Зеркальный близнец или чужой? Сравнительная гистоструктура влагалищной ямки при синдроме Майера – Рокитанского – Кюстера – Хаузера и истинного влагалища

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациенток основной и контрольной групп

Таблица 2. Патоморфологические характеристики тканей влагалищной ямки у пациенток с СМРКХ и стенки влагалища у пациенток контрольной группы, абс. (%)

Рис. 1. Стенка влагалища у пациенток контрольной группы. Окрашивание гематоксилином и эозином, 200-кратное увеличение

Рис. 2. Стенка влагалища у пациенток контрольной группы после реконструктивно-пластических операций, элективное окрашивание на эластические волокна: А – окраска по Вейгерту, Б – орсеином, 400-кратное увеличение

Рис. 3. Влагалищная ямка у пациенток с полной аплазией матки и влагалища. Окраска гематоксилином и эозином, 200-кратное увеличение

Рис. 4. Влагалищная ямка у пациенток с полной аплазией матки и влагалища, элективное окрашивание на эластические волокна: А – окрашивание по Вейгерту, Б – орсеином. Черными фигурными скобками указаны эластические волокна, 400-кратное увеличение

Введение

Синдром Майера – Рокитанского – Кюстера – Хаузера (СМРКХ) – врожденная аномалия развития мюллеровых протоков, проявляющаяся полной аплазией матки и верхних двух третей влагалища при нормальном кариотипе 46,ХХ и сохраненной функции яичников. Частота возникновения синдрома оценивается как 1:4000–1:5000 новорожденных девочек, что делает его одной из основных причин первичной аменореи и значимой проблемой подростковой гинекологии [1–5].

Исходя из современных представлений о патогенезе СМРКХ, это заболевание – результат комплексных нарушений эмбриогенеза мюллеровых протоков, включающих генетические и эпигенетические механизмы регуляции дифференцировки тканей. В последние годы особое внимание уделяется нарушениям экспрессии генов, контролирующих формирование мюллеровых и вольфовых структур, что может определять выраженность морфологических изменений и вариабельность клинической картины [1, 2, 6–10].

Консервативное формирование неовлагалища (кольпоэлонгация) является методом первой линии лечения пациенток с СМРКХ, позволяющим избежать хирургической травмы и связанных с ней осложнений. Однако эффективность консервативных методик существенно варьирует и во многом зависит от исходного состояния тканей влагалищной ямки – их растяжимости, эластичности, степени фиброзных и склеротических изменений.

Данные отечественных исследований свидетельствуют, что врожденные аномалии матки и влагалища формируются в результате нарушения органогенеза мюллеровых структур на различных этапах эмбриогенеза, что определяет широкий спектр анатомических и морфологических вариантов заболевания [6]. Несмотря на высокую клиническую эффективность консервативных методов, результаты лечения остаются неоднородными, что связывают с индивидуальными особенностями соединительнотканного каркаса и степенью морфофункциональной зрелости тканей влагалищной ямки. По данным ряда авторов, нарушения архитектоники коллагеновых и эластических волокон могут существенно ограничивать растяжимость тканей и снижать эффективность длительной тракционной терапии [3, 4, 11, 12].

Несмотря на широкое использование методов визуализации (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография), микроскопическая структура тканей влагалищной ямки при СМРКХ изучена недостаточно. Имеющиеся немногочисленные работы указывают на признаки незавершенного эмбрионального развития, гипоплазию слизистой оболочки и выраженные изменения соединительнотканного каркаса, однако систематизированных сравнительных данных с использованием специальных красителей для оценки эластических волокон крайне мало.

С учетом ключевой роли эластического каркаса и васкуляризации в обеспечении растяжимости и регенерации тканей патоморфологическое изучение влагалищной ямки у пациенток с СМРКХ приобретает не только теоретическое, но и непосредственное практическое значение.

Цель исследования – провести комплексную патоморфологическую оценку тканей влагалищной ямки у пациенток с полной аплазией матки и влагалища и тканей стенки влагалища у условно здоровых пациенток, проанализировать эпителиальные, стромальные и сосудистые изменения с акцентом на состоянии эластического каркаса.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое сравнительное морфологическое исследование с участием 40 пациенток, разделенных на две группы. Основную группу составили 20 пациенток в возрасте 13–17 лет с полной аплазией матки и влагалища (СМРКХ), проходивших обследование и консервативную подготовку к формированию неовлагалища. Биопсию выполняли из задней стенки влагалищной ямки до начала каких-либо тракционных процедур. Контрольную группу представляли 20 пациенток репродуктивного возраста, перенесших реконструктивно-пластические вмешательства на наружных половых органах по иным показаниям (например, коррекция врожденных аномалий без аплазии влагалища); у них забор тканей из аналогичной анатомической области был частью стандартного хирургического протокола.

Критерии включения в основную группу:

• возраст 12–17 лет 11 месяцев;
• подтвержденная полная аплазия матки и влагалища;
• кариотип 46,ХХ;
• отсутствие предыдущих вмешательств в области влагалищной ямки.

Все пациентки и их законные представители подписали информированное согласие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол от 20 января 2025 г. № 247).

Клинико-демографическая характеристика пациенток основной и контрольной групп представлена в табл. 1.

Методика биопсии и подготовки материала

У пациенток основной группы биопсию выполняли в стационарных условиях. После обработки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии 2%-ным раствором лидокаина из задней стенки влагалищной ямки иссекали фрагмент ткани размером примерно 0,5 × 0,3 см. Кровотечение останавливали электрокоагуляцией, накладывали один узловой рассасывающийся шов.

В контрольной группе фрагменты стенки влагалища получали в ходе планового оперативного вмешательства как часть стандартного хирургического протокола, без дополнительной травматизации.

Все образцы немедленно фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине не менее 24 часов, выполняли стандартную парафиновую проводку и готовили срезы толщиной 4–5 мкм.

Гистологические и гистохимические методы

Для морфологической оценки использовали:

• окрашивание гематоксилином и эозином – для общей характеристики тканей, оценки толщины эпителия, структуры стромы и наличия воспалительной инфильтрации;
• окрашивание по Вейгерту – элективное выявление эластических волокон, окрашивающихся в темно-синий/черный цвет на фоне розовой коллагеновой стромы; позволяет оценить плотность, ориентацию и целостность эластического каркаса;
• окрашивание орсеином – дополнительная визуализация эластических волокон и оценка склеротических изменений; эластика окрашивается в темно-коричневый цвет.

Оценка морфологических параметров

Анализ проводили при увеличении ×200 и ×400 с использованием светового микроскопа. Оценивали:

• эпителий – тип (многослойный плоский неороговевающий/атрофичный), относительную толщину (качественно: нормальная/умеренно истонченная/резко истонченная), наличие очагов атрофии (да/нет);
• строму – выраженность фиброза (слабый/умеренный/выраженный), характер коллагеновых пучков (тонкие упорядоченные vs грубые дезорганизованные), наличие и степень лимфогистиоцитарной инфильтрации (отсутствует/умеренная/выраженная);
• эластические волокна (окрашивание по Вейгерту, орсеином) – относительную плотность (норма/снижена), сохранность архитектоники (упорядоченная/дезорганизованная/фрагментированная);
• сосудистую сеть – ориентировочное количество сосудов микроциркуляторного русла (количество сосудов в одном поле зрения при увеличении ×200, среднее из трех полей), наличие признаков гиалиноза сосудистых стенок (да/нет).

Для количественных показателей (число сосудов) применяли описательную статистику; различия между группами оценивали по U-критерию Манна – Уитни, уровень значимости p < 0,05.

Патоморфологические характеристики тканей влагалищной ямки у пациенток с СМРКХ и стенки влагалища у пациенток контрольной группы представлены в табл. 2.

Результаты

Макро- и микроскопическая характеристика контрольной группы

В контрольной группе (n = 20) стенка влагалища имела типичное строение: многослойный плоский неороговевающий эпителий нормальной толщины с четко очерченными слоями и сохраненной дифференцировкой клеток поверхностного, промежуточного и парабазального слоев. Подлежащая строма была представлена рыхлой соединительной тканью с умеренным количеством фибробластов, равномерно распределенными коллагеновыми и эластическими волокнами и единичными мелкими сосудами микроциркуляторного русла. Воспалительная инфильтрация отсутствовала или была минимальной. Типичная картина стенки влагалища представлена на рис. 1.

При окрашивании по Вейгерту и орсеином эластические волокна формировали равномерную сеть, хорошо визуализировались в подэпителиальной зоне и вокруг сосудов (рис. 2А и  2Б). Архитектоника эластического каркаса была упорядоченной, признаки фрагментации отсутствовали.

Строение влагалищной ямки при полной аплазии матки и влагалища

В основной группе (n = 20) выявлен выраженный морфологический контраст с контрольной группой.

Эпителиальный покров. У 12 (60%) пациенток зафиксировано истончение эпителиального пласта, наиболее выраженное в центральных отделах биоптата, у 12 (60%) описаны очаги выраженной атрофии с редукцией поверхностных и промежуточных слоев, с преобладанием малодифференцированных клеток нижних слоев. В отдельных препаратах эпителий напоминал по строению незрелый многослойный плоский эпителий с упрощенной стратификацией.

Типичный гистологический вид влагалищной ямки при СМРКХ представлен на рис. 3.

Строма и волокнистый каркас. В 16 (80%) случаях выявлен фиброз стромы различной степени выраженности. В 6 (30%) случаях фиброз был умеренным, с увеличением плотности коллагеновых волокон и числа фибробластов. У 4 (20%) пациенток наблюдалась грубая волокнистая перестройка с формированием толстых дезорганизованных коллагеновых пучков, нарушением привычной направленности волокон. У 14 (70%) пациенток отмечалась умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, преимущественно периваскулярного характера.

Эластические волокна. Гистохимическое исследование выявило существенные отличия от контрольной группы (рис. 4А и 4Б).

При окрашивании по Вейгерту у 14 (70%) пациенток зафиксирована дезорганизация эластических волокон – неравномерная плотность, хаотичная ориентация, участки истончения, у 8 (40%) – выраженная фрагментация и укорочение эластических волокон, локальное исчезновение эластики в отдельных участках стромы.

При окрашивании орсеином в 17 (80%) случаях выявлены признаки склеротических изменений дермального слоя с укрупнением коллагеновых пучков и уменьшением плотности эластических волокон.

Эластические волокна выглядели короткими, местами обрывочными; единичные сохранные элементы визуализировались преимущественно периваскулярно.

Васкуляризация и сосудистые изменения. В основной группе среднее количество сосудов микроциркуляторного русла в одном поле зрения при увеличении ×200 составило 3,2 ± 0,8, в контрольной – 6,1 ± 1,1 (p < 0,01). В 4 (20%) случаях отмечались признаки гиалиноза сосудистых стенок (утолщение, гомогенизация, сужение просвета). Периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация часто сочеталась с фиброзом окружающей стромы.

Обсуждение

Полученные данные убедительно демонстрируют, что ткани влагалищной ямки у пациенток с СМРКХ морфологически существенно отличаются от классической стенки влагалища, что имеет принципиальное значение для понимания ограничений консервативного формирования неовлагалища.

Выявленные особенности можно свести к нескольким патогенетически связанным блокам, формирующим целостную картину качественно иной тканевой структуры.

Эпителиальная гипоплазия и атрофия. Истончение многослойного плоского эпителия и очаги выраженной атрофии, выявленные в 12 (60%) случаях, свидетельствуют о незавершенном гистогенезе слизистой оболочки влагалищной ямки. Отсутствие полноценной многослойной архитектоники отражает дефект дифференцировки эмбриональных структур и может объяснять пониженную резистентность тканей к механическому воздействию, что соответствует данным других авторов о незрелости эпителия при такой патологии.

Полученные данные согласуются с современными представлениями о нарушении эмбриональной дифференцировки тканей при СМРКХ. M.K. Herlin и соавт. показали, что генетические дефекты, ассоциированные с синдромом, способны приводить не только к аномалиям формирования мюллеровых структур, но и к нарушению созревания соединительнотканного и сосудистого компонентов влагалищной стенки [3]. К аналогичным выводам пришли C.C.T. Novoa и соавт., указавшие на морфологическую незрелость тканей неовагинальной зоны у пациенток с аплазией влагалища [7].

Фиброз и дезорганизация стромы. Выраженный фиброз у 16 (80%) пациенток в сочетании с грубой перестройкой коллагенового каркаса и формированием толстых неупорядоченных пучков свидетельствует о хроническом ремоделировании соединительной ткани. С точки зрения биомеханики это приводит к увеличению жесткости стромы и снижению ее комплаентности, что ограничивает потенциал растяжения и удлинения тканей и, по-видимому, служит одним из ключевых факторов вариабельности результатов кольпоэлонгации.

Выявленные изменения соединительнотканного каркаса имеют не только локальное, но и системное значение. Ряд отечественных исследований демонстрирует высокую распространенность признаков дисплазии соединительной ткани у пациенток с нарушениями репродуктивной системы и врожденными аномалиями половых органов [3, 4]. Это позволяет предположить, что выраженность фиброзных изменений и снижение эластичности тканей влагалищной ямки могут быть фенотипическим проявлением системной соединительнотканной недостаточности. Наши результаты согласуются с данными Е.В. Сибирской и соавт. о высокой частоте признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани у пациенток подросткового возраста с гинекологической патологией, что подтверждает системный характер нарушений соединительнотканного матрикса и может объяснять изменения коллагенового и эластического каркаса влагалищной ямки при СМРКХ [13].

Нарушения эластического каркаса. Дезорганизация, фрагментация и редукция эластических волокон, подтвержденные при окрашивании по Вейгерту и орсеином и выявленные у 14 (70%) пациенток, являются, вероятно, наиболее значимым морфологическим субстратом функциональной несостоятельности тканей влагалищной ямки. Эластин и микрофибриллярные компоненты (фибриллины, фибулины) формируют пружинный каркас, обеспечивающий обратимую деформацию тканей; при его структурном повреждении ткани теряют способность к физиологическому растяжению и восстановлению формы, что критично для областей, подверженных длительному механическому воздействию.

Нарушение структуры эластических волокон имеет принципиальное значение для ремоделирования и регенерации тканей. Современные экспериментальные данные показывают, что снижение плотности эластического каркаса сопровождается ухудшением механических свойств, нарушением микроциркуляции и уменьшением адаптационного потенциала соединительной ткани [12]. В связи с этим интерес представляют регенеративные методы, включая применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, способной стимулировать ангиогенез, пролиферацию фибробластов и ремоделирование межклеточного матрикса [14–16].

Снижение васкуляризации. Существенное уменьшение количества сосудов микроциркуляторного русла (3,2 ± 0,8 в основной группе и 6,1 ± 1,1 в контрольной; p < 0,01) и признаки сосудистого гиалиноза у 20% пациенток отражают дефицит кровоснабжения и хронизацию ишемических процессов в тканях влагалищной ямки. Пониженная васкуляризация ограничивает возможности тканевой регенерации, замедляет реакцию на механические стимулы и способствует закреплению склеротических изменений, формируя порочный круг фиброзирования.

Хронический воспалительный компонент. Умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация, преимущественно периваскулярная, у 14 (70%) пациенток указывает на наличие хронического малосимптомного воспаления, которое может поддерживать фиброз и ремоделирование стромы через продукцию провоспалительных цитокинов и факторов роста.

Важно подчеркнуть, что описанные изменения носят не изолированный, а комбинированный характер: атрофия эпителия сочетается с фиброзом стромы и дезорганизацией эластического каркаса, а снижение васкуляризации сопряжено с воспалительной инфильтрацией. В совокупности такая морфологическая картина формирует представление о влагалищной ямке при СМРКХ как о ткани с признаками незавершенного эмбрионального развития и вторичных дегенеративно-дистрофических изменений, что принципиально отличает ее от полноценной стенки влагалища.

Выявленные изменения гетерогенны: в 4 (20%) случаях стенка влагалищной ямки по ряду параметров была сопоставима со стенкой влагалища у пациенток контрольной группы, тогда как у 8 (40%) пациенток наблюдалась максимальная выраженность патологических изменений. Именно эта гетерогенность, на наш взгляд, объясняет, почему результаты консервативного формирования неовлагалища у разных пациенток столь вариабельны даже при одинаковой технике и длительности лечения.

С практической точки зрения полученные результаты подчеркивают необходимость учета исходного морфологического статуса влагалищной ямки при планировании тактики формирования неовлагалища, целесообразность разработки критериев для выявления пациенток с изначально сниженным регенераторным и растяжимым потенциалом тканей, а также обосновывают значимость патоморфологического исследования биоптатов влагалищной ямки как дополнительного инструмента стратификации риска неэффективности консервативных методик.

Ограничения

Ограничениями данного исследования являются относительно небольшой объем выборки и отсутствие корреляции морфологических данных с отдаленными клиническими исходами, что определяет направления дальнейших проспективных исследований, включающих патоморфологический анализ до начала лечения и оценку результатов кольпоэлонгации через 6–12 месяцев.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало принципиальные структурные отличия тканей влагалищной ямки при СМРКХ от классической влагалищной стенки, что обосновывает необходимость пересмотра подходов к консервативному формированию неовлагалища. Полученные данные указывают на актуальность разработки биорегенеративных методик, направленных на восстановление эластического каркаса, стимуляцию ангиогенеза и модуляцию фиброза, что может повысить регенераторный потенциал тканей и улучшить результаты лечения. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят создать персонализированные протоколы, сочетающие биомодуляцию тканей с консервативными методами формирования неовлагалища.