VI Московская городская конференция эндокринологов «Фармакотерапия в эндокринологии»: Актуальные возможности в лечении акромегалии

Акромегалия – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное длительным воздействием на организм повышенной концентрации соматотропного гормона (СТГ). Клиническими проявлениями акромегалии являются диспропорциональный периостальный рост костей, увеличение размеров мягких тканей и внутренних органов, развитие сочетанных системных и обменных нарушений. По данным, представленным модератором заседания, главным эндокринологом Москвы М.Б. АНЦИФЕРОВЫМ (главный врач Эндокринологического диспансера, заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор), в Москве на диспансерном учете состоит 296 больных акромегалией. 196 человек (77%) получают медикаментозную терапию, в большинстве своем – аналогами соматостатина (71%), 61 пациент (23%) – только хирургическое лечение и лучевую терапию. «Мы используем медикаментозное лечение в среднем в течение 4 лет. На фоне этого мы достигаем достаточно хорошего результата: клиническое улучшение наблюдается у 92% пациентов, стабилизация роста опухоли – у 93% больных. То есть те средства, которые мы расходуем на лечение данной категории больных, себя оправдывают», – подчеркнул Михаил Борисович Анциферов.

Целями лечения акромегалии являются уменьшение клинических проявлений заболевания, прекращение роста опухоли гипофиза и достижение нормальных уровней биохимических маркеров заболевания, от которых зависит отдаленный прогноз. Современное лечение больных акромегалией включает хирургическое вмешательство (в большинстве случаев транссфеноидальную аденомэктомию) и медикаментозную терапию (с использованием протонного пучка, гамма-излучения или гамма-ножа). По словам доктора медицинских наук Л.Я. РОЖИНСКОЙ (ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗиСР РФ), каждый метод в отдельности не позволяет достичь ремиссии заболевания у большинства больных, что требует сочетания нескольких видов терапии. Транссфеноидальная аденомэктомия остается методом выбора при лечении акромегалии. Успешная операция приводит к быстрому снижению уровня гормона роста и в ряде случаев – к излечению заболевания. «Экстренное хирургическое вмешательство необходимо при прогрессирующих нарушениях зрения. Однако у 40–60% больных из-за большого размера и инвазивного роста опухоли радикальное удаление соматотропиномы невозможно и необходима дополнительная терапия», – отметила Людмила Яковлевна Рожинская. Среди возможных методов дополнительной терапии могут обсуждаться повторное оперативное вмешательство, лучевая или медикаментозная терапия. Однако повторная операция сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений, результат лучевой терапии отсрочен во времени и осложняется развитием гипопитуитаризма.

«В настоящее время медикаментозная терапия акромегалии широко используется у тех больных, у которых хирургическое лечение не позволило достичь стойкой ремиссии. Кроме того, возможно применение консервативного лечения в качестве терапии первой линии у больных, которые отказываются от хирургического вмешательства или находятся в тяжелом состоянии, что делает проведение операции невозможным», – констатировала докладчик. По мнению Л.Я. Рожинской, аналоги соматостатина являются препаратами выбора для большинства пациентов благодаря высокой эффективности: их применение позволяет остановить рост опухоли у большинства больных и значительно снизить уровни соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста-1. Агонисты дофамина, хотя и имеют такие преимущества, как пероральный путь введения и относительно низкая стоимость, используются значительно реже.

Согласно международному консенсусу, консервативное лечение акромегалии все еще остается второй линией терапии после хирургического вмешательства. Однако известно, что предоперационное лечение аналогами соматостатина может улучшать исход транссфеноидальной аденомэктомии, в частности, в случае макроаденом. Чувствительность пациентов к терапии аналогами соматостатина зависит от наличия в опухолевых клетках соматостатиновых рецепторов 2-го подтипа. В настоящее время исследуются новые аналоги соматостатина, имеющие сродство с другими подтипами соматостатиновых рецепторов. Кроме того, новым в лечении акромегалии является разработка химерных молекул, воздействующих как на соматостатиновые, так и на дофаминовые рецепторы.

В.С. ПРОНИН (зам. директора клиники эндокринологии, доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заслуженный врач РФ, к. м. н.) в своем выступлении сделал акцент на основных слагаемых успешного лечения акромегалии. На сегодняшний день акромегалия остается одной из актуальных проблем практического здравоохранения. Это обусловлено запоздалой диагностикой заболевания, распространенностью макроаденом гипофиза с признаками интраселлярной и интракраниальной компрессии, разнообразием клинико-морфологических вариантов опухолевого развития, наличием выраженных и, как правило, необратимых системных и обменных нарушений. Эти обстоятельства обусловливают необходимость комбинированного лечения с использованием наиболее эффективных способов с целью скорейшего достижения клинико-биохимической ремиссии. «При выборе лечебной стратегии необходимо учитывать возрастно-половые особенности клинического течения, особенности рецепторной архитектоники опухолевых клеток, выраженность осложнений, перспективы хирургического вмешательства, изначальную чувствительность к первичной и вторичной медикаментозной терапии», – уточнил докладчик.

Среди фармакологических средств, активно используемых в лечении акромегалии, особое место, по мнению В.С. Пронина, занимают аналоги соматостатина, обладающие выраженным антисекреторным и антипролиферативным действием. К сожалению, в 30% случаев наблюдается первичная резистентность к действию аналогов соматостатина, ограничивающая сферу их применения. В этой связи непременным условием успешного лечения акромегалии является назначение комбинированной терапии с использованием преимуществ различных методов лечения.

Об эволюции в лечении акромегалии рассказал в своем выступлении А.Ю. ГРИГОРЬЕВ (зав. нейрохирургическим отделением ФГУ ЭНЦ МЗиСР РФ, к. м. н.). Хирургический метод, предложенный в 1893 г. нейрохирургом Франком Т. Полем (Frank Thomas Paul), стал первым методом лечения акромегалии: именно тогда нейрохирург провел первую операцию по удалению соматотропиномы у молодой женщины, страдающей акромегалией, транскраниальным височным доступом. Однако первое транссфеноидальное вмешательство по поводу акромегалии было осуществлено в 1908 г. нейрохирургом Юлиусом Хохенеггом (Julius Hochenegg). В течение последующих нескольких десятилетий транскраниальная хирургия прочно завоевала лидирующее положение в лечении аденом гипофиза, в частности соматотропином, благодаря влиянию Харви У. Кушинга (Harvey Williams Cushing). Но только в начале 70-х гг. ХХ века транссфеноидальный доступ окончательно утвердился в лечении акромегалии. Параллельно хирургическому методу активно развивался лучевой метод лечения заболевания. 

Впервые его применил в 1909 г. Антуан Беклер (Antoine Béclère) при соматотропиноме. Однако, по словам докладчика, на сегодняшний день даже появление радиохирургических методов лучевой терапии не позволило ей удержать первенство в лечении акромегалии из-за большого количества осложнений и значительной отсрочки эффекта лечения. Медикаментозное лечение также прошло путь развития от эмпирического до патогенетического подхода. В начале прошлого века медикаментозная терапия включала в себя препараты йода, мышьяка, стрихнина, кофеина, ртути. Лечение эстрогенами вызывало положительную динамику клинических симптомов и состояния углеводного обмена без нормализации уровня СТГ. Затем был применен супрессивный эффект медроксипрогестерона и других препаратов, пока не была открыта способность подавления уровня СТГ у допаминового агониста – бромкриптина, благодаря чему стала активно развиваться и применяться эта группа препаратов.

«После открытия в 1972 г. гипоталамического фактора, регулирующего секрецию гормона роста, названного впоследствии соматостатином, началась эра его аналогов. На сегодняшний день неудобство применения короткодействующих форм привело к появлению пролонгированных аналогов соматостатина, которые отличает более удобная форма введения и удлиненный интервал времени введения при сопоставимой эффективности», – отметил А.Ю. Григорьев. Таким образом, сегодня алгоритм лечения заболевания представлен эндоскопической хирургией с интраоперационной навигацией и МРТ-контролем, применением длительно действующих аналогов соматостатина и лучевой хирургией. Все докладчики, выступавшие на секционном заседании, отметили, что важной составляющей медицинской помощи при акромегалии является разработка индивидуализированной лечебной стратегии с учетом клинико-морфологических особенностей опухолевого процесса, степени тяжести заболевания и чувствительности к лечебному воздействию.