Особенности оказания медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19

Рис. 1. Телемедицинская сеть Воронежской области

Рис. 2. Количество пациентов, получивших амбулаторную медицинскую помощь специалистов ОГЭЦ

Рис. 3. Динамика случаев оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ВЗК в условиях гастроэнтерологического отделения ВОКБ № 1

Рис. 4. Динамика количества случаев оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ВЗК медицинскими организациями г. Воронежа и Воронежской области с использованием дистанционных технологий

Рис. 5. Динамика увеличения количества проведенных телемедицинских консультаций (ТМК) с НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих

В марте 2020 г. в России произошла вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19. Согласно последним данным, каждый пятый пациент, заболевший COVID-19, помимо классических респираторных проявлений испытывает неприятные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Чаще всего это касается потери аппетита (жалобы на этот симптом предъявляет каждый третий заболевший). Кроме того, пациентов беспокоят тошнота, рвота, боли в животе, диарея. По данным исследований, диареей страдает 12% заболевших. В ряде случаев при COVID-19 гастроинтестинальные симптомы могут появиться на два – четыре дня раньше респираторных [1].

Установлено, что пациенты с COVID-19 и любой серьезной хронической патологией относятся к группе высокого риска неблагоприятного исхода. Также важным критерием риска является возраст – чем старше пациент, чем тяжелее проходит заболевание. Ученые Итальянского национального института здравоохранения сообщили, что только в 0,8% случаев смертей от коронавируса пациенты не имели сопутствующих заболеваний, в 50% случаев – одно и более хроническое заболевание, в 48,5% случаев у пациентов было три и более ранее диагностированных заболевания [2].

Для людей с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в целом риск инфицирования SARS-CoV-2 не выше, чем для других. Однако многие пациенты с ВЗК, получающие иммунодепрессанты и системные стероиды, с сопутствующей патологией легких и сахарным диабетом в анамнезе, более подвержены риску инфицирования SARS-CoV-2 и развитию тяжелых форм заболевания. Прогрессирующий характер течения язвенного колита и болезни Крона в ряде случаев требует тщательного контроля за состоянием пациента. В период пандемии врачам рекомендуют шире использовать ресурс дистанционных методов консультирования (телемедицины) [3–5].

Появление телемедицины принято относить к первой четверти ХХ в., когда в связи с изобретением телефонной связи стали доступными удаленные консультации с врачом. Продуктивность таких консультаций, а также возможности диагностики существенно ограничивались качеством связи, однако главная задача телемедицины – предоставление медицинской помощи на расстоянии – выполнялась. Изобретатель телефона Александр Белл впервые вызвал к себе доктора с использованием своего изобретения. В. Эйнтховен в 1905 г. впервые осуществил передачу электрокардиограммы по телефону. Это случилось за три года до первого документального случая приобретения клинического электрокардиографа. В 20-х гг. XX в. ряд стран (в частности, Швеция), используя радио и азбуку Морзе, оказывали дистанционное медицинское сопровождение судов торгового морского флота. С 1922 г. в университетском госпитале Готтенбурга по радиоканалам проводились медицинские консультации моряков, находившихся в плавании, с 1935 г. аналогичная служба начала работать в Италии.

Широкое распространение в Европе телемедицина получила в 70–80-е гг. XX в. В середине 80-х гг. в ряде европейских стран развитие телемедицины было включено в список национальных приоритетов, были созданы государственные программы развития [6, 7].

Первые шаги в дистанционной медицине в России относятся к 70-м гг. XX в., когда в основном осуществлялась передача ЭКГ на расстоянии в специальные консультативные центры. Первые видеоконсультации в Российской Федерации прошли в 1995 г. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург). С 1997 г. в России реализуется общероссийская система видеоконференций в консультативных целях «Москва – регионы России», которая объединяет Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, НИИ педиатрии и детской хирургии, Российский научный центр хирургии и ряд других медицинских центров.

В 2000–2001 гг. организовано проведение выездных коллегий Минздрава России с применением телемедицинских технологий; в 2001 г. произошла интеграция российских телемедицинских сетей с мировым информационным пространством.

На сегодняшний день функционирует общедоступная телемедицинская сеть, обеспечивающая телеконсультации и дистанционное обучение для населения и врачей различных регионов России: Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Оренбург, Ростов-на-Дону, Саранск, Смоленск, Ставрополь, Тюмень, Улан-Удэ, Якутск, Владивосток, Новосибирск, Архангельск, Воронеж, Саратов и др. [4].

Этапы развития телемедицины  в Воронежской области

В 1998–2002 гг. прошли первые консультации между Воронежской областной клинической больницей (ВОКБ) № 1 и Лискинским территориальным медицинским объединением с использованием технологии ISDN. В 2003 г. на базе ВОКБ № 1 образован областной телемедицинский центр.

В настоящее время к телемедицинской сети подключены 32 районные больницы, 11 специализированных медицинских организаций и 11 городских медицинских организаций (рис. 1).

До начала пандемии COVID-19 специалисты ВОКБ № 1 вели активную работу с пациентами с ВЗК: оказание специализированной медицинской помощи амбулаторно (в областном гастроэнтерологическом центре (ОГЭЦ)) и стационарно (в гастроэнтерологическом отделении и отделении колопроктологии). Пандемия COVID-19 изменила систему оказания медицинской помощи: сократилось количество амбулаторных посещений, снизилось число госпитализаций (рис. 2).

В 2018 г. в регистре состояло 792 пациента с ВЗК, из них 680 с язвенным колитом и 112 с болезнью Крона. В течение 2018 г. получили консультацию врача-гастроэнтеролога и врача-колопроктолога ОГЭЦ 665 пациентов, что составило 84% от состоящих в регистре. С началом распространения COVID-19 в 2019 г. число пациентов с ВЗК, получивших амбулаторную помощь в ОГЭЦ, уменьшилось на 5% и составило 74% от числа пациентов, состоящих в регистре (в 2019 г. в регистре состояло 874 пациента).

Самым сложным в работе оказался 2020 г.: наблюдалось значительное снижение числа пациентов, получивших консультативную помощь в условиях ОГЭЦ, – до 38% от числа состоящих в регистре.

В период 2018–2020 гг. регистр пациентов с ВЗК увеличился на 173 пациента, а количество пациентов, получивших амбулаторную помощь врачей ОГЭЦ, уменьшилось на 46%. Такая же тенденция наблюдалась и при оказании стационарной помощи (рис. 3).

В 2020 г. количество пациентов, получивших стационарную помощь, уменьшилось на 58,8%, из них пациентов с язвенным колитом – на 41,6%, с болезнью Крона – на 39%.

В период пандемии COVID-19 в практике работы специалистов-гастроэнтерологов ВОКБ № 1 с пациентами ВЗК, состоящими в регистре, широко использовались телемониторинг и онлайн-консультации по Skype (рис. 4).

Телемедицинские консультации (ТМК) осуществлялись как в формате «врач + пациент (медицинская организация (МО)) – врач (областной гастроэнтерологический центр (ОГЭЦ) или гастроэнтерологическое отделение (ГЭО))», при котором напрямую взаимодействуют специалисты и пациент, так и в формате «врач МО – врач ОГЭЦ или ГЭО», когда доктора на расстоянии обсуждали вопросы, которые возникли в ходе наблюдения и лечения пациента с ВЗК. В ходе проведения ТМК врач и пациент или врач и врач находились одновременно на линии связи и поддерживали непрерывный диалог [5].

Система проведения консультаций с использованием дистанционных технологий

Предварительно (за один-два дня до ТМК) врач-терапевт/врач общей практики МО по месту проживания пациента направляет в областной телемедицинский центр ВОКБ № 1 следующие документы: заявку на проведение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, данные осмотра и клинического обследования пациента (обязательно лабораторные исследования: маркеры воспаления – С-реактивный белок, лейкоцитоз, СОЭ, а также копрограмму и уровень гемоглобина). В задачи врача-консультанта ВОКБ № 1 входят проведение опроса пациента, оценка результатов проведенной терапии в динамике, коррекция терапии, определение дальнейшего уровня лечения пациента (амбулаторный по месту жительства под наблюдением врача-терапевта либо врача общей практики или стационарный в специализированном отделении ВОКБ № 1). Данный вид консультаций применяли как для первичных пациентов, так и в случаях повторных обращений.

В 2020 г. в процессе дистанционного мониторинга пациентов с ВЗК, состоящих в регистре, активно применяли онлайн-консультации по Skype с целью оценки состояния здоровья пациента и корректировки проводимого лечения. Скайп-мониторинг применяли только для повторных пациентов, чья история болезни и ранее назначенное лечение были уже известны. Скайп-консультирование включало в себя предварительное ознакомление врача с результатами инструментальных исследований и анализов, которые необходимо предоставить заранее до проведения скайп-консультации, и подробный онлайн-опрос. В 2020 г. были проведены 44 скайп-консультации.

В 2020 г. зафиксирован рост количества ТМК с федеральными центрами. Была проведена продуктивная работа с Национальным медицинским исследовательским центром колопроктологии им. А.Н. Рыжих с целью уточнения тактики ведения пациентов и решения вопроса о возможном переводе пациента в федеральные учреждения (рис. 5).

В 2020 г. проведена 391 консультация с использованием дистанционных технологий. Всего амбулаторную специализированную помощь (с учетом осмотренных в ОГЭЦ) получили 757 человек, что составило 78% от числа пациентов, находившихся в регистре в 2020 г. Таким образом, пациентам с ВЗК, проживающим на территории Воронежской области, был проведен мониторинг состояния здоровья в таком же объеме, как и до пандемии COVID-19.

Выводы

Пандемия COVID-19, несомненно, оказала влияние на порядок оказания медицинской помощи пациентам с ВЗК: значительно сократилось число личных визитов к специалистам и количество госпитализаций в специализированных стационарах. В большинстве случаев пациенты старались избегать посещений медицинских организаций из-за риска заражения коронавирусной инфекцией. Поэтому врачи, оказывающие медицинскую помощь пациентам с ВЗК, начали активно применять дистанционное наблюдение за своими пациентами, что обеспечило безопасность пациентов и позволило врачам продолжить наблюдать за состоянием своих пациентов. Анализ работы дистанционного наблюдения в ВОКБ № 1 показал, что наиболее эффективным и важным как для врача, так и для пациента является формат «врач МО + пациент – врач ВОКБ № 1», который позволяет вовремя информировать пациентов о заболевании и повышает вероятность благоприятного результата лечения.