Загадки дисплазии соединительной ткани

Э.В. Земцовский, д.м.н., профессор, председатель секции ВНОК дисплазии соединительной ткани сердца, Санкт-Петербург

М.А. Перекальская, д.м.н., профессор Новосибирский государственный медицинский университет

Е.В. Акатова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 МГМСУ

Наследственные нарушения соединительной  ткани и дисплазия соединительной ткани: синонимы или самостоятельные  разделы клинической генетики?

Наследственные заболевания соединительной ткани объединяют группы болезней, при которых поражение соединительной ткани наследуется как менделирующий признак. Эти заболевания, в большинстве случаев, сопровождаются кардиоваскулярными проявлениями и поражением опор­но-дви­га­тельной системы. В основе развития ННСТ лежат мутации генов, ответственных за синтез или распад компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Мутации этих генов приводят к развитию множества ННСТ, число которых сегодня превысило 250. Повсеместное присутствие соединительной ткани делает понятным разнообразие патологии, связанной с ее дефектами, и повышенный интерес к этой проблеме специалистов, работающих в самых разных областях медицины.

К сожалению, дисплазия соединительной ткани (ДСТ) стала синонимом всех наследственных нарушений, отсутствие четких критериев диагностики привело к тому, что НДСТ стали выявляться у 85% обследованных. Такое положение дел связано с недостаточной информированностью, путаницей в терминологии и отсутствием до сегодняшнего дня единых рекомендаций в этой области. Кроме того, отечественные подходы к решению данного вопроса не вызывают интереса у зарубежных коллег, мы явно отстаем от общемировых стандартов в этой области. За последние 20 лет нет ни одной публикации из России по проблемам ННСТ в зарубежных научных журналах.

Среди путей для преодоления подобных недостатков необходимо отметить следующие: приближение диагностических алгоритмов для отдельных синдромов и фенотипов к общепринятым мировым подходам, появление возможности сопоставления результатов, проводимых различными исследователями, разработку конкретных направлений патогенетического лечения и профилактики отдельных синдромов. Важным условием для координированных исследований по проблеме ННСТ является согласование определений, используемых в процессе диагностики. Нельзя смешивать два термина: наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ) и дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Необходимо воспользоваться согласованными международными диагностическими критериями «менделирующих» ННСТ, включающих в себя многие известные и уже достаточно изученные наследственные болезни и синдромы: синдром Марфана, синдром Элерса–Данло, которые сегодня хорошо диагностируются. В то время как ДСТ – это наследственные нарушения соединительной ткани полигенно-мультифакториальной природы, характеризующиеся генетической неоднородностью и многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением и объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков. К ДСТ относятся такие синдромы и фенотипы, как пролапс митрального клапана, марфаноидная внешность, синдром гипермобильности суставов и др.

Диагностика синдромов и фенотипов требует не только знания внешних признаков, но и обследования других органов и систем, прежде всего сердечно-сосудистой. Особое место в диагностике вовлечения сердца и сосудов в диспластический процесс занимает ЭхоКГ, без которой сегодня невозможно исключить наследственную патологию аорты и митрального клапана. На результатах ЭхоКГ основана диагностика MASS-фенотипа и ПМК.

Вопросы тактики ведения пациентов с ДСТ также являются открытыми. Единых общепризнанных подходов к лечению пациентов с ДСТ сегодня не существует. Учитывая, что в настоящее время медицине недоступна генная терапия, врачу необходимо использовать любые способы, которые помогут остановить прогредиентность течения заболевания. Наиболее приемлем синдромальный подход к выбору терапевтических вмешательств: коррекция синдрома вегетативных нарушений, аритмического, сосудистого, астенического и др. синдромов.

Ведущим компонентом терапии должны быть немедикаментозные воздействия, направленные на улучшение гемодинамики (лечебная физкультура, дозированные нагрузки, аэробный режим). Однако нередко существенным фактором, ограничивающим достижения целевого уровня физических нагрузок у пациентов с ДСТ, оказывается плохая субъективная переносимость тренировок (обилие астенических, вегетативных жалоб, эпизоды гипотонии), что снижает приверженность пациентов к этому виду реабилитационных мероприятий. В связи с этим, представляется перспективным применение в комплексе с ЛФК вегетотропных средств, препаратов метаболического действия. Целесообразным является назначение препаратов магния. Многогранность метаболических эффектов магния, его способность повышать энергетический потенциал миокардиоцитов, участие магния в регуляции гликолиза, синтезе белков, жирных кислот и липидов, вазодилятационные свойства магния широко отражены в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях. В ряде работ, проведенных к настоящему времени, показана принципиальная возможность устранения характерной кардиальной симптоматики и ультразвуковых изменений у больных с ДСТ в результате лечения препаратами магния.

Для стабилизации синтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани, стимуляции метаболических и коррекции биоэнергетических процессов могут использоваться аскорбиновая кислота, Магнерот® («Вёрваг Фарма»), гемодериват.

Первые национальные рекомендации как раз и призваны помочь врачам различных специальностей в определении терминологии и унификации подходов к диагностике наиболее распространенных диспластических синдромов и фенотипов.

Натуропатические методы лечения ДСТ

Усилия исследователей сегодня направлены на поиск генно-инженерных методов для коррекции генетических дефектов, лежащих в основе ННСТ. Вместе с тем, реальная помощь пациентам в настоящее время лежит в сфере практической медицины и заключается в разработке общих мероприятий по диагностике и лечению ННСТ в целом и методов профилактики и лечения отдельных форм.

Общие подходы к лечению ННСТ и прежде всего ДСТ должны включать в себя рекомендации по психологической поддержке, режиму дня и двигательной активности, диетотерапии, физическим методам лечения, медикаментозной терапии метаболического характера.

За последние 5-7 лет официальная медицина все чаще пополняет свой терапевтический арсенал за счет натуропатических методов лечения ДСТ. Использование натуропатических подходов при ДСТ служит хорошим примером. С их помощью можно:

• увеличить защиту от повреждений и способствовать повышению прочности соединительной ткани;
• корректировать гемодинамические нарушения;
• лечить вегетативные нарушения (синдром ПМК, синдром хронической усталости и др.).

Для защиты соединительной ткани от повреждения и повышения ее прочности используются различные методики, включающие ограничение нагрузки на соединительнотканные структуры, коррекцию питания, подбор специальной одежды и коррекционной обуви, определение адекватной физической нагрузки для пациента, обучение его дыхательным тренировкам, медитации, а также применение различных фито­средств, флавоноидов и препаратов магния. Последние особенно важны в схеме лечения: при недостаточном поступлении или нарушении всасывания магния относительно быстро возникает его дефицит, вследствие чего замедляется синтез белков в соединительной ткани, и в конечном итоге коллагеновые волокна разрушаются быстрее, чем синтезируются. Среди препаратов магния особо можно выделить Магнерот®. В его состав входит оротовая кислота, которая повышает биодоступность магния. Она способствует фиксации магния на АТФ в клетке и проявлению его действия.

При коррекции гемодинамических нарушений пациентам необходимо назначать:

• адекватную регидратацию;
• коррекцию питания;
• Магнерот;
• Ruscus aculeatus (иглица шиповатая);
• Centella asiatica (центелла азиатская);
• Aesculus hippocastanum (конский каштан);
• флавоноиды.

При лечении вегетативных нарушений пациентам рекомендуется:

• изменение модели дыхания (дыхательные тренировки);
• медитация, массаж;
• Магнерот;
• кофермент Q10;
• L-карнитин.

Всем пациентам с признаками ННСТ рекомендуется проводить курсовые приемы основных групп препаратов, прямо и опосредованно воздействующих на метаболизм соединительной ткани. Примерная схема курсовой метаболической терапии пациентов с ННСТ:

1-й курс: Магнерот® по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 недели, далее – 2-3 таблетки в сутки до 4 месяцев; пирролидин-α-карбоновая кислота 0,5 3 раза в день 2 месяца; аскорбиновая кислота (при отсутствии оксалатурии и семейного анамнеза мочекаменной болезни) до 0,6 г в день – 4 недели; триметилгидразиния пропионат 5 мл раствора в/в на аутокрови № 10, далее – по 250 мг 2 раза в день 12 дней; затем гемодериват по 5-10 мл в/в струйно № 10, затем по 200 мг 3 раза в день внутрь перед едой 4 недели.

2-й курс: сульфат меди 1%-ный раствор, 10 капель на прием 3 раза в день, 4 недели; хондроитина сульфат 500 мг 2 раза в день во время еды 4 месяца; кальций-форте 500 мг/сут. 1-2 месяца; этилметилгидроксипиридина сукцинат 2-4 мл в/в струйно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида № 10, затем 0,25-0,50 г в сутки в 2-3 приема до 2-6 недель.

3-й курс: Цинкит по 1 таблетке 2 раза в день 2-4 месяца; пирролидин-α-карбоновая кислота 0,5 3 раза в день 2 месяца; триметазидина дигидрохлорид 0,02 в таблетках, по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца.

Кроме общих мер, направленных на улучшения метаболизма соединительной ткани, следует использовать целый ряд лечебных и профилактических мероприятий, которые определяются особенностями течения и характером осложнений отдельных форм ННСТ, а также основными сердечно-сосудистыми синдромами, которые сопровождают ННСТ.

Комплексная оценка применения препарата Магнерот® у пациентов с ПМК

Целью исследования комплексной оценки применения препарата Магнерот® у пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана было уточнение взаимо­связи функционального состояния сердечно-сосудистой системы и фенотипических особенностей пациентов с пролапсом митрального клапана (ПМК), а также определение эффективности применения препарата Магнерот® у этих пациентов. Кроме того, исследовалось состояние иммунно-интерфероновой системы у лиц с пролапсом митрального клапана.

В ходе исследования проведено клиническое и фенотипическое обследование с помощью модифицированных карт M.J. Glesby. ЭхоКГ с цветным допплеровским сканированием, суточное мониторирование артериального давления (АД), холтеровское мониторирование ЭКГ, спектральный анализ вариабельности ритма сердца. Гипермобильность суставов определяли по методу C. Carter и J. Wilkinson в модификации P. Beighton. Всем пациентам проводили морфологическое исследование биоптатов кожи (гистологические и гистохимические методы, электронная микроскопия). Определялось содержание магния в волосах, исследовалась иммунно-интерфероновая система (содержание гамма-интерферона и количество лимфоцитов). Проводилось определение качества жизни по шкалам VAS и Diss и определение общетерапевтического индекса эффективности терапии по шкале «Общее клиническое впечатление», динамическое наблюдение и дифференцированное плацебо-контролируемое лечение 290 больных с ПМК. Лечение препаратом Магнерот® в дозе 3000 мг в сутки в течение 6 месяцев получали 150 пациентов основной группы, 140 пациентов (группа сравнения) получали плацеботерапию.

При проведении пробы с максимальной физической нагрузкой очень высокий уровень физической работоспособности имели 80% пациентов с (ПМК), 88% больных с синдромом вегетативной дистонии (СВД) и все здоровые обследуемые. Высокий уровень физической работоспособности отмечен в 16% случаев при ПМК, в 12% – при СВД. Средний уровень физической работоспособности выявлен у 4% лиц с ПМК. Проба на тредмиле была прекращена в связи с достижением должной (220 минус возраст) ЧСС у 55,6% здоровых лиц, у 31,3% больных с СВД, у 19,6% пациентов с ПМК.

При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ у лиц с ПМК, получавших Магнерот, выявлено уменьшение эпизодов тахикардии (пароксизмальной наджелудочковой и непароксизмальной) и экстрасистолии на 39,7%, в то время как у пациентов группы сравнения,  после курса плацеботерапии, изменений анализируемых параметров не выявлено. После терапии Магнеротом число лиц с АГ сократилось с 36,7 до 10,0%, после плацебо – с 33,3 до 16,7%.

При сопоставлении физической работоспособности в зависимости от фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани установлено, что у пациентов с синдромом ДСТ она была достоверно меньше при средней и максимальной фенотипической выраженности дисплазии по сравнению с пациентами, имевшими минимальную ее выраженность.

У лиц, с выраженными фенотипическими нарушениями, констатирована хорошая объективная и субъективная эффективность терапии Магнеротом.

После шестимесячной терапии Магнеротом у пациентов были получены достоверные изменения по ряду показателей. Отмечено уменьшение тяжести клинической симптоматики, уменьшение ЧСС, количества экстрасистол, глубины пролабирования митрального клапана, митральной регургитации, размера левого предсердия. На 40% сократилось число лиц с миксоматозной дегенерацией створок, на 37,5% уменьшилось число пациентов с мягкой артериальной гипертензией, на 45,4% сократилось число лиц со сниженным содержанием магния в волосах. Кроме того, было выявлено существенное улучшение качества жизни (особенно у женщин) с почти полной редукцией симптомов. Таким образом, применение препарата Магнерот® у пациентов с ПМК патогенетически обосновано и приводит к значительному улучшению морфологических показателей и субъективного самочувствия.