Возможности диетотерапии и фитотерапии синдрома раздраженного кишечника

Особенности диетотерапии

Дефицит пищевых волокон в рационе традиционно рассматривается как один из первичных этиологических факторов СРК [2, 5, 6, 9]. Это мнение сохраняет свое значение, несмотря на наличие работ, указывающих на ухудшение течения заболевания при добавлении в рацион пшеничных отрубей у 55% госпитализированных пациентов и 22% амбулаторных больных [6]. Тем не менее обогащение рациона пищевыми волокнами – наиболее изученное диетологическое вмешательство в лечении больных СРК. Метаанализ результатов работ, посвященных этой проблеме, позволил заключить, что назначения в рацион пищевых волокон ограничиваются только СРК с запорами [1]. Применение растворимых пищевых волокон (псиллиум, частично гидролизованная гуаровая камедь, фруктоолигосахариды, другие олигосахариды) позволило достичь уменьшения симптомов заболевания в большей степени, чем использование нерастворимых пищевых волокон (пшеничные, кукурузные отруби, обезжиренное семя льна) [2]. 

Вместе с тем для лечения пациентов с функциональными заболеваниями органов пищеварения предлагается рацион со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и многоатомных спиртов (FODMAPs – Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols) [5, 10]. В неконтролируемом ретроспективном исследовании назначение такого рациона способ-
ствовало достоверному снижению выраженности симптомов у пациентов с СРК с выявленной недостаточностью всасывания фруктозы [2]. Следующий этап данного исследования включал двойное слепое рандомизирование пациентов на 4 группы. В течение 2 недель 3 раза в сутки пациентам добавляли в пищу фруктаны, фруктозу, фруктозо-фруктановую смесь или глюкозу (как плацебо) в количествах, соответствующих усредненному ежедневному потреблению. Возобновление симптомов зафиксировано у 70, 77 и 79% пациентов исследуемых групп, что значительно выше, чем в группе сравнения (получавшие глюкозу) – 15% пациентов. Авторы работы пришли к заключению о том, что ограничительная диета FODMAPs эффективна у 3/4 пациентов с СРК [1, 2].

Применение водорастворимых волокон для стимуляции роста нормальной кишечной флоры известно как пребиотическая концепция. Количественный и качественный состав микробиоты кишечника, а также ее функциональная активность способны влиять и на деятельность иммунной системы, и на активность кишечного нервного сплетения [11]. Фруктаны и галактоолигосахариды способствуют размножению бифидобактерий в просвете кишки и на поверхности ее слизистой оболочки, без влияния на численность популяций клостридий и бактероидов [3]. В хорошо спланированном исследовании у пациентов с минимальной выраженностью СРК назначение 5 г фруктоолигосахаридов достоверно снижало выраженность абдоминальной боли, запора и диареи, оцененных визуальными аналоговыми шкалами [2]. Однако пациенты основной группы, получавшие фруктаны, отмечали значимое усиление дискомфорта в животе, возможно, из-за повышения газообразования, чего не наблюдалось у пациентов контрольной группы [1]. В схемах лечения больных СРК используются пробиотики – микроорганизмы, в адекватных количествах оказывающие благотворный эффект на здоровье. Механизмы положительного влияния пробиотиков при СРК включают:

1. изменение баланса противовоспалительных цитокинов и провоспалительных медиаторов в слизистой оболочке кишки;
2. способность к прямой активации опиоидных и каннабиоидных рецепторов, что может изменять порог восприятия болевых ощущений;
3. блокирование влияния потенциально патогенных бактерий на трансмембранные толл-подобные рецепторы иммунной системы;
4. увеличение барьерных свойств слизистой оболочки [1, 12, 13].

Чистые культуры или смесь культур микроорганизмов могут добавляться в пищу в виде порошка, таблеток, капсул и жидкости. По данным метаанализа результатов работ, проведенных в 2008 г., пробиотики могут быть полезными при СРК, но достоверность полученных результатов ограничена [2]. В крупном хорошо спланированном исследовании пробиотический препарат, содержащий 4 вида лактобактерий, не продемонстрировал преимуществ в устранении симптомов СРК по сравнению с плацебо [1, 2]. У пациентов, страдающих СРК, а также у здоровых лиц употребление продуктов, содержащих лактозу (молоко, мороженое и т.п.), может провоцировать появление вздутия живота, колик, тошноты и жидкого стула, что обычно объясняется недостаточным уровнем лактазы в слизистой оболочке кишечника, хотя, согласно результатам исследования, интенсивность симптомов плохо коррелировала с уровнем измеренной активности лактазы, более того, воспроизводимость симптомов в ответ на введение лактозы оказалась низкой [2, 5, 14, 15]. Недостаточность лактазы не следует рассматривать как этиологический фактор СРК, и у пациентов с данным заболеванием она встречается не чаще, чем в общей популяции, поэтому скрининг пациентов с СРК с целью выявления недостаточности лактазы представляется нецелесообразным [1, 16].

Способностью стимулировать моторику ЖКТ и вызывать диарею даже у здоровых лиц обладает кофе, причем вне зависимости от содержания кофеина [17]. По результатам 6 исследований, у больных с отмечаемым улучшением симптоматики СРК на фоне ограничительной диеты после введения в рацион кофе симптомы заболевания рецидивировали в 14–33% случаев [2]. В 4 исследованиях с аналогичным дизайном введение в рацион чая привело к жалобам на ухудшение состояния у 18–28% пациентов, введение в рацион шоколада – у 6–28%. Однако все эти результаты не выходят за рамки эффекта плацебо при СРК [2]. В популяционных исследованиях не удалось установить достоверной связи между потреблением алкоголя и появлением симптомов СРК, хотя около 21% пациентов сообщили о непереносимости алкоголя и около 12% были вынуждены отказаться от его употребления [18]. В трех открытых исследованиях при введении в рацион алкоголя у больных СРК после достижения ремиссии на фоне ограничительной диеты появление симптомов заболевания отмечалось у 9–14% пациентов [2].

Неблагоприятная реакция на пищу часто проявляется симптомами со стороны пищеварительной системы и в общей популяции встречается у 5–45% населения, а среди больных СРК – у 20 - 67% пациентов [19]. Женщины более подвержены непереносимости пищевых продуктов, а степень ее выраженности четко коррелирует с уровнем тревоги. В популяционном исследовании, проведенном в Норвегии, 62% пациентов с СРК ограничили или исключили из рациона один или более продуктов питания, усиливающих, по их мнению, симптомы заболевания, в результате чего у 12% пациентов рацион становился неадекватным потребностям питания [18]. Выявлено, что в клинических исследованиях от 58 до 75% лиц, сообщающих о наличии неблагоприятных реакций на определенную пищу, демонстрируют удовлетворительную переносимость этих пищевых продуктов, когда получают их в скрытом виде. Такие реакции имеют психологическое происхождение, механизм их развития подобен эффекту плацебо или рефлекторным реакциям, открытым академиком И.П. Павловым. Этот факт служит еще одним основанием для направления пациентов с высокой степенью тяжести СРК на консультацию к психотерапевту. Причинами неблагоприятных реакций также могут являться пищевое отравление при микробной контаминации пищи, пищевая аллергия с вовлечением иммунной системы или пищевая непереносимость. Полагают, что реакции немедленного типа, опосредованные иммуноглобулином Е (IgE), проявляющиеся менее чем в течение 2 часов после употребления провоцирующего продукта, не являются причиной клинических проявлений СРК [3].

По данным 10 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, в которых проводилось пробное введение в рацион пациентов с СРК (n = 977) отдельных продуктов, было выявлено, что ухудшают проявления заболевания следующие продукты: пшеница, молоко, кофе, кукуруза и яйца – наиболее часто; чай, орехи, горох, картофель, цитрусы, дрожжи, огурцы, йогурт, ячмень, овес, рожь, сливочное масло, шоколад, сыр, тунец, вино, бананы, говядина и ряд пищевых добавок – достаточно часто [2]. Удалось установить также, что диетологические манипуляции более эффективны для пациентов с диареей, чем для пациентов с запорами. Однако вывести на основании этих результатов четкие диетологические рекомендации не представляется возможным из-за погрешностей рандомизации, оценки динамики симптомов и различий в степени ограничений применяемых рационов [2].

Фитотерапия

Достаточно часто тяжесть состояния пациента диктует необходимость применения наряду с коррекцией питания медикаментозной терапии. Действующие начала значительной части современных лекарственных препаратов изначально были выделены из лекарственных трав при изучении их фармакодинамики. В ряде случаев лекарственные растения и препараты, изготовленные на их основе, сохраняют свои позиции в схемах терапии больных СРК до сих пор. Так, масло перечной мяты обладает способностью расслаблять гладкую мускулатуру пищеварительного тракта. Было проведено 14 исследований, в которых у пациентов с СРК в рационе применялась перечная мята. Результаты 10 исследований продемонстрировали достоверно более выраженное положительное влияние перечной мяты на симптомы болезни, чем влияние плацебо. В 3 исследованиях, в которых сравнивались свойства перечной мяты и антихолинергических препаратов с точки зрения их способности устранять симптомы СРК, были получены сопоставимые результаты [2].

В рандомизированном частично двойном слепом 8-недельном исследовании, включавшем 207 больных СРК, отмечено улучшение у 65% пациентов, в рацион которых была введена куркума, являющаяся представителем семейства имбирных, ее экстракт – куркумин – способен оказывать противовоспалительное действие, однако отсутствие плацебо-контроля снижает ценность полученных данных [2]. Эффективность многокомпонентных фитопрепаратов может оказаться выше, чем при использовании отдельных составляющих, из-за взаимодействия биологических эффектов компонентов (аддитивность, конкурентность, синергизм и т.д.). Так, на российском рынке растительным лекарственным препаратом, обладающим рядом эффектов, направленных на возможные патогенетические механизмы CРК, является Иберогаст. Препарат нормализует тонус гладкой мускулатуры ЖКТ: способствует устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывает тонизирующее, прокинетическое действие, влияя таким образом на основные звенья патогенеза заболевания. Помимо этого, Иберогаст обладает выраженным противовоспалительным действием, а также включает седативные компоненты. Компоненты Иберогаста показали сродство к ряду интестинальных рецепторов: серотониновым 5НТ3- и 5НТ4-рецепторам, мускариновым М3-рецепторам, опиоидным рецепторам, причем это сродство более чем в 10 раз выше именно к трем последним типам рецепторов [20]. 

Сравнение девяти компонентов препарата Иберогаст по связывающей способности с этими рецепторами выявило разную степень селективности. Экстракт иберийки горькой селективно связывается с М3-рецепторами, спиртовые экстракты чистотела и ромашки селективны к 5НТ4-рецепторам, а экстракт корня солодки – к 5НТ3-рецепторам. Эти данные показали вовлеченность в связывание с изучаемыми рецепторами семи из девяти компонентов Иберогаста, используемого для лечения таких функциональных заболеваний ЖКТ, как функциональная диспепсия и СРК. Таким образом, данные in vitro подтвердили значимость препарата Иберогаст для эффективного лечения функциональных заболеваний ЖКТ, так как он действует на ключевые мишени, включая 5НТ3-рецепторы, 5НТ4-рецепторы, мускариновые М3-рецепторы и опиоидные рецепторы. Эффективность и безопасность применения препарата Иберогаст при функциональных заболеваниях ЖКТ, в том числе CРК, были доказаны в ряде крупных клинических исследований. Продемонстрировано, что при приеме Иберогаста позитивный эффект статистически значимо превосходил результат приема плацебо (по окончании курса лечения общие абдоминальные симптомы, оцениваемые по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), при применении Иберогаста составили 27,3 против 45,5 при плацебо (p < 0,05)). Отмечено, что позитивное влияние препарата не зависело от преобладания тех или иных симптомов [21].

Заключение

Размытость позиций относительно рекомендаций по рациону питания для пациентов с СРК, представленных в данной статье, объясняется сложностью патогенеза СРК, многочисленностью факторов, определяющих его клиническую картину, и объективными трудностями интерпретации результатов диетологических вмешательств. С аналогичными проблемами сталкиваются и исследователи, изучающие эффективность лекарственных препаратов. Из-за особенностей СРК, связанных со сложностью и неясностью патогенеза данного заболевания, для обеспечения достаточной статистической достоверности исследования требуется привлечение большого числа пациентов, что увеличивает затраты и сроки его проведения. Однако стоит отметить, что за последние годы в научной печати значительно возросло число работ, посвященных данной проблеме, в числе которых новые исследования с улучшенным дизайном, где анализируются полученные ранее данные, а также оригинальные работы, в которых рассматриваются еще не изученные проблемы. Такой подход внушает надежду на то, что в ближайшем будущем будут разработаны научно обоснованные диетологические рекомендации, что позволит пациентам с СРК правильно питаться, не опасаясь возникновения нежелательных симптомов. А применение эффективных и безопасных фитопрепаратов с комплексным действием, учитывающих патогенетические особенности заболевания, будет способствовать максимально возможному улучшению качества жизни больных СРК.