XI Научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии»: Эрадикация Нelicobacter pylori-инфекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (сравнительные данные)

Материалы и методы исследования

В течение 10 лет на кафедре гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ были изучены разные схемы эрадикации у 210 больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori: у 60 больных использовалась «тройная» схема эрадикации, состоящая из омепразола, кларитромицина, метронидазола. У 90 пациентов в «тройной» схеме вместо метронидазола применялся амоксициллин, причем длительность лечения определялась степенью обсемененности СОЖ Н. pylori, фуразолидон и викрам. У 60 больных в «тройной» схеме вместо кларитромицина использовались вильпрафен и левофлоксацин.

Больным исходно и спустя 4–6 недель после окончания курса эрадикационного лечения проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с забором 2 биоптатов из тела желудка (ТЖ) и 2 биоптатов из антрума желудка (АЖ). Из 2 биоптатов (по 1 образцу из ТЖ и АЖ) после протравки готовили срезы для морфологического исследования с окрашиванием по Гимзе без дифференцировки. Степень обсемененности СОЖ Н. pylori оценивалась по критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт.2, 7, 8, при этом выделяли: слабую степень обсемененности – 1 балл (+) – до 20 микробов в поле зрения микроскопа; умеренную степень обсемененности – 2 балла (++) – от 20 до 50 микробов в поле зрения микроскопа; выраженную степень обсемененности – 3 балла (+++) – 50 микробов и более в поле зрения микроскопа.

В оставшихся 2 биоптатах (по 1 образцу из ТЖ и АЖ) с помощью быстрого уреазного теста (БУТ) оценивали активность уреазы: окрашивание раствора желтого цвета в малиновый цвет в течение не более чем 1 часа считалось выраженной реакцией (+++); от 1 часа до 3 часов – умеренной реакцией (++); от 3 до 24 часов – слабой реакцией (+)8. Больные, получавшие комбинированный препарат Пилобакт АМ, были рандомизированы в 3 группы в зависимости от степени обсемененности слизистой Н. pylori (слабая, умеренная, выраженная). 

Больные 1-й группы (15 человек), имевшие степень обсемененности слизистой АЖ Н. pylori 1 (+), получали комбинированный препарат Пилобакт АМ (омепразол 40 мг/сутки + кларитромицин 1000 мг/сутки + амоксициллин 1000 мг/сутки) в течение 5 дней. 

Пациенты 2-й группы (10 человек), имевшие степень обсемененности слизистой АЖ Н. pylori 2 (++), получали препарат Пилобакт АМ (компоненты в тех же дозах) в течение 7 дней.

Больные 3-й группы (5 человек), имевшие степень обсемененности слизистой АЖ Н. pylori 3 (+++), получали лечение препаратом Пилобакт АМ (компоненты в тех же дозах) в течение 10 дней.

После указанного курса эрадикационной терапии больные, получавшие препарат Пилобакт АМ и другие схемы эрадикации, продолжали прием омепразола в дозе 40 мг в сутки до полного рубцевания язвы. Оценка эффективности лечения проводилась согласно следующим критериям:

1. По срокам рубцевания язвы: ЭГДС исходно, контроль ЭГДС через 3, 4–6 недель после прекращения лечения; определялась желудочная секреция с помощью эндоскопической рН-метрии.
2. По эффективности эрадикации Н. pylori: Н. pylori определяли исходно и через 4–6 недель после окончания эрадикации в биоптатах двумя методами: морфологическое окрашивание по Гимзе без дифференцировки и с помощью БУТ.

Результаты исследования

У 30 больных, получавших комбинированный препарат Пилобакт АМ, через 3 недели полное рубцевание язвенного дефекта отмечено в 100% случаев. Еще одним критерием эффективности терапии Пилобактом АМ у больных явилась степень обсемененности СОЖ Н. pylori. Полученные результаты исследования представлены в таблице 1. Согласно результатам БУТ и морфологического окрашивания по Гимзе, исходно Н. pylori определяли в ТЖ у 27 больных и в АЖ у 30 пациентов: по данным БУТ в АЖ слабая реакция обнаружена у 15 больных, умеренная и выраженная реакции – у 10 и 5 пациентов соответственно (интенсивность обсемененности СОЖ Н. pylori при окрашивании по Гимзе указана ранее). После курса эрадикационной терапии на основании данных БУТ и окрашивания по Гимзе эрадикация Н. pylori была достигнута у 29 больных (97% случаев), Н. pylori сохранилась у 1 пациента (3% случаев), причем у этого пациента отмечены степени обсемененности слизистой Н. pylori 1 (+) и Н. pylori 2 (++) в ТЖ и АЖ соответственно, что совпало с исходной степенью обсемененности и являлось свидетельством резистентности Н. pylori к использованным антибиотикам (исходно в ТЖ и АЖ была выявлена степень обсемененности слизистой Н. pylori 2 (++)).

В результате проведенного курса эрадикационной терапии у пациентов 1-й группы достигнута эрадикация Н. pylori в 100% случаев (15 человек), отмечены неизмененная степень обсеменения слизистой в ТЖ в 27 ± 12% случаев (4 человека) и в АЖ в 12 ± 9% случаев (2 человека). У больных 2-й группы эрадикация Н. pylori отмечена в 90 ± 10% случаев (9 человек), а в 10 ± 10% случаев (1 человек) сохранилась Н. pylori; при этом у пациента степени обсемененности слизистой Н. pylori составили 1 (в ТЖ) и 2 (в АЖ) (исходно степени обсемененности слизистой Н. pylori были 2 (++) в ТЖ и 2 (++) в АЖ). У пациентов 3-й группы достигнута эрадикация Н. pylori в 100% случаев (5 человек).

Критерием эффективности терапии также являлись показатели эндоскопической рН-метрии, результаты которой представлены в таблице 2. Исходно у больных обнаруживалась гиперацидность (14 человек), нормоацидность (15 человек) и крайне редко – гипоацидность (1 человек). После проведенного курса эрадикации у пациентов преобладала гипоацидность и анацидность (19 человек) и относительно редко обнаруживалась нормоацидность (11 человек). Аналогичная тенденция по показателям кислотной продукции сохранялась в каждой из трех изучаемых групп больных (табл. 2). Следует отметить, что у 1 больного с неуспешной эрадикацией Н. pylori из 2-й группы по данным БУТ и морфологического исследования отмечены: длительный язвенный анамнез (30 лет); часто рецидивирующий тип течения ЯБДК; медленное рубцевание язвенного дефекта (25 дней); длительное сохранение симптомов ЯБДК (9 дней); отсутствие ответа кислотопродуцирующей функции желудка на лечение (нормоацидность исходно и после лечения).

При сравнении больных, получавших препарат Пилобакт АМ, с пациентами, получавшими другие схемы эрадикации (табл. 3), обнаружено, что 2 схемы, состоящие из омепразола + кларитромицина + метронидазола, были эффективны у 60 и 67% больных. В то же время в схемах, где вместо метронидазола применялись амоксициллин, фуразолидон и викрам, эффективность была выше, а замена кларитромицина на вильпрафен или левофлоксацин сопровождалась эрадикацией у 80 и 90% больных. Сроки рубцевания дуоденальных язв колебались от 3 до 4 недель. Побочные эффекты фиксировались у 15–30% больных, были слабо выраженными и не потребовали изменения схемы лечения.

Проведенное исследование показало, что более эффективными оказались следующие схемы лечения: омепразол + кларитромицин + амоксициллин; омепразол + кларитромицин + фуразолидон; омепразол + кларитромицин + викрам; омепразол + вильпрафен + амоксициллин; омепразол + левофлоксацин + амоксициллин. Менее эффективной (успешность < 80%) оказалась схема омепразол + кларитромицин + метронидазол. Следует отметить, что длительность лечения больных, получавших комбинированный препарат Пилобакт АМ, и выбор доз препаратов для эрадикации Н. pylori должны зависеть от степени обсемененности слизистой Н. pylori: чем выше степень обсемененности Н. pylori и активность воспалительного процесса, тем при одной и той же дозе кларитромицина (1000 мг/сут) продолжительность курса эрадикационной терапии будет длительнее: при слабой степени обсемененности слизистой Н. pylori лечение проводится в течение 5 дней; при умеренной степени обсемененности – в течение 7 дней; при выраженной степени обсемененности – в течение 10 дней. У 1 больного не наступила эрадикация Н. pylori, при этом сохранились без изменений степени обсемененности слизистой Н. pylori, что свидетельствует о резистентности Н. pylori к использованным антибиотикам.