Восемнадцатая Российская гастроэнтерологическая неделя: Когда ожирение становится гастроэнтерологической проблемой?

В начале выступления д.м.н., профессор О.С. ШИФРИН (заведующий отделением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова) подчеркнул, что в настоящее время под метаболическим синдромом (МС) следует понимать сочетание различных факторов, имеющих общую патогенетическую основу. Каждый из этих факторов и все они в совокупности значительно повышают риск развития ССЗ, а также ряда других болезней, в том числе и заболеваний органов пищеварения – ГЭРБ, стеатоза печени и стеатоза поджелудочной железы (СПЖ). 

В основе МС лежит инсулинорезистентность (ИР) – снижение чувствительности тканевых рецепторов к эндогенному инсулину. По словам докладчика, данное состояние нельзя назвать только патофизиологическим, скорее, это эволюционно закрепленный механизм выживания в неблагоприятных условиях, когда периоды изобилия чередовались с периодами голода. Помимо того что ИР имеет наследственную предрасположенность, важны также «внешние факторы» ее развития: гиперкалорийная диета, низкая физическая активность, синдром избыточного бактериального роста.

В соответствии с третьим докладом группы экспертов по лечению взрослых пациентов (ATD III, Adult Treatment Panel) Национальной образовательной программы США по холестерину, для диагностики МС необходимо наличие трех из пяти критериев: ОТ > 102 см у мужчин и ОТ > 88 см у женщин; триглицериды > 1,7 ммоль/л; ЛПВП < 1 ммоль/л у мужчин и ЛПВП < 1,3 ммоль/л у женщин; АД > 130/85 мм рт. ст.; глюкоза натощак > 6,1 ммоль/л¹³. Развитие СПЖ чаще всего происходит на фоне наличия МС. Еще в начале прошлого века учеными была отмечена корреляция между весом ПЖ и весом тела в секционных случаях. Позже, в 1970-е гг., была показана корреляция между наличием липоматоза в ПЖ и СД 2 типа. С внедрением новых лучевых методов исследования (магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ)) в работах японских авторов была продемонстрирована связь наличия липоматоза ПЖ с ожирением^{14, 15}. Авторы другого исследования пришли к выводу о том, что панкреатическое ожирение может быть фоном для развития воспаления ткани ПЖ¹⁶. 

Таким образом, по словам профессора О.С. Шифрина, «наряду с проблемой стеатогепатита можно обсуждать проблему стеатопанкреатита». Он представил участникам симпозиума результаты исследования, которое включало 720 пациентов, обратившихся в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с направительным диагнозом «обострение хронического панкреатита». Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе была проведена оценка состояния этих больных: из 720 пациентов хронический панкреатит (ХП) был выявлен у 290 больных, СПЖ – у 49 пациентов. Во время второго этапа изучались этиологические, диагностические и лечебные аспекты заболевания у 290 больных ХП среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии и у 49 пациентов с СПЖ. 

Какими критериями постановки диагноза «стеатоз поджелудочной железы» должен руководствоваться врач? Это наличие абдоминальной «панкреатической» боли и снижение денситометрических показателей ткани ПЖ, полученные методом КТ брюшной полости. В качестве дополнительных критериев используются гипер­амилаземия, клинико-лабораторные признаки МС, наличие характерных жировых прослоек в ПЖ по данным лучевых методов исследования. По результатам диагностики при СПЖ денситометрические показатели плотности ткани снижены во всех анатомических отделах ПЖ. Выявлены следующие возрастные особенности у пациентов с СПЖ: мужчины были более молодого возраста, чем женщины (50,0 + 2,4 года и 60,8 + 1,2 года соответственно). «Мы связали более раннее развитие заболевания с двумя важнейшими факторами – с тем, что практически все пациенты мужского пола, так или иначе, злоупотребляли алкоголем и большинство из них курили», – уточнил докладчик. ИМТ был достоверно выше у больных СПЖ, чем у пациентов с ХП (рис. 2). 

Уровень выраженности абдоминальной боли был более высоким при ХП, чем при СПЖ: интенсивная боль отмечалась у 54% больных ХП и у 14% больных СПЖ. У последних было выявлено более значимое нарушение липидного обмена (рис. 3). По сравнению с больными хроническим воспалительным панкреатитом у пациентов с СПЖ отмечался более высокий уровень гликемии, триглицеридемии, поэтому у больных СПЖ частота МС была выше, чем у больных ХП (соответственно 59,2 и 12,7%).  

Клинически СПЖ часто сочетается со стеатозом печени (37%) и ГЭРБ (25%). В целом СПЖ представляет собой диффузный процесс развития жировой ткани во всех отделах ПЖ, сочетающийся с вялотекущим воспалением органа под воздействием панкреатогенных факторов (алкоголь, курение) и развивающийся на фоне МС. Лечебная тактика у данной группы пациентов должна включать, прежде всего, нормализацию массы тела, борьбу с гиперлипидемией и панкреатотропную терапию. Расширить возможности терапии больных СПЖ позволяет назначение препарата Резалют®. Резалют® (фосфолипиды 300 мг с высоким процентным содержанием фосфатидилхолина – 76%) обладает следующими свойствами:

• ускоряет процесс регенерации клеток печени и стабилизирует клеточные мембраны, подавляет синтез коллагена;
• нормализует липидный обмен, снижает уровень холестерина;
• содержит полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая кислота Омега-6 и линоленовая кислота Омега-3), которые подобраны в таком соотношении (10:1), чтобы препарат оказывал максимально возможное холе­стеринснижающее действие.

Профессор О.С. Шифрин привел пример из клинической практики. Пациент У., 44 года, злоупотребляет алкоголем, выкуривает по 2 пачки сигарет в день, страдает СПЖ и стеатозом печени. Помимо панкреатотропной терапии больному был назначен Резалют® в течение 3 месяцев по 2 капсулы 3 раза в день. Резалют® продемонстрировал хорошую эффективность – уровень трансаминаз снизился в 2 раза:

• уровень АСТ до лечения – 96 МЕ, после лечения – 42 МЕ;
• уровень АЛТ до лечения – 68 МЕ, после лечения – 37 МЕ.

Кроме этого, снизился уровень триглицеридов – с 2,5 до 1,2 норм; уровень ЛПНП – с 1,5 до 1 нормы. Таким образом, по мнению докладчика, сочетание наклонности к избыточному питанию, гиперлипидемии заставляет рассматривать формирование СПЖ у больных ХП в рамках системных нарушений жирового обмена. Злоупотребление алкоголем, возможно, вызывает дополнительные изменения метаболизма, способствующие более раннему формированию жировой перестройки ПЖ. В заключение профессор О.С. Шифрин подчеркнул, что Резалют® расширяет возможности терапии, позволяя нормализовать липидограмму и печеночные пробы у пациентов с СПЖ. 

Несмотря на то что к гастроэнтерологам нередко обращаются полиморбидные пациенты с признаками неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), этот диагноз редко находит свое место в историях болезни. Как уточнил профессор И.Г. БАКУЛИН (заведующий кафедрой гастроэнтерологии Медицинского института усовершен­ствования врачей МГУПП, д.м.н.), больным НАЖБП не проводится соответствующая диагностика, не назначается лечение, не даются рекомендации по коррекции образа жизни. Однако это означает лишь то, что НАЖБП является заболеванием, значимость которого до сих пор недооценена.

Заболеваемость НАЖБП колеблется в зависимости от страны, в среднем находясь в пределах 15–31%, что зависит от национальных различий в питании и образе жизни. Согласно данным эпидемиологического исследования DIREG, проведенного в России в 2007 г., распространенность НАЖБП среди пациентов, обратившихся к врачам общей практики, составляет 27%¹⁷. Риск развития НАЖБП, согласно данным американских ученых, напрямую зависит от наличия таких заболеваний, как сахарный диабет (СД) или гипертоническая болезнь, но чаще всего (в 75% случаев) неалкогольное поражение печени было ассоциировано с ожирением. Для практикующих гастроэнтерологов НАЖБП значима, прежде всего, тем, что приблизительно в 3% случаев НАЖБП может приводить к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК). 

Конечно, многие пациенты, страдающие гипертонической болезнью, СД и ожирением, не доживают до поздних стадий НАЖБП, и ГЦК (равно как и цирроз печени) у них развиться не успевает. Тем не менее риск смерти от ГЦК у пациентов с НАЖБП и ожирением гораздо выше, чем в среднем в популяции. По данным проведенного в США исследования, у 900 тысяч взрослых американцев с ИМТ ≥ 35 кг/м² вероятность умереть от ГЦК в 4,5 раза превышала аналогичный показатель для когорты с ИМТ в пределах нормы (18,5–24,9 кг/м²)¹⁸. Риск развития ГЦК при НАЖБП несколько ниже, чем при циррозах, ассоциированных с вирусным гепатитом C (ВГС-ассоциированных циррозах): в последнем случае ГЦК развивается в 4%, а на фоне цирроза, вызванного НАЖБП, – в 2,6% случаев. Тем не менее риск развития онкологического заболевания у пациентов с НАЖБП выше; немаловажно также то, что ГЦК у таких больных может развиваться даже на начальных стадиях фиброза печени или в отсутствие такового. 

Как правило, НАЖБП протекает бессимптомно, что делает это заболевание еще более серьезным и опасным в плане влияния на жизненный прогноз. Кроме того, в свою очередь, НАЖБП является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), СД, артериальной гипертонии и метаболического синдрома (МС) у пациентов с ожирением. Вместе с тем НАЖБП является потенциально обратимым состоянием, а значит, своевременное выявление и лечение способны ликвидировать многочисленные риски, связанные с НАЖБП. Считается, что этиология НАЖБП тесно связана с ИР, МС и окислительным стрессом, все они являются звеньями патогенеза данной болезни.

Назначая больному то или иное лекарственное средство, врач должен понимать, на какое звено патогенеза НАЖБП будет дей­ствовать этот препарат (рис. 4). Единого стандарта лечения этой нозологии не существует, но наиболее перспективными на сегодняшний день представляются препараты двух групп: инсулиносенситайзеры и антиоксиданты. Однако пилотные исследования, в которых оценивалась эффективность этих средств, недостаточно представительны и убедительны. Вместе с тем приводятся данные, что у пациентов с НАЖБП, принимавших витамин Е на протяжении 96 недель, было обнаружено достоверное улучшение гистологической картины печени по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Далее профессор И.Г. Бакулин озвучил вопросы, которые часто встают перед практикующими врачами: следует ли корректировать дислипидемию у пациентов с НАЖБП без заболеваний сердечно-сосудистой системы и какие подходы к коррекции дислипидемии возможны у пациентов с ИБС, МС и НАЖБП при наличии отклонений в печеночных пробах? 

Эти вопросы связаны с применением одной из наиболее перспективных групп препаратов для лечения ССЗ – статинов. Прием статинов не только снижает частоту приступов стенокардии, но и – что доказано в многочисленных многоцентровых двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях – благоприятно влияет на жизненный прогноз. Существуют также дан­ные, демонстрирующие возможность применения статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с НАЖБП. Однако больным с активным заболеванием печени или со стойко повышенным уровнем амино­трансфераз статины противопоказаны. Прием статинов приводит к повышению активности АЛТ, АСТ, этот эффект дозозависим, цитолитический синдром развивается в 0,5–3% случаев^19-21.

Если пациент с НАЖБП все-таки нуждается в продолжении терапии статинами, то в качестве сопутствующей терапии может быть рассмотрен фосфолипидный препарат Резалют®. Этот препарат обладает не только антиоксидант­ным, цитопротекторным и антифибротическим эффектами, но также оказывает гиполипидемическое действие, что особенно важно для пациентов с ССЗ (рис. 5). Гиполипидемический эффект Резалюта обусловлен способностью этого препарата повышать активность лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ), что приводит к повышению уровня ЛПВП, кроме того, Резалют® активизирует липопротеинлипазу, за счет чего снижается уровень липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Высокая эффективность Резалюта обусловлена особенностями его производства – препарат производится в бескислородных условиях в виде герметичных капсул. Кроме того, в производстве Резалюта не используются красители, ароматизаторы, стабилизаторы. Все перечисленное позволяет предотвратить окисление фосфолипидов и обеспечить их эффективность.

В подтверждение вышесказанного профессор И.Г. Бакулин привел данные многоцентрового проспективного открытого наблюдательного когортного исследования Rezalut-01, в котором эффективность препарата оценивалась у 580 больных на протяжении 3 месяцев. На фоне приема Резалюта было зафиксировано достоверное улучшение состояния у большинства пациентов (рис. 6). Продемонстрирована хорошая переносимость препарата: нежелательных явлений на фоне приема зарегистрировано не было, а дискомфорт отмечался лишь у 3% пациентов. В ходе исследования препарат Резалют® продемонстрировал:

• гепатопротекторный эффект;
• отчетливый гипохолестеринемический эффект;
• хорошую переносимость и высокий профиль безопасности.

Резалют® может использоваться в качестве средства стартовой терапии у пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы при НАЖБП, кроме того, он может быть препаратом выбора у больных ИБС и МС, получающих статины или другие гиполипидемические средства. То обстоятельство, что Резалют® является «молодым» препаратом и поэтому пока не обладает обширной доказательной базой, профессор И.Г. Бакулин назвал «побудительным мотивом для проведения соответствующих исследований препарата».