Телемедицина в законе

В январе в РФ вступил в силу долгожданный Закон о телемедицине. Врачам официально разрешили давать базовые консультации общего рода через интернет. Но ставить диагнозы, назначать лекарственные препараты пока невозможно. Потребители и технологии готовы к полноценной телемедицине. Осталось доработать правовую базу.

Несколько дней назад было опубликовано исследование, доказывающее, что пульсометры, подобные тому, что встроен в Apple Watch, могут выявлять отклонения сердечного ритма с точностью 97%. Но нам эти технологии пока никак не помогут: нет сервисов, которые позволили бы обмениваться такими данными с лечащим врачом. Даже если бы это было возможно, то он не имел бы права поставить диагноз дистанционно. Это запрещено законом.

Россия находится на начальном этапе развития телемедицины, хотя и потребители, и технологии уже полностью готовы к будущему. Они приближают его сами, иногда нелегально. Так, участники сообщества "Найди своего доктора" в Facebook практикуют какие угодно виды онлайн-консультаций, считая это своим правом. Группа насчитывает более 47 тыс. участников и активно используется не только для поиска врачей, но и для конкретной помощи онлайн. Сооснователь этого Facebook-сообщества Михаил Генин говорит, что законодательной базы пока не хватает для того, чтобы телемедицина стала реальностью. "В первую очередь нет возможности выписывать направления дистанционно, не говоря уж о рецептах. Вся наша телемедицина — это либо более или менее радостная профанация в виде онлайн-консультаций, либо поддержка отсутствующей медицины в регионах в виде московских профессоров, которые местных врачей-недоучек консультируют. Закон толком не помог. Он же, по сути, не разрешает давать первичную консультацию".

Михаил Генин называет свою группу местом стихийной телемедицины и говорит, что, пока бизнес и государство ищут способы предоставления таких услуг, пользователи сами себе обеспечивают онлайн-сервисы. Администраторы группы думали о том, чтобы сделать на этом бизнес, но пока не видят вариантов монетизации. Продолжают развивать сообщество, внедряют инновационные фишки — запустили бота по подбору врача.

Дарья Голосова, первый заместитель генерального директора компании "Ай-ФОРС" (ГК ФОРС), объясняет, что в 2018 году в силу вступила первая часть поправок к закону, а также порядок оказания телемедицинских услуг. Телемедицина в России получила наконец статус медицинской услуги. Теперь врачи могут официально, в соответствии с утвержденным порядком осуществлять консультации пациентов удаленно. "Под телемедициной в России сегодня принято понимать прежде всего общение врача и пациента по видеосвязи,— объясняет Дарья Голосова.— Именно таких сервисов в нашей стране большинство — это и "Яндекс.Здоровье", и TrueConf и многие другие. Эти сервисы используются пациентами главным образом для получения второго врачебного мнения, но не для комплексного дистанционного мониторинга состояния здоровья. К примеру, поставить первичный диагноз, выписать электронный рецепт врач пока не может. Только с января 2019 года он получит такое право".

Григорий Бакунов, руководитель сервиса "Яндекс.Здоровье", рассказывает: "Главное, что сделал закон,— он вывел телемедицину из серой зоны в область нормальных правовых отношений. В "Яндекс.Здоровье" до этого года оказывались консультационные услуги, а с 1 января 2018 года, с вступлением в силу нового закона, мы стали оказывать медицинские услуги. Это основное изменение для нас. Сейчас "Яндекс.Здоровье" находится в процессе превращения в медицинскую компанию с собственной телемедицинской клиникой. В этом случае врачи в нашем сервисе смогут, например, советовать пользователям сервиса лекарства и давать врачебные рекомендации".

Сейчас на "Яндекс.Здоровье" десятки тысяч онлайн-консультаций в месяц дают врачи более десяти специализаций. Недавно к ним добавились аллергологи — как раз к сезону цветения. "В той или иной степени все эти специализации востребованы. Неожиданной стала высокая популярность гинекологов: многим людям оказалось проще обсуждать деликатные вопросы здоровья в чате, а не при личной встрече. Безусловные лидеры по консультациям, впрочем, все равно терапевты и педиатры, что неудивительно — это врачи общей практики, и вопросов к ним больше, чем к специализированным докторам",— рассказывает господин Бакунов.

По его словам, сейчас не хватает, например, возможности ставить диагноз и назначать лечение на онлайн-консультации. Это запрещено без очного визита к врачу. "Конечно, мы не говорим о том, чтобы абсолютно все болезни лечить онлайн — очень много ситуаций действительно решается только при очном посещении врача, но в некоторых случаях это могло бы пригодиться и сильно упростить жизнь людей,— комментирует руководитель "Яндекс.Здоровье".— Что касается опыта других стран, то довольно прогрессивно дела обстоят в США, где до четверти консультаций с врачами проводится удаленно. Во многих штатах это является полной заменой очного приема, и люди охотно этим пользуются".

Дарья Голосова добавляет: "В мире понятие телемедицины включает в себя гораздо больше возможностей взаимодействия врача и пациента — это назначение и корректировка плана лечения, постановка первичного и сопутствующих диагнозов, сбор и анализ данных по измеряемым медицинским показателям. Именно к такому классу систем и относится платформа RemsMed, поставляемая "Ай-ФОРС". Она позволяет вести полнофункциональное удаленное наблюдение за пациентом и его лечение. Аналогичных решений в России сейчас крайне мало, и только с вступлением в силу изменений в законодательство им откроется полноценный путь на рынок".

Забугорный опыт

По словам Екатерины Андреевой, руководителя пресс-службы группы компаний "Техносерв", телемедицина активно используется на Западе, особенно в тех местах, где нет врачей редкой специализации. "По прогнозам, мировой рынок телемедицины в 2021 году составит $55,1 млрд. Согласно данным, появившимся в августе 2017 года, неэкстренных амбулаторных визитов в США за год было 1,25 млрд, включая телемедицинскую помощь свыше 400 млн, что составляет примерно одну треть от общего числа визитов. Телемедицина может обеспечить ежегодную экономию затрат на здравоохранение в США в размере $6 млрд",— рассказывает госпожа Андреева.

Она приводит в пример несколько проектов. В 2006 году в США была создана платформа телемедицинских услуг American Well. Это продукт, который распространяется по модели SaaS (программное обеспечение как услуга, из облака). К платформе может подключиться, к примеру, госпиталь или научный центр и оказывать телемедицинские услуги под своим брендом.

Один из стартапов в Нью-Йорке называется Uber of doctors. В этой системе пользователь общается с приложением на базе искусственного интеллекта, которое помогает принять решение, нужно ли пациенту покупать услуги настоящего врача. "В США услуги скорой помощи очень дорогие, и в экстренной ситуации эта система помогают людям принять верное решение",— поясняет госпожа Андреева. Другой стартап, Sensely, оказывает услуги сопровождения больных после выписки. Пациенты регистрируются в Sensely, и система следит, чтобы они следовали предписанному режиму.

Дмитрий Яковлев, старший менеджер сектора оказания услуг в сфере здравоохранения компании PwC, говорит, что глобальный рынок телемедицины к 2021 году может составить $41,2 млрд. Сейчас он оценивается в $26,5 млрд. "Согласно нашему исследованию, почти во всех крупных городах мира, таких как Лондон, Барселона, Сидней, Сингапур, Нью-Йорк, Торонто, Токио, Шанхай, Гонконг и Москва, уже разработана соответствующая городская или страновая стратегия в области развития электронного здравоохранения, которая способствует распространению телемедицинских услуг",— рассказывает он.

По словам представителя PwC, для того, чтобы как можно быстрее получить эффект от вступления в силу нового закона, в ближайшее время необходимо разработать и утвердить порядок и тарифы обязательного медицинского страхования для оказания телемедицинских услуг, а также включить объемы данного вида медицинской помощи в региональные программы госгарантий, что в части регионов должно произойти уже в 2018-2019 годах. "Стоит надеяться, что к этому моменту все необходимые нормативно-правовые акты, регламентирующие взаимодействие между врачом, пациентом и государством, будут разработаны и утверждены",— добавляет он.

Алексей Чувилин, менеджер по развитию бизнеса компании КРОК, считает, что сейчас игрокам рынка необходимо решить ряд принципиальных вопросов, связанных с регулированием и лицензированием услуги телемедицины. Также люди должны привыкнуть к новому формату коммуникаций с доктором — по видеоконференцсвязи. "Нужно решить, каким образом будет обеспечиваться защита персональных данных пациентов в соответствии со 152-ФЗ. Также необходимо понять, как лечебные учреждения будут выстраивать процесс оплаты услуг (например, списание денег с депозита или постоплата и пр.). Пока не совсем ясно, как будут разрешаться какие-либо спорные ситуации",— добавляет Алексей Чувилин.

Еще один вопрос, который клиникам необходимо будет решить: создавать ли собственную ВКС-инфраструктуру или воспользоваться сервисами по подписке. Во втором случае клиника платит компании-провайдеру ежемесячно, а за это получает полную техническую поддержку. Так можно избежать капитальных затрат на оборудование и ИТ-специалистов.

Еще один важный вопрос — где будут храниться данные о пациентах.

Дмитрий Яковлев говорит, что игроков на этом рынке можно условно разделить на три группы: компании, специализирующиеся на дистанционных консультациях, частные медицинские компании, расширяющие пакет услуг, а также новые игроки, представленные в основном телекоммуникационными и финансовыми компаниями с широкой филиальной сетью и клиентской базой. По его словам, последняя группа игроков, как правило, выходит на рынок через партнерство со специализированными телемедицинскими сервисами. "Важнейшим участником телемедицинского рынка должно стать государство, которое планирует использовать технологии телемедицины для повышения качества оказания помощи пациентам в малонаселенных и труднодоступных населенных пунктах, а также для проведения консилиумов между федеральными и региональными медицинскими учреждениями (подобный проект реализуется, например, на базе НМИЦ имени Алмазова, Санкт-Петербург)",— говорит представитель PwC.

Он также добавляет, что принятые нормативно-правовые акты не до конца детализируют ряд положений, важных для развития телемедицины. В частности, пока не определена возможность постановки диагноза пациенту по итогам телемедицинской консультации, не определены требования к местонахождению медицинского работника во время телемедицинской консультации, не детализированы требования предоставления информации об аутентификации и идентификации пациента через ЕСИА и возможность предоставления анонимных консультаций. Также нет ясности по поводу возможности проведения телемедицинских консультаций частными медицинскими организациями. В приказе Минздрава содержится требование регистрации медицинской организации в Федеральном реестре медицинских организаций, в который частные медицинские организации пока попасть не могут. Кроме того, в существующих актах не предусмотрены особые условия (способы) оказания телемедицинских консультаций на территориях с потенциально высоким спросом на услуги, а также не конкретизирован порядок оплаты пациентом телемедицинских консультаций.

Медицина будущего

Телемедицинский сервис состоит из двух частей. Первая — это канал доставки услуги по поддержке здоровья. Вторая — это то, что происходит на другой стороне системы. На экране компьютера с пациентом может общаться врач или система искусственного интеллекта. По ту сторону могут находиться разнообразные ИТ-решения, которые помогают оказывать услуги более качественно. Это, например, системы мониторинга показателей здоровья, снимающие и анализирующие данные с датчиков сердечного ритма и других носимых устройств, а также подключенных компонентов "умного" дома. У Google, к примеру, есть патент на зеркало со встроенными сенсорами, которое с помощью компьютерного зрения и системы визуального анализа может определить признаки инсульта или инфаркта. Microsoft разрабатывает "умный" браслет Emma, который поможет бороться с симптомами болезни Паркинсона. В идеальном мире лечащему врачу должны приходить оповещения, если состояние пациента меняется. Телемедицинский сервис должен обеспечить возможность реагирования на такие ситуации.

Александр Данилин, руководитель направления стратегических проектов Microsoft, говорит, что фокус применения информационных технологий в медицине смещается в сторону анализа данных. Растет важность систем, которые позволяют анализировать информацию и делать выводы,— Systems of Insight. Он ссылается на публикацию в издании Healthcare IT News, где говорится, что в системе здравоохранения генерируется 30% мировых данных в цифровой форме. Поэтому сейчас основная задача состоит не в сборе данных, а в том, чтобы легко получить к информации доступ и извлекать нужные знания, а также в том, чтобы делать это экономически эффективно. "Это большие объемы данных, и с этими данными часто необходимо работать в реальном времени. Например, в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в случае применения специализированных PDMS-систем (Patient Data Management System). Это тип информационных систем, задействованных в отделениях анестезиологии и реанимации. В них используется большое количество датчиков (интернет вещей) и генерируется большое количество точек отсчета",— добавляет он.

Вторая тенденция, которую отмечает эксперт,— смещение фокуса в сторону "систем вовлечения" (Systems of Engagement), которые помогают выстраивать и поддерживать взаимоотношения с пациентами и процессы оказания услуг здравоохранения.

Среди перспективных технологий представитель Microsoft, ссылаясь на опрос Digital Transformation for Healthcare in Asia, называет: искусственный интеллект, интернет вещей, носимые устройства, квантовые вычисления, виртуальную, дополненную или смешанную реальность, нанотехнологии, новое поколение интерфейсов для взаимодействия человека с компьютерами.