XI Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Аллергия. Как избежать ошибок?

Аллергические реакции очень часто встречаются у детей первого года жизни, что связано с особенностями функционирования иммунной системы в этом возрастном периоде. У детей раннего возраста отмечается дисбаланс между активностью Th1- и Th2-лимфоцитов. Поскольку бóльшую активность проявляют Th2-лимфоциты, аллергический ответ развивается гораздо эффективнее и интенсивнее, чем противоинфекционный. Возникают хорошо знакомые педиатрам проявления атопии. Таким образом, склонность детей первого года жизни к атопическим реакциям обусловлена физиологическими особенностями детского организма, пояснил заведующий кафедрой факультетской педиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор Андрей Петрович ПРОДЕУС. 

Существует несколько подходов, с помощью которых можно уменьшить чувствительность ребенка к непатогенным веществам, например, позволив ему более тесно контактировать с окружающим миром. Если подобные гипотезы еще только ждут своего доказательства, то эффективность такого терапевтического подхода, как диетотерапия, уже подтверждена данными доказательной медицины. По словам докладчика, своевременное введение качественного прикорма влияет на способность детского организма противостоять инфекциям и снижает вероятность развития гиперчувствительности к продуктам питания. Далее профессор А.П. Продеус более детально остановился на том, как предупредить развитие пищевой непереносимости и в дальнейшем – аллергических заболеваний у детей. 

Аллергия – это необычная реакция иммунной системы на обычное вещество. Аллергические заболевания широко распространены, в нашей стране они встречаются у 10–30% популяции. Сезонными аллергическими ринитами страдают более 14% населения, а хотя бы один случай крапивницы в течение жизни перенес каждый пятый человек. Удельный вес пищевой аллергии в структуре аллергической заболеваемости невелик и составляет 5,5%, тем не менее, когда родители обращаются по поводу высыпаний у ребенка или каких-либо других проявлений аллергических реакций, первым предположением педиатра оказывается именно аллергия на недавно съеденную пищу. 

«Грудное вскармливание способствует снижению риска развития атопических реакций на 75–85%, поэтому перевод на искусственное вскармливание с целью профилактики аллергии является недопустимым, – подчеркнул профессор А.П. Продеус. – Но и исключительно грудное вскармливание, к сожалению, не может полностью исключить возникновение у ребенка атопических реакций. В случае возникновения тяжелой аллергии появляется необходимость применения специализированных лечебных смесей». Однако не только родители, но и педиатры не всегда правильно ориентированы в адекватном подборе гипоаллергенных и лечебных смесей для профилактики и диетотерапии пищевой аллергии, а также в сроках, выборе и последовательности введения продуктов прикорма в этом случае. Известно, что сроки введения прикорма достаточно жестко регламентированы в связи с особенностями функционирования иммунной системы ребенка. 

Для развития иммуноглобулин-Е(IgE)-опосредованной аллергической реакции необходим запуск сложного каскада реакций, включающего в себя выработку специфического IgE, на что иммунная система младенца, как правило, просто неспособна. У детей в возрасте до 3 лет распространенность «истинной» аллергии, то есть аллергии, в основе которой лежит иммуноопосредованный механизм, невелика – до 2–4%. В большинстве же случаев участковому педиатру приходится иметь дело с так называемыми псевдоаллергическими реакциями, проявляющимися в виде дерматита или сыпи, а не в форме отека Квинке, бронхоспазма или анафилаксии. Способность продуктов питания провоцировать развитие «истинной» аллергической реакции неодинакова, чаще всего ее причиной становятся продукты животного происхождения:

«Эта информация очень важна при введении прикорма, поскольку позволяет управлять риском развития аллергии в более старшем возрасте. Фрукты и овощи сравнительно редко являются причиной отека Квинке, анафилаксии и других клинических форм иммуноопосредованной аллергической реакции, поскольку практически не содержат аллергенов, – комментирует профессор А.П. Продеус. – Напомню, что аллергенами, как правило, являются протеины или гликопротеины с молекулярной массой от 10 до 40 кДа, как правило, плохо поддающиеся денатурации и расщеплению протеазами». Псевдоаллергические реакции связаны с гистамином, точнее, с повышением его концентрации за счет прямого употребления гистамина и других аминов (они входят в состав некоторых сыров, колбас, шоколада) или гистаминолибераторов. Кроме того, избыток гистамина может образоваться при нарушении механизмов инактивации данного вещества в печени. 

Пищевая непереносимость, которую у нас нередко отождествляют с пищевой аллергией, обусловлена совершенно иными механизмами, в ее основе лежат фармакологические, токсические или метаболические патологические процессы. Именно эта патология чаще всего приводит к развитию реакций, ошибочно определяемых как аллергические. «Таким образом, дерматиты и энтероколиты в педиатрической практике связаны либо с псевдоаллергической реакцией, либо с пищевой непереносимостью», – делает вывод докладчик. Кишечные проявления атопии и аллергии связывают с дисбиозом кишечника, нередко путая при этом причину и следствие и пытаясь менять состав микрофлоры в надежде, что это поможет справиться с аллергическими и другими подобными реакциями. В действительности же дисбиоз является результатом нарушения ферментных процессов, и заниматься нормализацией состава микрофлоры следует лишь после устранения причины заболевания. 

Чтобы уменьшить вероятность развития патологических состояний, связанных с аллергическими и псевдоаллергическими реакциями, а также с пищевой непереносимостью, гистамин необходимо правильно подбирать детское питание. Продукты, используемые в качестве прикорма, не должны содержать белков и гликопротеинов, способных стать аллергенами, и облигатных олибераторов. Кроме того, очень важно, чтобы организм ребенка мог самостоятельно ферментировать белки, поступающие с пищей. «Своевременное и адекватное введение прикорма способствует нормальному становлению процессов пищеварения, предотвращает возникновение реакций со стороны иммунной системы или желудочно-кишечного тракта, – говорит профессор А.П. Продеус. – Именно поэтому к трехлетнему возрасту пищевая непереносимость исчезает у 80–87% детей». 

При выборе продукта в качестве прикорма следует обращать внимание не только на качество продукта, но и на возраст ребенка, для которого этот продукт предназначен. С особой осторожностью необходимо вводить в рацион ребенка рыбу, морепродукты и орехи. Если предложить эти продукты слишком рано, то на них может развиться истинная аллергия. Если же 3–4-месячному ребенку дать в качестве прикорма мясо или птицу (например, с целью повышения уровня гемоглобина), это не приведет к желаемому результату, а обернется пищевой непереносимостью. Детское питание, выпускаемое под маркой «ФрутоНяня», промаркировано в соответствии с современными представлениями о сроках введения прикорма. Так, соки и пюре из груш можно давать детям, достигшим возраста 4 месяца (эти фрукты хорошо переносятся, и в их составе нет белков-аллергенов), в то время как пюре из телятины или свинины предназначены для детей от полугода. «Одна из важнейших задач врача-педиатра, желающего, чтобы его пациенты выросли здоровыми, – объяснить необходимость соблюдения возрастных рамок, обозначенных на каждой упаковке детского питания “ФрутоНяня”», – отметил в заключение профессор А.П. Продеус.

В начале своего доклада д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней Россий­ской медицинской академии последипломного образования Андрей Андреевич ЧЕБУРКИН привел созданную европейскими аллергологами классификацию побочных реакций на пищу в зависимости от патогенетических механизмов, лежащих в их основе (рис. 1). Эта схема может использоваться для облегчения непростого процесса диагностики патологических реакций организма на прием пищи. Далее докладчик привел алгоритм диагностики, согласно которому врач должен:

По мнению профессора А.А. Чебуркина, выделить ведущее звено патогенеза, руководствуясь исключительно клинической картиной, может быть затруднительно, тем не менее связь между проявлениями заболевания и его патогенезом существует (табл. 1). Иногда, вместо того чтобы определять истинную причину заболевания, врачи предлагают просто исключить из рациона то блюдо, после употребления которого развиваются нежелательные реакции. Однако в действительности все не так просто – если у пациента «истинная» аллергия, аллерген необходимо исключить полностью, если же речь идет о пищевой непереносимости, то можно изменить способ тепловой обработки или начать употреблять в пищу другой сорт фруктов или овощей и т.д. «Нельзя просто исключить из рациона ребенка те продукты, которые могли бы быть ему полезны, – подчеркнул докладчик. – Таким образом, постановка точного диагноза и определение аллергенов является одной из важнейших задач врача-аллерголога». 

Важнейшую роль в диагностике пищевой непереносимости играют грамотный сбор анамнеза, провокационные пробы и элиминация. К дополнительным методам диагностики можно отнести кожное тестирование и определение аллергенспецифических IgE в крови. Важной с точки зрения диагностики информацией является время реакции на продукт: IgE-опосредованная и псевдоаллергическая реакции развиваются в течение нескольких минут (максимум – 2 часов) после еды, в то время как иммунокомплексная реакция проявляется не раньше чем через несколько часов, а нередко и отсроченно – через 2–3 суток. Комбинированные реакции могут возникать как в течение первого часа после еды, так и спустя двое суток. Дифференциальная диагностика аллергии может основываться и на постоянстве проявления симптомов (табл. 2). 

Кожные тесты позволяют выявить лишь сенсибилизацию, но не наличие аллергической реакции на продукт, то есть отрицательный результат кожного теста свидетельствует об отсутствии аллергии, а положительный – о том, что она вероятна. «Кожные тесты отличаются прекрасной чувствительностью, но низкой специфичностью. Аллергическая реакция развивается лишь у 20–40% пациентов с сенсибилизацией, поэтому давать рекомендации по исключению тех или иных продуктов лишь на основании кожных тестов не следует, – уточняет профессор А.А. Чебуркин. – Вопреки распространенному мнению данный вид диагностического вмешательства безопасен, при условии соблюдения инструкций. В любом случае не следует ставить диагноз без провокационного тестирования и сбора анамнеза». 

Родители детей, которые находятся в группе риска по пищевой аллергии, обычно опасаются введения прикорма. Их волнует, не приведет ли расширение рациона ребенка к появлению или усилению высыпаний на коже и колик, расстрой­ствам стула и срыгиваниям. У родителей возникает множество вопросов по срокам и последовательности введения тех или иных продуктов прикорма. «По мнению врачей-педиатров, 80–90% родителей советуются с ними при назначении прикорма, а затем строго придерживаются врачебных рекомендаций, – рассказывает руководитель отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей РАМН, д.м.н., профессор Татьяна Эдуардовна БОРОВИК. – А специалисты-нутрициологи уверены, что основные сведения по вопросам организации прикорма родители получают из средств массовой информации, в первую очередь – из Интернета». Так, многие родители кормят детей согласно советам, полученным на родительских интернет-форумах, а на приеме в поликлинике пытаются убедить врача, что пользуются именно его рекомендациями. В этой связи очень важно, чтобы врач-педиатр объяснял родителям, что случайные собеседники из Интернета пользуются в лучшем случае личным опытом, в то время как его рекомендации основываются на данных доказательной медицины и вырабатываются для каждого конкретного ребенка. 

Именно с этих позиций профессор Т.Э. Боровик подошла к такому актуальному вопросу, как организация прикорма детям с пищевой аллергией и риском ее развития. Обобщенные данные множества исследований позволяют выделить «большую восьмерку» продуктов, обладающих наибольшей аллергенностью. Это коровье молоко, яйца, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные и орехи. Особенно выражены аллергенные свойства у коровьего молока, на этот продукт реагируют 2–3% детей грудного возраста. Установлено, что около 42 компонентов, входящих в состав белка коровьего молока, способны вызывать сенсибилизацию и развитие аллергических реакций. При аллергии к белкам коровьего молока достаточно часто развиваются перекрестные реакции к протеинам молока других сельскохозяйственных животных, например козьего, а также к говядине и телятине. 

Куриные яйца – важный продукт питания, они являются источником полноценного белка, содержащего все незаменимые аминокислоты, водо- и жирорастворимые витамины, минеральные вещества, лецитин. В то же время в их составе присутствуют 13 потенциально аллергенных белков. Рыба является важным источником животного белка, а также легкоусвояемого жира, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3, липотропных веществ, жирорастворимых витаминов, а также йода, фтора, цинка, меди, фосфора, железа, марганца и др. Вместе с тем рыба и море­продукты содержат достаточно большое количество аллергенов (М-парвальбумин, актомиозин, актин, миозин и др.). При аллергии к рыбе возможно развитие перекрестных аллергических реакций к море­продуктам (креветки, кальмары, мидии, лангусты), а также к икре, сухому корму для рыб. 

Организация питания детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией, подчиняется определенным правилам. Для базового питания таких младенцев должно использоваться грудное молоко или лечебные смеси, созданные на основе высокогидролизированных белков или свободных аминокислот, а в качестве прикорма следует использовать гипоаллергенные продукты промышленного производства. Важны и сроки введения прикорма, причем в одинаковой степени опасно как раннее (до 4 месяцев), так и позднее (после 6 месяцев) назначение продуктов прикорма. Если ребенок с отягощенным аллерго­анамнезом получит прикорм в возрасте менее 12–16 недель, риск развития атопического дерматита и пищевой аллергии значительно возрастет. 

Установлено, что и отсроченное введение прикорма (в возрасте полугода и старше) не предотвращает развитие пищевой сенсибилизации и даже увеличивает риск возникновения аллергии, что доказано в многочисленных исследованиях. Выявлена прямая связь между ранним и поздним введением глютенсодержащих каш и выработкой аутоантител, характерных для целиакии и сахарного диабета 1 типа (рис. 2). Таким образом, показано, что оптимальным сроком для введения прикорма является возрастной интервал от 4 до 6 месяцев. В этом возрасте у здоровых доношенных младенцев есть все предпосылки к формированию пищевой толерантности: