Выбор оптимальной техники инъекции при лечении сахарного диабета у детей и подростков

Андрианова Е.А. (к.м.н.)

ФГБУ ЭНЦ, Москва

"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" №1

Аннотация
Статья
Ссылки

В статье описываются особенности инъекционной инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом.

Даны рекомендации по подбору оптимальной длины иглы, разбирается техника выполнения подкожных инъекций.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: детская эндокринология, сахарный диабет у детей, инъекции, эндокринология, педиатрия

В статье описываются особенности инъекционной инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом.

Даны рекомендации по подбору оптимальной длины иглы, разбирается техника выполнения подкожных инъекций.

Таблица 1. Выбор оптимальной техники инъекций у детей и подростков

Рис. 1. Техника введения инсулина у детей и подростков в зависимости от длины иглы

Введение

Возникновение сахарного диабета в детском возрасте вносит значительные перемены в жизнь и самого ребенка, и всей семьи в целом. Появляется ряд ограничений, которые меняют привычный ритм и стиль жизни. К таким переменам относятся многократные ежедневные инъекции инсулина, проведение частых исследований уровня гликемии, постоянный и тщательный контроль питания и физической активности.

Как правило, первостепенное значение придается обучению детей и членов их семей правилам изменения дозы инсулинов в домашних условиях в зависимости от меняющихся условий дня, самоконтролю гликемии и глюкозурии, особенностям диетотерапии при сахарном диабете. Вопросы техники инъекций инсулина освещаются в процессе работы медицинского персонала с пациентами обычно недостаточно и, как правило, в случаях впервые выявленного сахарного диабета, когда пациенты только начинают осваивать практику инъекций под контролем врача или медсестры. К важным аспектам методики выполнения инъекций [1] относится следующее:

режим выполнения инъекций;
выбор и методика применения устройств для инъекций;
выбор, уход и самостоятельное обследование мест инъекций;
правильная техника выполнения инъекции (включая чередование мест введения, угол введения и возможное использование кожных складок);
осложнения при нарушении техники инъекций и как их избежать;
оптимальная длина иглы;
надлежащая методика утилизации средств введения инсулина.

Несмотря на то что основные вопросы техники выполнения подкожных инъекций универсальны для взрослых и детей, есть важные отличия, которые в первую очередь касаются выбора оптимальной длины иглы и техники выполнения инъекций. Правильно сделанная инъекция предполагает введение инсулина в подкожно-жировую клетчатку (ПЖК), а не в кожу или мышцу. Подкожное введение обеспечивает полное всасывание инсулина и наиболее предсказуемый эффект его действия. Толщина подкожно-жировой клетчатки у детей и подростков в большинстве случаев меньше, чем у взрослых. Это обстоятельство существенно увеличивает риск внутримышечного введения инсулина, что влияет на скорость его всасывания и увеличивает риск развития гипогликемии.

Выбор оптимальной длины иглы

На сегодняшний день длина игл инъекционных устройств для введения инсулина (шприц-ручки и шприцы) варьирует в диапазоне от 4 до 13 мм. Данный диапазон отражает высокую вариабельность толщины подкожно-жировой клетчатки. В зависимости от локализации места введения инсулина толщина ПЖК может быть разной даже у одного пациента. Например, очень часто игла длиной 8 мм позволяет выполнить введение инсулина в ПЖК области передней брюшной стенки, но оказывается избыточной по длине для инъекций в область бедра. Чаще всего пациенты не имеют возможности применять иглы различной длины, поскольку им предоставляются иглы одного размера в рамках программы дополнительного льготного обеспечения из средств федерального или регионального бюджетов. В связи с этим обстоятельством возрастает риск ошибок в выполнении инъекции инсулина, особенно у пациентов детского возраста и подростков с низким индексом массы тела (ИМТ). Данные исследований по измерению толщины кожи (эпидермиса и дермы) подтверждают то, что данный параметр постоянен и не зависит от пола, расы, возраста и локализации на теле [2]. Толщина кожи не превышает 2,7 мм.

Толщина ПЖК, напротив, может варьировать в широком пределе и зависит от большинства вышеперечисленных факторов. Данные по толщине кожи позволяют сделать вывод: при выполнении инъекции иглами 4 мм и более под углом 90° к поверхности кожи игла всегда проникает через эпидермис и дерму и находится в подкожном пространстве. Таким образом, риск выполнения внутрикожных инъекций при полностью введенной под прямым углом игле минимален. Этот факт позволил в последнее время более активно применять для инъекций инсулина короткие иглы. На сегодняшний момент минимальная длина игл для шприц-ручек составляет 4 мм, для инсулиновых шприцев – 8 мм. Последнее обстоятельство связано с тем, что нет четкой договоренности между производителями инсулина и инсулиновых шприцев о стандартной толщине резиновых пробок для флаконированного инсулина. Тем не менее наблюдается тенденция к уменьшению длины игл и для инсулиновых шприцев. В 2013 г. в России будут доступны для применения шприцы с длиной иглы 6 мм.

На выбор оптимальной длины иглы у детей и подростков также влияет то обстоятельство, что ПЖК имеет практически одинаковую выраженность у представителей обоих полов до наступления пубертата. Однако затем количество ПЖК у девочек увеличивается быстрее, чем у мальчиков. Именно поэтому мальчики могут иметь более высокий долгосрочный риск внутримышечных инъекций. Растущая распространенность ожирения среди детей является еще одним фактором, который необходимо принимать во внимание. Наиболее практичной для применения в практике инсулинотерапии является классификация игл по длине, которая минимизирует риск внутримышечного введения инсулина:

4–5 мм – короткие иглы;
6–8 мм – иглы средней длины;
10–13 мм – длинные иглы.

Данная классификация [3, 4, 5] позволяет стандартизировать технику выполнения подкожных инъекций для детей и подростков и объединяет такие параметры, как формирование кожной складки и угол наклона иглы к поверхности кожи в местах инъекций (табл. 1). Техника выполнения инъекций короткими иглами длиной 4 мм наиболее проста в обучении и применении. В случае применения игл длиной 4 мм не требуется формировать кожную складку, инъекцию следует выполнять под углом 90° к поверхности кожи. Для игл длиной 5 мм инъекция выполняется в кожную складку под прямым углом. Для детей и подростков с выраженным недостатком веса следует выполнять инъекции в кожную складку иглами длиной 4 мм.

На сегодняшний день нет медицинских обоснований для рекомендаций применения игл длиной более 6 мм у детей и подростков. Иглами средней длины (6–8 мм) и длинными иглами (10–13 мм) инъекции инсулина выполняются под углом 45° в кожную складку. Это минимизирует риск внутримышечного введения инсулина. Таким образом, следует обучить родителей, подростков и детей более старшего возраста, выполняющих инъекции самостоятельно, трем основным вариантам выполнения подкожных инъекций. Это дает возможность эффективно и безопасно применять иглы той длины, которые в данный момент есть в наличии (рис. 1).

Активный перевод детей и подростков на короткие иглы (4–5 мм) с привычных игл большей длины (6 мм и более) может вызвать определенное противодействие, обусловленное распространенным среди пациентов убеждением, что при инъекциях короткими иглами происходит обратное вытекание инсулина. Во избежание последнего, необходимо четко понимать, о каком виде вытекания инсулина идет речь в конкретном случае [5]:

вытекание инсулина из шприц-ручки до инъекции. Чаще всего связано с неправильно накрученной иглой вследствие ошибки или использования несовместимых игл и шприц-ручек. Важно всегда проверять информацию о совместимости, которую производители указывают на упаковках. В частности, подтверждением совместимости игл является наличие данной шприц-ручки в списке совместимых, а также указание на соответствие международному стандарту ISO EN 11608-2;
вытекание инсулина из шприц-ручки после инъекции. Чаще всего связано с недостаточной длительностью выполнения инъекции, то есть игла находится в ПЖК менее 10 сек. В этом случае следует рекомендовать соблюдать правило «10 секунд», а в некоторых случаях удерживать иглу под кожей 15–20 сек;
вытекание инсулина из места инъекции. Чаще всего связано с одномоментным введением дозы инсулина более 40–50 Ед. В этом случае следует разделить дозу на 2 инъекции, которые выполняются одна за другой.

Если после правильно проведенной инъекции короткими иглами (4–5 мм) вытекание инсулина сохраняется, то это свидетельствует об индивидуальной особенности дермы, которая не перекрывает инъекционное отверстие в коже. На практике это встречается очень редко. В этом случае следует рекомендовать инъекции в глубокие слои ПЖК более длинными иглами (6 мм и более) под углом 45° для минимизации риска внутримышечного введения инсулина. По данным проведенных клинических исследований, при применении коротких игл и игл большей длины не было получено статистически достоверных различий в увеличении риска обратного вытекания инсулина [6, 7].

Психологические аспекты инъекционной инсулинотерапии

Дети и родители очень часто испытывают выраженную тревогу в связи с началом инсулинотерапии. Негативный опыт, связанный с полученными ранее болевыми ощущениями во время прививок, а также тревога родителей по поводу серьезности заболевания их ребенка создают дополнительные трудности в начале инъекционной инсулинотерапии. Страх ожидаемой боли при инъекции обычно сильнее реальных ощущений. Для снижения страха и тревоги можно предложить ребенку или родителю самостоятельно выполнить инъекцию физиологического раствора или одной единицы инсулина. По факту данная манипуляция, выполненная современными иглами, практически безболезненна. Демонстрация короткой иглы (4 мм), накрученной на шприц-ручку, позволяет ребенку и родителям убедиться, что привычный страх перед инъекциями преувеличен. Перед началом инсулинотерапии необходимо психологически подготовить в первую очередь родителей. Спокойствие и уверенность родителя – наиболее эффективные способы поддержать испуганного ребенка.

Заключение

Таким образом, применение коротких игл длиной 4 мм в инсулинотерапии сахарного диабета у детей и подростков обосновано следующим:

мимимальным риском внутримышечного введения инсулина;
простотой техники выполнения инъекций – под прямым углом без кожной складки;
дополнительным психологическим комфортом, который положительно сказывается на соблюдении режима инсулинотерапии и минимизирует случаи пропускания инъекций вследствие страха и тревоги перед выполнением инъекций у детей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: детская эндокринология, сахарный диабет у детей, инъекции, эндокринология, педиатрия

1. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г. Национальные рекомендации для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета. М., 2012.

2. Gibney M.A., Arce C.H., Byron K.J., Hirsch L.J. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations // Curr. Med. Res. Opin. 2010. Vol. 26. № 6. P. 1519–1530.

3. Мельникова О.Г., Майоров А.Ю. Техника инъекций: результаты анкетирования больных сахарным диабетом в России. Новые международные рекомендации по технике инъекций // Сахарный диабет. 2010. № 3. C. 38–44.

4. Мкртумян А.М., Оранская А.Ю. Техника инъекций инсулина, или Как правильно подобрать иглу // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. 2011. Спецвыпуск «Сахарный диабет». С. 16–20.

5. Черникова Н.А. Новая классификация инсулиновых игл // Диабет. Образ жизни. 2011. № 4. С. 55–56.

6. Birkebaek N.H., Solvig J., Hansen B., Jorgensen C., Smedegaard J., Christiansen J.S. A 4-mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults // Diabetes Care. 2008. Vol. 31. № 9. P. e65.

7. Kreugel G., Beijer H.J.M., Kerstens M.N., ter Maaten J.C., Sluiter W.J., Boot B.S. Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance // Eur. Diab. Nurs. 2007. Vol. 4. № 2. P. 51–55.

Подпишитесь на нашу рассылку
Мы присылаем новости только по вашей специальности