной зоны) [16]. На настоящий момент принято считать, что современные ингаляционные анестетики (севофлуран, десфлуран), несмотря на известные преимущества, собственной антиэметогенной активностью не обладают. В этой связи, по мнению ряда исследователей, при вмешательствах с высоким риском развития ПОТР целесообразно отказаться от их применения в пользу внутривенного гипнотика пропофола [3, 6].
Заключение
Профилактика ПОТР у пациентов с высоким риском развития данного осложнения должна базироваться не только на традиционном использовании антиэметиков, но и на ведении анестезии с антиэметогенных позиций. Последнее подразумевает применение анестетиков с потенциальными антиэметогенными свойствами. Согласно полученным нами данным, частота ПОТР на фоне ингаляционной анестезии, основным гипнотическим компонентом которой являлся севофлуран, составляла 50%. В то же время использование пропофола как основного гипнотического компонента способствовало снижению частоты осложнения до 30%, хотя и не оказало влияния на его интенсивность. Таким образом, при выборе оптимальной методики анестезии для пациента, входящего в группу высокого риска развития ПОТР, целесообразно отдать предпочтение внутривенной общей анестезии на основе пропофола.
