количество статей
2692
Медицинский форум

Дискуссионные вопросы терапии урогенитальных инфекций. XV Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. Сателлитный симпозиум компании «Астеллас»

Компания «Астеллас»
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Дерматовенерология и дерматокосметология" № 2 (33) | 2015
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В последнее десятилетие отмечается рост патологии урогенитального тракта. В связи с этим в рамках XV Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов (24 июня 2015 г., Москва) ведущие российские специалисты в области дерматовенерологии обсудили актуальные вопросы диагностики и терапии урогенитальных инфекций, инфекций, передаваемых половым путем, и грибковой инфекции, вызываемой дрожжеподобными грибами рода Candida. Была подчеркнута важность использования препаратов, бактериальная резистентность к которым развивается реже. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: урогенитальные инфекции, вульвовагинальный кандидоз, джозамицин, Вильпрафен
В последнее десятилетие отмечается рост патологии урогенитального тракта. В связи с этим в рамках XV Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов (24 июня 2015 г., Москва) ведущие российские специалисты в области дерматовенерологии обсудили актуальные вопросы диагностики и терапии урогенитальных инфекций, инфекций, передаваемых половым путем, и грибковой инфекции, вызываемой дрожжеподобными грибами рода Candida. Была подчеркнута важность использования препаратов, бактериальная резистентность к которым развивается реже. 
Д.м.н. М.Р. Рахматулина
Д.м.н. М.Р. Рахматулина
Рис. 1. Количество пациентов в Российской Федерации в 2013 г., у которых наблюдалась резистентность штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам
Рис. 1. Количество пациентов в Российской Федерации в 2013 г., у которых наблюдалась резистентность штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам
Профессор  Е.В. Соколовский
Профессор Е.В. Соколовский
Профессор  И.О. Малова
Профессор И.О. Малова
Рис. 2. Эффективность шестимесячной поддерживающей терапии хронического рецидивирующего ВВК
Рис. 2. Эффективность шестимесячной поддерживающей терапии хронического рецидивирующего ВВК

Современные представления о резистентности возбудителей урогенитальных инфекций к антимикробным препаратам

В начале выступления Маргарита Рафиковна РАХМАТУЛИНА, д.м.н., заместитель директора по научно-клинической работе Го­-сударственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, напомнила аудитории, что резистентность микроорганизмов – это полная или частичная их невосприимчивость к антибактериальным препаратам.

По данным Европейского центра по профилактике и контролю заболеваемости, дополнительный ущерб вследствие антибиотикорезистентности составляет около 1,5 млрд евро в год, а в странах Европейского союза, Норвегии и Исландии ежегодно около 25 тыс. человек умирает от инфекций, вызванных антибиотикорезистентными бактериями.

Наиболее актуальна данная проб­лема в отношении возбудителя гонококковой инфекции – Neisseria gonorrhoeae. Появление и распространение резистентных штаммов микроорганизмов не позволяют добиться их эрадикации и способствуют длительному течению заболевания и развитию его осложненных форм.

Согласно рекомендациям Все-мирной организации здравоохранения при назначении антибактериальных препаратов следует учитывать региональную картину резистентности. Препараты, предназначенные для терапии гонококковой инфекции, должны быть активны в отношении как минимум 95% штаммов, выделяемых в регионе заражения. В группах с высоким риском распространения гонококковой инфекции эффективность антибактериальной терапии должна приближаться к 100%1. Именно поэтому во многих странах существуют свои национальные (региональные) программы по мониторингу резистентности N. gonorrhoeae. В России таковой является RU-GASP (Russian Gonococcal Antimicrobial Susceptibility Programme). RU-GASP реализуется с 2002 г. Государственным научным центром дерматовенерологии и косметологии.

Согласно полученным данным, в последние годы в России наблюдается повышение устойчивости микроорганизма к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину, в меньшей степени – к спектиномицину. Среди выделенных не выявлено штаммов N. gonorrhoeae, нечувствительных к препаратам группы цефалоспоринов: цефтриаксону и цефиксиму. Уровень чувствительности как в целом по России, так и в отдельных федеральных округах составил 100% (рис. 1)2.

Таким образом, препаратами выбора для лечения гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области являются цефтриаксон в дозе 500 мг внутримышечно однократно или цефиксим в дозе 400 мг перорально однократно, альтернативным препаратом – спектиномицин в дозе 2 г вну­тримышечно однократно.

Лечение осложненных форм гонококковой инфекции осуществляется цефтриаксоном в дозе 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа в течение 14 дней, или цефотаксимом в дозе 1 г внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней, или спектиномицином в дозе 2 г внутримышечно каждые 12 часов. Через 24–48 часов после начала парентеральной антибактериальной терапии при условии исчезновения клинических симптомов возможно ее продолжение цефиксимом в дозе 400 мг два раза в сутки перорально. Общая продолжительность лечения – 14 дней3.

Одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта является урогенитальный трихомониаз, возбудитель – трихомонады. Для его лечения используют препараты группы нитроимидазолов. На сегодняшний день в России зарегистрирован ряд препаратов этой группы: орнидазол, метронидазол, тинидазол, секнидазол, ниморазол и др. В клинической практике наиболее широко применяются первые три.

Однако как многие бактерии в результате адаптационных реакций стали вырабатывать пенициллиназу, что сделало их нечувствительными к пенициллинам, так и некоторые штаммы урогенитальных трихомонад в последнее десятилетие стали менее чувствительными к метронидазолу. Несмотря на возможную кросс-резистентность к нитроимидазолам и известную трихомонацидную эффективность, например, фуразолидона, нитрофуранов или паромомицина, решить проблему резистентности к метронидазолу можно путем назначения других препаратов этой группы4.

Для лечения неосложненных форм заболевания рекомендуется применять внутрь метронидазол в дозе 500 мг два раза в сутки в течение семи дней, или орнидазол в дозе 500 мг два раза в сутки в течение пяти дней, или тинидазол в дозе 500 мг два раза в сутки в течение пяти дней. Лечение осложненного рецидивирующего урогенитального трихомониаза и трихомониаза других локализаций осуществляется метронидазолом в дозе 500 мг три раза в сутки в течение семи дней или в дозе 2 г один раз в сутки в течение пяти дней, или орнидазолом в дозе 500 мг два раза в сутки в течение десяти дней.

Урогенитальный хламидиоз также широко распространенная инфекция, которая передается половым путем. Повышению выявляемости заболевания в различных странах мира во многом способствовало внедрение скрининга урогенитальной хламидийной инфекции и использование чувствительных методов диагностики, таких как амплификация нуклеиновых кислот. Современные схемы лечения предполагают применение одного из антибактериальных препаратов следующих фармакологических групп: тетрациклинов (доксициклина), макролидов (азитромицина, джозамицина) или фторхинолонов (офлоксацина, левофлоксацина, моксифлоксацина и др.). В настоящее время существует ряд методик определения чувствительности хламидий к антибиотикам. Они различаются по виду используемых культур клеток, срокам инфицирования культуры клеток и внесения антибиотиков в питательную среду, процедурам оценки жизнеспособности хламидий после воздействия на них антимикробных препаратов. Так, в условиях in vitro зарегистрирована резистентность Chlamydia trachomatis к рифампицину и фторхинолонам. Резистентность к последним может быть обусловлена заменой отдельных нуклеотидов в генах gyrA и parC. Макролидные и тетрациклиновые антибиотики обладают высокой активностью против хламидий как в условиях in vitro, так и в условиях in vivo, и истинная резистентность к этим группам препаратов у патогенных для человека хламидий практически не встречается5, 6.

При лечении неосложненных форм хламидийной инфекции препаратами выбора считаются доксициклина моногидрат в дозе 100 мг два раза в сутки в течение семи дней, джозамицин в дозе 500 мг три раза в сутки в течение семи дней и азитромицин в дозе 1 г однократно. В качестве альтернативы применяется офлоксацин в дозе 400 мг два раза в сутки в течение семи дней.

Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза проводится доксициклина моногидратом или джозамицином в вышеупомянутых дозах. Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительного процесса, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Она варьирует от 14 до  21 дня.

Рациональные подходы к терапии репродуктивно значимых инфекций

Заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., профессор Евгений Владиславович СОКОЛОВСКИЙ рассказал о современных подходах к диагностике и терапии ре­продуктивно значимых инфекций.

Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), и урогенитальными инфекциями, разработанным Российским обществом дерматовенерологов и косметологов (2012), для диагностики хламидиоза предназначены молекулярно-биологические методы исследования, позволяющие обнаружить специфические фрагменты ДНК и/или РНК C. trachomatis (методы амплификации нуклеиновых кислот на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также культуральные методы).

Докладчик подчеркнул, что другие методы лабораторных исследований, такие как прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), микроскопический и морфологический методы, нельзя использовать для диагностики хламидийной инфекции.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики хламидийной инфекции также нецелесообразно7.

Показанием к лечению является идентификация C. trachomatis у пациента либо его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

После окончания лечения проводятся повторные исследования: через 14 дней – на основании культурального метода исследования и методов амплификации РНК (NASBA – Nucleic Acids Sequence-Based Amplification) и не ранее чем через месяц – на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР-RТ).

Выбор фармакотерапии проводят с учетом анамнестических данных пациента (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).

Хламидийная инфекция у беременных повышает угрозу невынашивания, самопроизвольного выкидыша, неразвивающейся беременности, мертворождения, преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод, осложнений в родах и послеродовом периоде, а также заражения плода при прохождении через родовые пути. Именно поэтому лечение антибактериальными препаратами таких больных осуществляется на любом сроке беременности.

Терапия хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится по тем же схемам, что и у взрослых пациентов. При этом учитываются имеющиеся противопоказания.

Дополнительная терапия (системная энзимотерапия, иммуномодулирующая терапия, местные антисептические препараты) пациентам с хламидийной инфекцией не показана.

Может быть применена одна из следующих схем лечения хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы (нозологическая группа А 56.0), аноректальной области (А 56.3), хламидийного фарингита (А 56.4), хламидийного конъюнктивита (А 74.0):

1) препарат выбора:

  • доксициклина моногидрат 100 мг внутрь два раза в сутки в течение семи дней;

  • джозамицин 500 мг внутрь три раза в сутки в течение семи дней;

  • азитромицин 1 г внутрь однократно;

2) альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг внутрь два раза в сутки в течение семи дней.

Схема лечения хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов (А 56.1 и 56.8):

1) препарат выбора:

  • доксициклина моногидрат 100 мг внутрь два раза в сутки в течение 14–21 дня;

  • джозамицин 500 мг внутрь три раза в сутки в течение 14–21 дня;

2) альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг внутрь два раза в сутки в течение 14–21 дня.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов в мочеполовых органах, результатов лабораторных и инструментальных исследований – варьирует от 14 до 21 дня.

Согласно российским и европей­ским рекомендациям джозамицин (Вильпрафен®) обладает высоким уровнем безопасности и может применяться в период беременности и лактации8.

Для лечения беременных препарат принимают в дозе 500 мг три раза в сутки перорально в течение семи дней.

Для лечения хламидиоза у детей с массой тела менее 45 кг джозамицин используют в расчете 50 мг/кг массы тела в три приема в течение семи дней.

Доказано, что джозамицин не влияет на моторику и микрофлору кишечника. Риск лекарственных взаимодействий у этого препарата минимален9.

Российскими учеными был проведен метаанализ, результаты которого продемонстрировали, что при хламидийном уретрите у мужчин доксициклин (0,1 г два раза в сутки в течение семи дней) достоверно превосходит азитромицин (1 г однократно) по микро­биологической эффективности (отношение шансов 0,15 при 95%-ном доверительном интервале 0,04–0,69, р = 0,009)10.

Установлено, что чувствительность C. trachomatis к антибиотикам при нормоксии и гипоксии различна. В условиях воспаления и гипоксии активность азитромицина снижается, а активность доксициклина повышается11.

Далее профессор Е.В. Соколовский перечислил наиболее вероятные причины неэффективности коротких курсов антибактериальной терапии. Гетеротипичная резистентность наблюдается при высокой бактериальной нагрузке (уретрит, цервицит) и наличии в микробной популяции персистеров и/или мутантов 23S рРНК12, 13. Причинами неэффективности коротких курсов антибактериальной терапии могут стать эффект недостаточной дозы бактериостатика и гомотипичная (мутация) резистентность. Определение ДНК/РНК-высо­кочувствительными методами амплификации нуклеиновых кислот в сроки пять и менее недель может сопровождаться ложноположительным ответом14.

Согласно результатам современных исследований, у пациентов с воспалительными заболеваниями урогенитальной сис­темы также выявляют генитальные микоплазмы – Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

M. genitalium – возбудитель ИППП, патогенный микроорганизм, способный вызывать уре­трит у лиц обоего пола и цервицит у женщин.

На сегодняшний день не подтверждена и не опровергнута связь между инфицированием M. genitalium и неблагоприятными исходами беременности (спонтанный аборт, преждевременные роды, замедление внутриутробного роста, мертворождение).

Согласно отечественным рекомендациям верификация диагноза заболеваний, вызванных M. genitalium, осуществляется с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК M. genitalium, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

По мнению специалистов, другие методы лабораторных исследований, в том числе ПИФ, ИФА, культуральный метод, для диагностики использовать недопустимо.

Для оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микро­биоценоза уретры, влагалища, цервикального канала необходимо провести микроскопическое исследование клинического материала.

С позиций доказательной медицины применение биологиче­ских, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики заболеваний, вызванных M. genitalium, нецелесообразно7.

Показаниями к обследованию на M. genitalium являются:

  • клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогенитального тракта;

  • предгравидарное обследование половых партнеров;

  • беременность;

  • предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза;

  • перинатальные потери и бесплодие в анамнезе;

  • половой контакт с инфицированным партнером в период до 60 дней;

  • сексуальное насилие в период до 60 дней.

Показанием к проведению лечения считается идентификация M. genitalium с помощью молекулярно-биологических методов у пациента либо его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров обязательно.

На данный момент ключевой проблемой, связанной с лечением больных микоплазменными инфекциями, является резистентность к антибактериальным препаратам.

С 2006 г. международные руководства рекомендуют лечение заболеваний урогенитального тракта, вызванных M. genitalium, азитромицином в дозе 1 г однократно. Однако результаты исследований свидетельствуют о снижении бактериальной чувствительности к макролидам. Доказано, что лечение азитромицином 1 г однократно может приводить к селекции штаммов M. genitalium, несущих мутации устойчивости к макролидам. Для M. genitalium данный режим лечения ассоциируется с потенциальным риском формирования устойчивости к макролидам15.

Результаты последних исследований показали, что в отсутствие резистентности к макролидам назначение пятидневного курса азитромицина эффективно и не индуцирует резистентность.

Таким образом, азитромицин в дозе 1 г не должен использоваться для лечения пациентов с симптомами уретрита, потенциально вызванного M. genitalium16.

Следует отметить, что согласно инструкции, одобренной в нашей стране, азитромицин вообще не должен применяться при лечении негонококковых уретритов, ассоциированных с генитальными микоплазмами. Единственное показание для его применения – хламидийная инфекция.

На сегодняшний день джозамицин – препарат выбора для антибактериальной терапии урогенитальных инфекций смешанной этиологии. Это единственный макролид для лечения урогенитальных инфекций с универсальной активностью in vitro как в отношении C. trachomatis, так и в отношении всех клинически значимых микоплазм17, 18.

Препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных M. genitalium, являются доксициклина моногидрат 100 мг два раза в сутки в течение десяти дней или джозамицин 500 мг три раза в сутки перорально в течение десяти дней.

Альтернативный препарат – офлоксацин 400 мг внутрь два раза в сутки в течение десяти дней.

Беременным назначают только джозамицин в аналогичной дозе и режиме, детям с массой тела менее 45 кг – 50 мг/кг массы тела в три приема в течение десяти дней.

Mycoplasma hominis и Urea­plasma spp. – условно патогенные микроорганизмы, реализация патогенных свойств которых происходит при определенных условиях (высокий уровень бактериальной обсемененности, иммуносупрессия и т.д.).

Уреаплазмы способны вызывать уретрит у мужчин (U. urealyticum), цервицит, цистит, воспалительные заболевания органов малого таза, а также осложнять течение беременности, способствовать развитию послеродовых и послеабортных осложнений.

Показанием к обследованию на Ureaplasma spp. и M. hominis считается наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта при отсутствии патогенных возбудителей ИППП.

Если клинические проявления отсутствуют, обследованию подлежат пациенты с диагнозом «бесплодие», имеющие в анамнезе невынашивание беременности и перинатальные потери, доноры спермы.

Верификация диагноза базируется на результатах лабораторных исследований. Проводится микроскопическое исследование клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала для оценки состояния их эпителия, степени лейкоцитарной реакции, исключения сопутствующих ИППП (гонококковой инфекции, урогенитального трихомониаза), состояния микробиоценоза влагалища. Кроме того, используются культуральные и/или молекулярно-биологические методы. Целесообразность применения методики количественного определения (определение титра), как и клиническое значение полученных результатов, не доказана.

Докладчик отметил, что, учитывая высокую распространенность микоплазм в нижних отделах мочеполовой системы у практически здоровых лиц репродуктивного возраста, а также их этиологическое значение, проведение скринингового обследования на генитальные мико­плазмы неоправданно.

Показанием к лечению при выявлении M. hominis и Ureaplasma spp. является наличие клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, при котором не выявлены другие возбудители ИППП, в том числе C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis. Половые партнеры лиц, инфицированных M. hominis и/или Ureaplasma spp., подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых органов при исключении иной этиологии данного процесса.

По данным российских и зарубежных исследований, M. hominis, U. urealyticum, Urea­plas­ma spp. сохраняли высокую чувствительность к джозамицину и доксициклина моногидрату19, 20.

Заболевания, вызываемые M. hominis и/или Ureaplasma spp., лечат по одной из следующих схем:

  • доксициклина моногидрат по 100 мг внутрь два раза в сутки в течение десяти дней;

  • джозамицин по 500 мг внутрь три раза в сутки в течение десяти дней.

Беременным джозамицин назначают в дозе 500 мг внутрь три раза в сутки в течение десяти дней, детям с массой тела менее 45 кг – исходя из 50 мг/кг массы тела в три приема в сутки.

Актуальные вопросы терапии вульвовагинального кандидоза

Особенностям течения, диагностики и современным методам лечения вульвовагинального кандидоза (ВВК) посвятила свое выступление заведующая кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Иркутского государственного медицинского университета (ФПК и ППС ИГМУ), д.м.н., профессор Ирина Олеговна МАЛОВА. Она отметила, что лечение ВВК по-прежнему остается одной из актуальных проблем современной медицины. Доля ВВК в структуре инфекционной патологии нижнего отдела урогенитального тракта составляет 40–50%. Особенностями ВВК являются частые рецидивы воспалительного процесса, возможность распространения последнего на другие органы и системы, риск развития гематогенной диссеминации аутоиммунного процесса.

В последние годы чаще регистрируется развитие уретритов и уретроциститов, а также восходящая кандидозная инфекция с симптомами эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита.

Следует отметить повышение частоты выявления видов Candida non-albicans в этиологии заболеваний урогенитального тракта.

У многих пациенток ВВК развивается во время беременности. У беременных с ВВК угроза прерывания возрастает в 1,5 раза. Кроме того, ВВК является одной из причин развития таких серьезных осложнений, как самопроизвольный выкидыш на ранних сроках, развитие хориоамнионита и плацентита, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды. В послеродовом периоде могут развиться послеродовая раневая инфекция, послеродовый эндометрит, сепсис.

При ВВК у беременных повышается частота неонатального кандидоза среди доношенных детей, который может проявляться и как локализованная инфекция (стоматит, фарингит, ларингит, конъюнктивит, омфалит, дерматит, пневмония), и как диссеминированная (менингит, энцефалит, энтероколит, дерматит, пневмония, бронхит, эндокардит, пиелонефрит).

В настоящее время в Российской Федерации различают три клинические формы генитального кандидоза:

  • кандидоносительство;

  • острый урогенитальный кандидоз;

  • хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Международная клиническая классификация ВВК (Европа, США, Канада и др.) выделяет неосложненный (у здоровых небеременных пациенток) и осложненный ВВК (тяжелое, хроническое течение, иммунокомпрометированность, беременность, наличие в этиологии C. non-albicans).

В связи с тенденцией к распространению ВВК особую важность приобретают своевременность и эффективность лечения.

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ИППП, кожных и венерических болезней Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК) за 2013 г. лечение проводится только после постановки диагноза «урогенитальный кандидоз», основанием служат результаты клинико-лабораторных исследований. Выявление элементов Candida spp. при микроскопии или культуральная идентификация грибов в отсутствие клинических симптомов не являются показанием к лечению.

Цели лечения:

1) клиническое выздоровление;

2) нормализация лабораторных показателей:

  • отсутствие элементов грибов;

  • лейкоцитоза при микроскопии;

  • роста или снижение концентрации грибов при культуральном исследовании;

3) предотвращение развития осложнений беременности, послеродового периода, при инвазивных гинекологических процедурах.

Для лечения ВВК применяют противогрибковые препараты – как местно (интравагинально), так и системно (перорально).

Докладчик подчеркнула, что при остром урогенитальном кандидозе предпочтение следует отдавать местным лекарственным средствам, чтобы избежать системного влияния на организм. В случае невозможности их использования рекомендованы системные препараты. Целесообразность применения влагалищных препаратов с лактобактериями или спринцеваний на сегодняшний день не является доказанной.

Основными препаратами при ВВК считаются имидазолы (клотримазол, кетоконазол, эконазол, изоконазол, миконазол), триазолы (флуконазол, итраконазол), полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, натамицин).

В Федеральных клинических рекомендациях РОДВК (2013) при ВВК предусмотрены следующие схемы лечения:

  • натамицин (сила рекомендаций А) – влагалищные свечи 100 мг один раз в сутки в течение шести дней;

  • клотримазол (сила рекомендаций А) – влагалищные таблетки 200 мг один раз в сутки в течение трех дней или 100 мг один раз в сутки в течение семи дней;

  • миконазол (сила рекомендаций В) – влагалищные свечи 100 мг один раз в сутки в течение семи дней;

  • бутоконазол (сила рекомендаций С) – 2%-ный влагалищный крем 5 г однократно;

  • итраконазол (сила рекомендаций D) – влагалищные таблетки 200 мг один раз в сутки в течение 10 дней;

  • флуконазол (сила рекомендаций А) – капсулы 150 мг однократно;

  • итраконазол (сила рекомендаций С) – капсулы 200 мг один раз в сутки в течение трех дней.

При выраженных воспалительных процессах показаны вагинальные имидазолы – до 10–14 дней или флуконазол – 150 мг дважды с перерывом 72 часа.

В последние годы отмечено увеличение частоты выявления грибов Candida spp., резистентных к наиболее часто используемым противогрибковым препаратам. За 10 лет зафиксировано снижение чувствительности (числа абсолютно чувствительных штаммов) к флуконазолу – в 2,2 раза, итраконазолу – в 1,7 раза, кетоконазолу – в 2,7 раза, клотримазолу – в 1,9 раза. Однако отмечено повышение чувствительности к полиенам: леворину – в 2 раза, натамицину – в 3,4 раза21.

В связи с этим препаратами выбора все чаще становятся средства, обладающие фунгицидной активностью.

При лечении хронического рецидивирующего ВВК после проведения основного курса лечения рекомендована поддерживающая терапия не менее шести месяцев.

В случае хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза при Candida spp., чувствительных к азолам, применяют местно азолы – курс до 14 дней (сила рекомендаций В) или флуконазол в дозе 150 мг трижды с интервалом 72 часа (сила рекомендаций А), при Candida non-albicans – интравагинально натамицин в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 6–12 дней (сила рекомендаций С).

В качестве поддерживающей терапии показаны натамицин – влагалищные свечи 100 мг один раз в неделю (сила рекомендаций С), клотримазол – влагалищные таблетки 500 мг один раз в неделю (сила рекомендаций D) или флуконазол – капсулы 150 мг один раз в неделю (сила рекомендаций С).

Известно, что ВВК нередко сопутствует кандидоз кишечника. По данным отечественных исследований, частота встречаемости дисбиоза/кандидоза кишечника в популяции составляет 25%. При этом 31% всех дисбиозов кишечника – с избыточным ростом Candida spp.22

В исследованиях западных ученых почти у половины женщин с хроническим рецидивирующим ВВК выявляется кандидоз кишечника23, в исследованиях отечественных акушеров-гинекологов при анализе микробиоты у беременных выявлены идентичные грибы во влагалище и в кишечнике24. Таким пациентам может быть показан натамицин. Натамицин – противогрибковый антибиотик широкого спектра действия. Он относится к препаратам полиенового ряда. Натамицин оказывает первично фунгицидное действие: фиксируясь на стероловых компонентах мембраны гриба, нарушает ее проницаемость и вызывает лизис клетки гриба.

Его преимуществами перед другими препаратами являются широкий спектр антимикотиче­ской активности, более высокая активность по отношению к C. albicans и C. non-albicans, чем у нистатина. Он не влияет на влагалищный микробиоценоз, нетоксичен при применении внутрь и местно. Препарат можно использовать на ранних сроках беременности (с первого триместра) и в период лактации.

Для лечения хронического рецидивирующего ВВК в сочетании с кандидозом кишечника в период обострения назначают комбинацию двух лекарственных форм натамицина: вагинальные свечи по 100 мг один раз в сутки в течение шести дней и кишечнорастворимые таблетки по 100 мг четыре раза в сутки в течение десяти дней. После завершения основного курса лечения необходим курс препаратами, способствующими восстановлению микробиоты кишечника. Для поддерживающей терапии возможно применение натамицина вагинально по 100 мг один раз в сутки в течение трех дней перед менструацией в течение шести месяцев.

Результаты клинических исследований, проведенных на кафедре дерматовенерологии ФПК и ППС ИГМУ (2010–2013), продемонстрировали, что клиническая ремиссия ВВК после терапии натамицином отмечалась у 100% больных. Лейкоцитоза при микроскопии влагалищного отделяемого не обнаружено. У 78% пациентов отсутствовал рост грибов во влагалище.

После лечения натамицином пациентов с кандидозом кишечника клиническое выздоро­вление отмечено у 64%, улучшение – у 36%. У пациентов не отмечался рост грибов в кишечнике и дисбактериоз.

Через шесть месяцев поддерживающей терапии хронического рецидивирующего ВВК клиническая ремиссия была констатирована у 96% пациенток, рецидив – лишь у двух (рис. 2). Культуральное исследование на наличие Сandida spp. было отрицательным у 96% пациентов.

Через шесть месяцев после окончания перорального приема натамицина по поводу кандидозного дисбиоза кишечника клиническая ремиссия отмечена у 100% больных. Дисбактериоз кишечника после шести месяцев наблюдения не зафиксирован ни у одной пациентки.

Для лечения беременных, страдающих урогенитальным кандидозом, препаратом выбора является полиеновый антимикотик натамицин (Пимафуцин®).

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям РОДВК (2013) для лечения беременных применяют натамицин в виде влагалищных свечей по 100 мг один раз в сутки в течение трех – шести дней, начиная с первого триместра (сила рекомендаций С). Со второго триместра беременности также рекомендован клотримазол в виде влагалищных таблеток 100 мг один раз в сутки в течение семи дней (сила рекомендаций В) или в виде 1%-ного крема 5 г один раз в сутки в течение семи дней (сила рекомендаций В).

Следует отметить, что при наличии у половых партнеров пациенток с ВВК симптомов баланопостита, уретрита целесообразно их обследование и при необходимости лечение. По мнению отечественных и зарубежных специалистов, в отсутствие симптомов половые партнеры не подлежат лечению.

Для лечения кандидозного баланопостита применяют такие препараты, как натамицин – 2%-ный крем один-два раза в сутки в течение семи дней (сила рекомендаций D), клотримазол 1%-ный крем два раза в сутки в течение семи дней (сила рекомендаций D), флуконазол в дозе 150 мг перорально однократно (сила рекомендаций А), итраконазол в дозе 200 мг перорально один раз в сутки в течение трех дней (сила рекомендаций D).

Заключение

Выбор антибактериального или антимикотического препарата должен основываться в первую очередь на высокой чувствительности возбудителя к данному лекарственному средству. Кроме того, препарат должен обладать низкой степенью токсичности и хорошей переносимостью.

В настоящее время в соответствии с российскими клиническими рекомендациями препаратами выбора для лечения неосложненных и осложненных форм хламидийной инфекции, а также микоплазменной и уреа­плазменной инфекций считаются доксициклина моногидрат (Юнидокс Солютаб®) и джозамицин (Вильпрафен®), ВВК и кандидоза кишечника – натамицин (Пимафуцин®).

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: урогенитальные инфекции, вульвовагинальный кандидоз, джозамицин, Вильпрафен

1. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Global action plan to control the spread and impact of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae. Geneva: WHO, 2012. P. 1–36 // who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241503501.
2. Рахматулина М.Р., Барышков К.В., Абудуев Н.К. Особенности клинических проявлений гонококковой инфекции и тактика терапии заболевания с учетом антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в Архангельской области // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 6. С. 100–106.
3. Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В., Фриго Н.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных гонококковой инфекцией. М., 2013 // 193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001371449S/HTML/#1.
4. Cudmore S.L., Delgaty K.L., Hayward-McClelland S.F. et al. Treatment of infections caused by metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis // Clin. Microbiol. Rev. 2004. Vol. 17. № 4. P. 783–793.
5. Ridgway G.L., Bebear C., Bebear C.M. et al. Antimicrobial susceptibility testing of intracellular and cell-associated pathogens. EUCAST discussion document // Clin. Microbiol. Infect. 2001. Vol. 7. № 12. P. 1–10.
6. Suchland R.J., Geisler W.M., Stamm W.E. Methodologies and cell lines used for antimicrobial susceptibility testing of Chlamydia spp. // Antimicrob. Agents Chemother. 2003. Vol. 47. № 2. P. 636–642.
7. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Рахматулина М.Р. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации. М.: Деловой Экспресс, 2012.
8. Lanjouw E., Ossewaarde J.M., Stary A. et al. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections // Int. J. STD AIDS. 2010. Vol. 21. № 11. P. 729–737.
9. Моисеев С.В. Джозамицин: отличительные особенности и перспективы применения // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 4. С. 66–69.
10. Рафальский В.В., Королев С.А. Сравнение эффективности доксициклина и азитромицина при хламидийном уретрите у мужчин: метаанализ рандомизированных исследований // Consilium Medicum. 2008. № 4. С. 89–93.
11. Shima K., Klinger M., Solbach W., Rupp J. Activities of first-choice antimicrobials against gamma interferon-treated Chlamydia trachomatis differ in hypoxia // Antimicrob. Agents Chemother. 2013. Vol. 57. № 6. P. 2828–2830.
12. Horner P. The case for further treatment studies of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infection // Sex. Transm. Infect. 2006. Vol. 82. № 4. P. 340–343.
13. Suchland R.J., Geisler W.M., Stamm W.E. Methodologies and cell lines used for antimicrobial susceptibility testing of Chlamydia spp. // Antimicrob. Agents Chemother. 2003. Vol. 47. № 2. P. 636–642.
14. Dukers-Muijrers N.H., Morré S.A., Speksnijder A. et al. Chlamydia trachomatis test-of-cure cannot be based on a single highly sensitive laboratory test taken at least 3 weeks after treatment // PLoS One. 2012. Vol. 7. № 3. P. e34108.
15. Ito S., Shimada Y., Yamaguchi Y. et al. Selection of Mycoplasma genitalium strains harbouring macrolide resistance-associated 23S rRNA mutations by treatment with a single 1 g dose of azithromycin // Sex. Transm. Infect. 2011. Vol. 87. № 5. P. 412–414.
16. Horner P., Blee K., Adams E. Time to manage Mycoplasma genitalium as an STI: but not with azithromycin 1 g // Curr. Opin. Infect. Dis. 2014. Vol. 27. № 1. P. 68–74.
17. Bebear C.M., Renaudin H., Bryskier A., Bebear C. Comparative activities of telithromycin (HMR 3647), levofloxacin, and other antimicrobial agents against human mycoplasmas // Antimicrob. Agents Chemother. 2000. Vol. 44. № 7. P. 1980–1982.
18. Donati M., Pollini G.M., Sparacino M. et al. Comparative in vitro activity of garenoxacin against Chlamydia spp. // J. Antimicrob. Chemother. 2002. Vol. 50. № 3. P. 407–410.
19. ­Гущин А.Е., Бурцев О.А., Рыжих П.Г. и др. Мониторинг лечения пациентов с инфекцией, вызванной Mycoplasma genitalium, с помощью методов ПЦР и НАСБА в реальном времени // Клиническая дерматология и венерология. 2009. № 4. С. 58–63.
20. Skerk V., Mareković I., Markovinović L. et al. Comparative randomized pilot study of azithromycin and doxycycline efficacy and tolerability in the treatment of prostate infection caused by Ureaplasma urealyticum // Chemotherapy. 2006. Vol. 52. № 1. P. 9–11.
21. Мальбахова Е.Т., Арзуманян В.Г., Комиссарова Л.М., Карапетян Т.Э. Вульвовагинальный кандидоз: видовое разнообразие и чувствительность к противогрибковым препаратам // Акушерство и гинекология. 2009. № 4. С. 44–46.
22. Шевяков М.А., Колб З.К., Савельева О.Г., Борзова Ю.В. Интестинальный дисбиоз у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // Успехи медицинской микологии / под ред. Ю.В. Сергеева. Материалы II Всероссийского конгресса по медицинской микологии. Т. 4. М.: НАМ, 2004. С. 95–96.
23. Fong I.W. The value of prophylactic (monthly) clotrimazole versus empiric self-treatment in recurrent vaginal candidiasis // Genitourin. Med. 1994. Vol. 70. № 2. P. 124–126.
24. Куперт А.Ф. Кандидозный вульвовагинит и беременность. Иркутск: Иркутский государственный медицинский университет, 2008.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео