Влияние комбинированного применения заместительной гормональной и гепатопротекторной терапии на показатели метаболизма в перименопаузе
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Введение
В последние годы было проведено немало исследований, посвященных качеству жизни женщин в перименопаузальном периоде. Это связано и с увеличением продолжительности жизни, и с возрастающей ролью женщины в обществе, а также с увеличением числа климактерических расстройств, их разнообразными проявлениями. Одним из них является метаболический синдром [1], который привлекает все большее внимание эндокринологов, гинекологов, кардиологов, врачей общей практики. Это обусловлено в первую очередь широким распространением метаболического синдрома в популяции – от 10,6% в Китае до 24% в США [2].
Следует отметить, что сопутствующая патология, возникающая в перименопаузальном периоде, не является противопоказанием к назначению заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Основным принципом назначения ЗГТ является индивидуальный подбор средств и дозировки [3]. Однако женщины с нарушением обмена жиров или углеводов, с развившимся менопаузальным метаболическим синдромом обычно исключаются из протоколов коррекции климактерических нарушений. Как правило, это связано с относительными или абсолютными противопоказаниями, а также с предубеждением, что препараты для ЗГТ провоцируют дальнейшее нарушение обмена веществ, в частности ожирение, между тем, наоборот, грамотно подобранная комплексная терапия способна оказать положительный эффект [4].
Лекарственные средства для ЗГТ, принимаемые перорально, оказывают протективное действие на липидный спектр крови: проходя первичный пассаж через печень, они влияют на синтез белкового компонента липопротеинов высокой плотности, что снижает коэффициент атерогенности [5, 6]. Однако они же увеличивают уровень триглицеридов [7, 8]. Для нивелирования негативных эффектов, вызванных как дефицитом эстрогенов, так и применением ЗГТ, возможно использовать лекарственные средства на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [9]. В ходе нескольких исследований было доказано, что на фоне приема УДХК происходит снижение уровня как общего холестерина, так и холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови [10]. В исследовании G. Gelabert (2004) была показана высокая эффективность комбинированного применения УДХК и статинов у пациентов с первичной гиперхолестеринемией [11].
Учитывая имеющиеся данные об эффективности применения УДХК в терапии нарушений липидного обмена, логично назначать препараты УДХК в комплексной терапии проявлений климактерического синдрома и менопаузального метаболического синдрома. Поднимая вопрос об индивидуальном подходе к назначению ЗГТ, стоит вспомнить, что женщинам с заболеваниями желчевыводящих путей, как правило, не назначают эстрогенсодержащие препараты, в результате чего большая группа пациентов страдает от проявлений климактерического синдрома, не получая надлежащую коррекцию. Это убеждение основано на описанных в литературе данных о повышении концентрации холестерина в желчи и его преципитации, повышении литогенности желчи путем ингибирования синтеза желчных кислот [12]. Таким образом, терапией выбора у пациенток с климактерическим синдромом, страдающих холестазом, или сладж-синдромом, являются ЗГТ и УДХК.
Цель исследования
Разработать комплексную программу поэтапной тактики ведения пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом и холестазом, сладж-синдромом, выявить эффективность применения низкодозированной ЗГТ в сочетании с УДХК.
Материалы и методы
Было проведено нерандомизированное плацебонеконтролируемое проспективное сравнительное клиническое исследование с участием 71 женщины (в возрасте 43–56 лет) с симптомами климактерического синдрома, ожирением и холестазом. Обследование включало общепринятые клинические, лабораторные, инструментальные, ультразвуковые методы исследования, определение уровня фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, глюкозы натощак, липидограммы после 14-часового ночного голодания, трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина общего, прямого и непрямого, коагулограммы. Антропометрические исследования включали данные о росте, весе, окружности талии и бедер, соотношении окружности талии / окружности бедер. Степень тяжести климактерического синдрома оценивалась с помощью модифицированного менопаузального индекса. Критерии включения были следующими:
- перименопаузальный возраст (от 43 до 56 лет);
- климактерический синдром средней степени тяжести;
- наличие абдоминального ожирения, индекс массы тела ≥ 26 кг/м2, окружность талии ≥ 88 см, коэффициент «окружность талии / окружность бедер» ≥ 0,85;
- холестаз и гиперхолестеринемия;
- отсутствие конкрементов в желчном пузыре, возможно сладж-синдром;
- отсутствие ЗГТ в течение 12 предшествующих исследованию месяцев;
- согласие пациенток на участие в исследовании;
- отсутствие противопоказаний для проведения терапии.
Критериями исключения из исследования были:
- сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, способные оказать влияние на изучаемые показатели;
- недавно перенесенные хирургические вмешательства;
- перенесенный инфаркт миокарда;
- онкологические заболевания;
- патология молочных желез;
- калькулезный холецистит;
- ЗГТ в течение 12 месяцев до начала исследования;
- прием каких-либо других гормональных препаратов;
- отказ женщины от участия в исследовании.
Всем пациенткам был назначен циклический комбинированный препарат Фемостон 2/10, в каждой упаковке которого 28 таблеток: из них первые 14 содержат 2 мг 17-бета-эстрадиола, а последние 14 – комбинацию 2 мг 17-бета-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Одновременно с началом приема ЗГТ они принимали препарат Урсофальк (8 мг/кг веса). Длительность курса лечения составила 6 месяцев.
Результаты
На фоне проводимого лечения был отмечен положительный эффект, который выражался в значительном уменьшении количества и выраженности приливов жара, снижении выраженности других нейроциркуляторных симптомов, нормализации настроения и повышении жизненного тонуса. Было получено статистически значимое (p < 0,05) снижение модифицированного менопаузального индекса с 45,52 ± 1,27 балла (до лечения) до 36,13 ± 1,24 балла (после лечения) (табл.). Значительного изменения массы тела на протяжении исследования выявить не удалось, хотя обнаружена тенденция к снижению веса: средняя масса тела 79,24 ± 0,92 кг после терапии по сравнению с 79,6 ± 0,95 кг до начала терапии (p > 0,05). К концу терапии были выявлены статистически значимые изменения в липидном спектре пациенток. Так, достоверно снизился уровень общего холестерина (p < 0,05), который составлял 6,02 ± 0,08 ммоль/л до лечения, а после прохождения курса терапии уменьшился до 5,39 ± 0,07 ммоль/л. Уровень триглицеридов также снизился с 1,96 ± 0,12 до 1,46 ± 0,08 ммоль/л (p < 0,05).
Произошло статистически значимое повышение концентрации липопротеинов высокой плотности с 1,37 ± 0,04 до 1,59 ± 0,03 ммоль/л (p < 0,05), при этом уровень липопротеинов низкой плотности снизился с 3,38 ± 0,07 до 2,98 ± 0,06 ммоль/л (p < 0,05). Коэффициент атерогенности также достоверно снизился: с 3,74 ± 0,18 до 2,48 ± 0,08 (p < 0,05). Проводимая терапия оказала положительное влияние на уровень трансаминаз: уровень аланинаминотрансферазы снизился с 26,68 ± 1,02 до 18,58 ± 0,9 ед/л, аспартатаминотрансферазы – с 20,49 ± 0,85 до 17,07 ± 0,67 ед/л (p < 0,05). Концентрация щелочной фосфатазы в крови уменьшилась с 150,32 ± 6,15 до 107,56 ± 5,62 ед/л (p < 0,05). Исследование уровня билирубина и его фракций выявило статистически значимое снижение концентрации общего билирубина в крови с 9,37 ± 0,52 до 7,04 ± 0,36 мкмоль/л, прямого билирубина – с 1,76 ± 0,12 до 1,28 ± 0,09 мкмоль/л, непрямого – с 7,61 ± 0,43 до 5,76 ± 0,3 мкмоль/л.
Проводимая терапия не оказала достоверно значимого влияния на компоненты свертывающей системы крови. Так, протромбиновый индекс, фибриноген, тромбиновое время остались практически неизменными (p > 0,05). При ультразвуковом исследовании органов малого таза динамики пролиферативных процессов в эндометрии не выявлено. Толщина эндометрия статистически значимо не отличалась в начале исследования и через 6 месяцев терапии. Полученные данные позволяют сделать вывод, что комплексная терапия препаратами ЗГТ и лекарственными средствами на основе урсодезоксихолевой кислоты оказывает многогранное воздействие на проявления климактерического синдрома, при этом нормализуется липидный профиль пациентов, оказывая положительное влияние на гепатобилиарную систему.
Заключение
Выбор препарата для ЗГТ должен осуществляться строго индивидуально с учетом различных показателей организма (особое внимание следует уделять данным жирового и углеводного обмена). Экзогенные и эндогенные гормоны способны значительно изменять уровень метаболизма, причем это влияние может иметь двоякий характер. Изучив особенность взаимодействия Фемостона и Урсофалька, их синергическое действие на уровень липидов крови, а также положительное влияние на пациенток с некоторыми заболеваниями гепатобилиарной системы, можно рекомендовать комбинацию этих препаратов пациенткам с менопаузальным метаболическим синдромом и холестазом, а также сладж-синдромом.