количество статей
4512
вход
Исследования

Осложнения беременности на фоне аутоиммунного тиреоидита

Н.А. Татарова
С.В. Петрова
М.С. Айрапетян
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Родильный дом № 17, Санкт-Петербург
Адрес для переписки: Нина Александровна Татарова, nina-tatarova@yandex.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и гинекология" № 3-4 (37) | 2018
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
В статье приведены результаты изучения репродуктивных потерь и перинатальных осложнений у женщин с аутоиммунным тиреоидитом, в соответствии с которыми определены факторы риска развития гипотиреоза при беременности. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность, осложнения, аутоиммунный тиреоидит, диабет, самопроизвольный аборт
В статье приведены результаты изучения репродуктивных потерь и перинатальных осложнений у женщин с аутоиммунным тиреоидитом, в соответствии с которыми определены факторы риска развития гипотиреоза при беременности. 
Таблица 1. Репродуктивные потери у женщин группы сравнения на разных сроках гестации, абс. (%)
Таблица 1. Репродуктивные потери у женщин группы сравнения на разных сроках гестации, абс. (%)
Рис. 1. Уровень ТТГ у женщин основной группы и группы сравнения
Рис. 1. Уровень ТТГ у женщин основной группы и группы сравнения
Рис. 2. Уровень св. Т4 у женщин основной группы и группы сравнения
Рис. 2. Уровень св. Т4 у женщин основной группы и группы сравнения
Рис. 3. Уровень АТ-ТПО у женщин основной группы и группы сравнения
Рис. 3. Уровень АТ-ТПО у женщин основной группы и группы сравнения
Таблица 2. Уровень тиреоидных гормонов у женщин группы сравнения при различных причинах прерывания беременности
Таблица 2. Уровень тиреоидных гормонов у женщин группы сравнения при различных причинах прерывания беременности
Таблица 3. Сочетание низконормального уровня св. Т4 (< 17 пмоль/л) и повышенного уровня АТ-ТПО при различных причинах прерывания беременности, абс. (%)
Таблица 3. Сочетание низконормального уровня св. Т4 (< 17 пмоль/л) и повышенного уровня АТ-ТПО при различных причинах прерывания беременности, абс. (%)
Таблица 4. Исходы предыдущих беременностей у женщин основной группы и группы сравнения, абс. (%)*
Таблица 4. Исходы предыдущих беременностей у женщин основной группы и группы сравнения, абс. (%)*
Рис. 4. Структура анамнестических репродуктивных потерь в основной группе (А) и первой подгруппе группы сравнения (Б)
Рис. 4. Структура анамнестических репродуктивных потерь в основной группе (А) и первой подгруппе группы сравнения (Б)
Рис. 5. Исходы беременностей у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности до 15-й недели гестации
Рис. 5. Исходы беременностей у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности до 15-й недели гестации
Таблица 5. Уровень ТТГ у женщин основной и контрольной групп по триместрам беременности
Таблица 5. Уровень ТТГ у женщин основной и контрольной групп по триместрам беременности
Таблица 6. Уровень св. Т4 у женщин основной и контрольной групп по триместрам беременности
Таблица 6. Уровень св. Т4 у женщин основной и контрольной групп по триместрам беременности
Таблица 7. Уровень АТ-ТПО у женщин основной и контрольной групп в первом триместре беременности
Таблица 7. Уровень АТ-ТПО у женщин основной и контрольной групп в первом триместре беременности
Рис. 6. Осложнения первой половины беременности у женщин основной и контрольной групп
Рис. 6. Осложнения первой половины беременности у женщин основной и контрольной групп
Рис. 7. Осложнения второй половины беременности у женщин основной и контрольной групп
Рис. 7. Осложнения второй половины беременности у женщин основной и контрольной групп
Рис. 8. Сопутствующие заболевания у женщин основной и контрольной групп
Рис. 8. Сопутствующие заболевания у женщин основной и контрольной групп

Введение

Распространенность аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста составляет 10–26% [1–3]. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – основная причина первичного гипотиреоза (частота манифестного гипотиреоза у женщин составляет 3–6%, субклинического – 7–10%) [4–6].

Среди тиреоид-специфических генов ответственными за развитие аутоиммунных нарушений щитовидной железы признаются ген тиреоглобулина и ген рецептора тиреотропного гормона (ТТГ) [7]. Предполагается, что эти гены помимо участия в развитии функциональных нарушений щитовидной железы играют ключевую роль в выработке антител к ней [5, 8, 9]. Наличие антитиреоидных антител ассоциируется с повышенным риском невынашивания беременности, привычного невынашивания и преждевременных родов [6]. По данным A. Stagnaro-Green и соавт., риск самопроизвольного аборта в первом триместре беременности у женщин с бессимптомным АИТ в два – четыре раза выше, чем у женщин без тиреоидной патологии [8]. Беременность и роды на фоне АИТ осложняются ранним токсикозом, железодефицитной анемией, преэклампсией, хронической внутриутробной гипоксией и задержкой внутриутробного развития плода [4, 10].

Важнейшая функция тиреоидных гормонов состоит в обеспечении развития большинства органов и систем на протяжении всего эмбриогенеза, начиная с первых недель беременности. Именно дисбалансу тиреоидных гормонов матери во время беременности отводится ведущая роль в нарушении психоневрологического развития детей [3, 7–9, 11]. У детей, рожденных от матерей с патологией щитовидной железы, высока частота перинатальной энцефалопатии, анемии, врожденных пороков развития с поражением центральной нервной системы (гидроцефалии, микроцефалии) и эндокринной системы (врожденного гипотиреоза, тиреотоксикоза) [5, 9].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные профилактике и лечению репродуктивных нарушений у женщин с АИТ, вопросы тактики ведения этой категории пациенток крайне противоречивы [2]. Не ясно, требуется ли лечение при эутиреоидном варианте АИТ с высоким титром антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе. Отсутствует единая схема заместительной терапии левотироксином (L-тироксином) с отменой препарата на различных сроках гестации. Четко не определены факторы включения пациенток с АИТ в группу риска развития гипотиреоза при последующей беременности.

Цель исследования

Изучить репродуктивные и перинатальные риски у женщин с АИТ, разработать эффективные методы профилактики и лечения осложнений беременности и родов.

Материал и методы

После иммуноферментного и ультразвукового исследования щитовидной железы 119 беременных были разделены на две группы в зависимости от показателей активности щитовидной железы (уровней ТТГ, свободного тироксина (св. Т4), АТ-ТПО) и результатов ультразвукового исследования. В основную группу вошли 66 беременных с признаками АИТ, в контрольную – 53 беременные без признаков АИТ. Группу сравнения составила 161 женщина 26–28 лет с репродуктивными потерями в анамнезе на различных сроках гестации:

  • первая подгруппа – 129 женщин с репродуктивными потерями в анамнезе до 15-й недели беременности;
  • вторая подгруппа – 22 женщины с самопроизвольным прерыванием беременности и очень ранними преждевременными родами во втором триместре (на сроке 16–27 недель);
  • третья подгруппа – десять женщин с преждевременными родами на сроке 28–37 недель.

Проводилась оценка гинекологической патологии с целью выявления гормонально-зависимых заболеваний. В первую очередь учитывались симптоматические проявления со стороны эндокринной системы, отягощение наследственности по заболеваниям щитовидной железы. Особое внимание уделялось малым симптомам, характеризующим снижение функции щитовидной железы: склонности к запорам, сухости кожи, выпадению волос, ломкости ногтей, сонливости, нарушению сна, вялости, апатичности, эмоциональной лабильности.

Ведение беременных по триместрам осуществлялось в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и нео­натологии. В течение настоящей беременности оценивались такие особенности, как симптомы токсикоза первой половины беременности, гестоз, частота угрозы прерывания беременности, анемия беременных.

Анализировались исходы родов: срок гестации, особенности течения, длительность родового акта и безводного периода. Состояние новорожденных оценивалось по таким параметрам, как случаи гипоксии плода, баллы по шкале Апгар, антропометрические показатели, неонатальный скри­нинг на наследственные заболевания (врожденный гипотиреоз).

Все женщины прошли общее клинико-лабораторное обследование:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • определение содержания в сыворотке крови ТТГ, св. Т4, АТ-ТПО (методом иммуноферментного анализа);
  • анализ на хроническую урогенитальную инфекцию.

Всем пациенткам выполнялось ультразвуковое исследование щитовидной железы и скрининг на 12–14-й, 22–24-й и 32–34-й неделях гестации (использовался ультразвуковой аппарат Siemens Sonolini G-40). Особое внимание уделялось исследованию головного мозга плода, поскольку именно врожденные пороки развития головного мозга чаще всего формируются при патологии щитовидной железы у матери.

При статистической обработке данных наличие или отсутствие различий в показателях устанавливалось дифференцированно в основной группе, группе сравнения и контрольной группе. Достоверность различных показателей анализировалась с помощью критерия знаков, парного Т-критерия Вилкоксона, парного t-критерия Стьюдента для связанных выборок. Достоверность различий определяли с доверительным интервалом более 95% (p – для t-критерия и ρ – для T-критерия). Статистически материал обрабатывался с помощью параметрических и непараметрических методов, реализованных в пакете программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft).

Результаты и их обсуждение

Анализ репродуктивных потерь у женщин с АИТ показал, что наибольшее число неблагоприятных исходов беременности (129 случаев, 80,1%) пришлось на первый триместр (до 15-й недели гестации). В этот период прерывание беременности происходило, как правило, по типу неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта (табл. 1).

Среди причин репродуктивных потерь одно из ведущих мест принадлежало эндокринной патологии. На это указывала отягощенность анамнеза по заболеваниям щитовидной железы у 16,7% женщин в подгруппе с репродуктивными потерями до 15-й недели гестации, которая отсутствовала в двух других подгруппах. Кроме того, в этой подгруппе чаще отмечалось отклонение массы тела от нормальных значений в сторону как дефицита, так и избытка.

Среднее значение объема щитовидной железы у женщин в группе сравнения (20,9 ± 0,2 мл) незначительно превышало нормальный объем. При этом у всех пациенток зафиксировано снижение эхогенности ткани щитовидной железы (косвенный признак АИТ). Исследование функции щитовидной железы проводилось сразу после прерывания беременности.

На рис. 1 обращает на себя внимание повышенное среднее значение ТТГ (2,1 ± 0,2 мМЕ/л) в подгруппе с прерыванием беременности до 15 недель. Однако именно в этот период гестации с учетом стимулирующих щитовидную железу факторов уровень ТТГ должен был достичь нижней границы нормы.

Показательно, что самое низкое среднее значение св. Т4 наблюдалось во второй подгруппе (прерывание беременности на 16–27-й неделе), что свидетельствует о неблагоприятном влиянии гипотироксинемии на исход беременности (рис. 2).

Среднее значение АТ-ТПО у женщин с репродуктивными потерями на разных сроках беременности составило 66,6 ± 13,9 мЕд/л (рис. 3). Наиболее высокий уровень АТ-ТПО (77,5 ± 17,1 мЕд/л) определялся у пациенток в подгруппе с прерыванием беременности в первом триместре.

Тиреоидный статус в подгруппах различался. В первой подгруппе (прерывание беременности на сроке до 15 недель) при высоконормальном значении ТТГ и низконормальном значении св. Т4 наблюдались наиболее высокие показатели титра АТ-ТПО. В подгруппах с более поздними сроками прерывания беременности при самых низких средних значениях всех оцениваемых показателей на неблагоприятный исход беременности повлияла только гипотироксинемия.

Анализ данных тиреоидного статуса в зависимости от причины прерывания беременности представлен в табл. 2 и 3. Для случаев замершей (неразвивающейся) беременности характерно сочетание высоконормального значения ТТГ и низконормального св. Т4 на фоне высоких значений титра АТ-ТПО. При самопроизвольном аборте достоверных различий в уровнях ТТГ и св. Т4 не выявлено, но среднее значение АТ-ТПО оказалось значительно ниже, чем при замершей беременности. Тиреоидный статус у женщин с внематочной беременностью имел следующие особенности: титр АТ-ТПО был самым высоким и сочетался с высокой частотой манифестного гипотиреоза и гипотироксинемией. У женщин с антенатальной гибелью плода были самые низкие средние значения всех оцениваемых показателей. На неблагоприятный исход беременности повлияла гипотироксинемия. Таким образом, прогностически неблагоприятным для дальнейшего развития беременности в первом триместре следует считать тиреоидный статус: ТТГ ≥ 2,0 мМЕ/л, св. Т4 ≤ 13,0 пмоль/л и титр АТ-ТПО > 30 мЕд/л.

Проведена сравнительная оценка тиреоидного статуса женщин с репродуктивными потерями в первом триместре (первая подгруппа группы сравнения), впервые обследованных после прекращения развития эмбриона/плода, и беременных основной группы, обследованных при первом посещении врача на сроке восемь-девять недель. Группы были статистически однородны по возрасту и соматической патологии.

На наследственную отягощенность по заболеваниям щитовидной железы указали 16,7% женщин основной группы и 16,3% женщин с репродуктивными потерями. На долю гормонально-ассоциированных заболеваний репродуктивной системы в основной группе пришлось 42,4%, а в первой подгруппе группы сравнения – 38,0%.

Выполнен анализ менструальной функции как качественного показателя функциональной активности репродуктивной системы: отклонения от нормальных значений чаще встречались у женщин с репродуктивными потерями в первом триместре беременности.

Из табл. 4 видно, что общее число репродуктивных потерь в первой подгруппе группы сравнения в 1,6 раза превышало таковые в основной группе. В большинстве случаев прерывание беременности происходило по типу замершей беременности и самопроизвольного аборта (рис. 4). На долю внематочной беременности пришлось 7,4% случаев (относительно общего числа беременностей в группе), что превысило среднюю популяционную частоту в 5,7 раза. Частота преждевременных родов в основной группе составила 11,1%, в первой подгруппе группы сравнения – 7,8%.

На основании сравнительного анализа исходного тиреоидного статуса у беременных с АИТ и пациенток с неблагоприятными исходами беременности сделан вывод о том, что средние значения ТТГ в группах были практически одинаковы (см. рис. 1). При этом св. Т4 в обеих группах находился на низком уровне нормальных значений (см. рис. 2). Достоверных различий по среднему значению АТ-ТПО в сравниваемых группах не выявлено (см. рис. 3). Эти показатели превышали верхнюю границу нормы в два-три раза.

Средний объем щитовидной железы в основной группе составил 18,5 ± 0,2 мл, что достоверно (р ≤ 0,001) меньше, чем в первой подгруппе группы сравнения (20,6 ± 0,2 мл). Увеличение объема щитовидной железы (> 18 мл) наблюдалось достоверно реже (р < 0,001) в основной группе – у 39 (59,1%) женщин (в подгруппе с репродуктивными потерями до 15 недель – у 117 (90,7%) женщин). Нормальный объем щитовидной железы имел место у 27 (40,9%) женщин основной группы и только у 12 (9,3%) женщин первой подгруппы группы сравнения (результаты достоверны, р < 0,001).

Таким образом, по тиреоидному статусу и сонографическим характеристикам щитовидной железы сравниваемые группы идентичны.

Исходы беременностей у женщин основной группы, получавших заместительную гормонотерапию L-тироксином, были следующими: срочные роды произошли в 62 (95,4%) случаях, преждевременные – в трех (4,5%) случаях, в одном (1,5%) случае роды были запоздалыми. Частота преждевременных родов в данной группе снизилась до 4,5%, что в 2,5 раза меньше по сравнению с аналогичным показателем по исходам предыдущих беременностей.

В подгруппе с самопроизвольным прерыванием в первом триместре на долю замершей беременности пришлось 69 (53,5%) случаев, самопроизвольный аборт произошел у 43 (33,3%) женщин, еще 16 (12,4%) прооперировано по поводу внематочной беременности. Зарегистрирован один (0,8%) врожденный порок развития, выявленный на 12-й неделе беременности (рис. 5).

На следующем этапе был проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у женщин с АИТ на фоне терапии L-тироксином (основная группа) и женщин с нормальной функцией щитовидной железы (контрольная группа). Группы были однородны по возрасту. Соматическая патология, отягощенность по заболеваниям щитовидной железы и гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы достоверно чаще встречались в основной группе.

У женщин основной группы оказался выше удельный вес преждевременных родов и неудачных исходов предыдущих беременностей. Репродуктивные потери в основной группе составили 37,3%, а в контрольной – 2,2%. Иначе говоря, в группе женщин с АИТ каждая третья беременность закончилась неблагополучно, а у женщин, не имеющих заболеваний щитовидной железы, – только каждая 45-я.

Учитывая тот факт, что до 15 недель беременности развитие эмбриона/плода зависит исключительно от тиреоидных гормонов матери, важно проводить обследование на самых ранних сроках гестации. Однако время первого обращения к врачу определяется самой пациенткой, поэтому полное обследование женщин основной группы выполнялось в среднем на восьмой-девятой неделе, а в группе контроля – на девятой неделе гестации. Повторно тиреоидный статус оценивался с восьминедельным интервалом и служил ориентиром в оценке адекватности заместительной терапии L-тироксином в основной группе и для динамической оценки функциональной активности щитовидной железы в группе контроля.

Динамика показателей массы тела свидетельствовала о том, что у женщин основной группы по причине функциональной недостаточности щитовидной железы индекс массы тела исходно был выше, чем у женщин контрольной группы. Но на фоне заместительной терапии L-тироксином достоверной разницы в изменении индекса массы тела в обеих группах не наблюдалось.

Среднее значение ТТГ у женщин основной группы при первом обращении к врачу было существенно выше, чем в контрольной группе (табл. 5). Однако благоприятным считается более низкое значение ТТГ, поскольку оно отражает адекватный ответ щитовидной железы на стимулирующие факторы на ранних сроках гестации. Во втором и третьем триместрах беременности средние значения ТТГ в обеих группах выровнялись.

У женщин контрольной группы отмечено высокое среднее значение св. Т4, что в рамках физиологического течения беременности необходимо для обеспечения возрастающих потребностей организма в тиреоидных гормонах (табл. 6). Значительно более низкое среднее значение этого показателя в сочетании с повышенным уровнем ТТГ в основной группе свидетельствует о высокой степени функционального напряжения щитовидной железы матери.

У женщин основной группы среднее значение титра АТ-ТПО было в восемь раз выше, чем в контрольной группе (табл. 7). Наблюдаемое снижение титра АТ-ТПО в третьем триместре у женщин основной группы не имело клинического значения. Этот показатель не учитывается, когда принимается решение о назначении L-тироксина или коррекции его дозы во время лечения.

При первичном ультразвуковом исследовании щитовидной железы среднее значение объема щитовидной железы у женщин основной группы было достоверно выше, чем в группе контроля – 18,5 ± 0,2 и 14,5 ± 0,2 мл соответственно. Объем щитовидной железы у женщин основной группы за время наблюдения вырос в среднем на 2,9 мл, а у женщин контрольной группы – на 3,6 мл. Во время физиологически протекающей беременности в зоне умеренного йодного дефицита щитовидная железа увеличивается, но клинически значимым считается изменение ≥ 5 мл, что не наблюдалось ни в одной из групп.

Был проведен сравнительный анализ течения беременности у женщин с АИТ на фоне терапии L-тироксином (основная группа) и без заболеваний щитовидной железы (контрольная группа) (рис. 6 и 7). Частота возникновения токсикоза первой половины беременности в основной группе оказалась достоверно выше таковой в контрольной группе: девять (13,6%) и три (5,7%) случая соответственно. По сравнению с первой половиной беременности у женщин основной группы частота угрозы прерывания беременности во второй половине уменьшилась в пять раз.

Необходимо отметить, что в основной группе из сопутствующих заболеваний достоверно чаще, чем в контрольной, встречались метаболические нарушения, заболевания сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, миома матки (рис. 8).

В основной группе достоверно чаще проводилось оперативное родоразрешение – 23 (34,8%) против пяти (9,4%) в контрольной группе. Это обусловлено сопутствующими соматическими заболеваниями, большим риском перинатальной и акушерской патологии, репродуктивными потерями в анамнезе и высокой частотой бесплодия (13,6%).

В основной группе 47 (71,2%) новорожденных имели оценку по шкале Апгар 8–9 баллов, в контрольной группе – 42 (79,2%). Оценку 7–8 баллов получили 19 (28,8%) и восемь (15,1%) новорожденных соответственно. Разница по этому показателю может быть связана с тем, что в основной группе чаще выполнялось кесарево сечение. В контрольной группе трое новорожденных имели оценку 6–7 баллов, что было результатом применения выходных акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Средний вес новорожденных в основной группе равнялся 3410,9 ± 67,4 г, а в контрольной – 3464,0 ± 63,7 г. 

По результатам данного исследования были определены факторы риска развития гипотиреоза при беременности:

  • нарушения функции щитовидной железы, послеродовой тирео­идит и операции на щитовидной железе, облучение головы и шеи в анамнезе, отягощенная наследственность по заболеваниям эндокринной системы и семейный анамнез заболеваний щитовидной железы, зоб, АТ-ТПО, симптомы или клинические проявления тиреотоксикоза и гипотиреоза, сахарный диабет первого типа;
  • аутоиммунные заболевания, гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы (бесплодие, нарушение менструального цикла, миома матки и др.) в возрасте старше 30 лет;
  • высокий риск метаболических нарушений: индекс массы тела > 40 кг/м2, а также значительное изменение массы тела в сторону увеличения или уменьшения в течение двух-трех лет до беременности;
  • репродуктивные потери в анамнезе (самопроизвольный аборт, замершая беременность, антенатальная гибель плода, внематочная беременность);
  • угроза прерывания беременности, особенно в первом триместре;
  • многоплодная беременность после вспомогательных репродуктив­ных технологий;
  • дети с задержкой нервно-психического развития и врожденными пороками развития от предыдущих беременностей, депрессия в послеродовом периоде при предыдущих беременностях;
  • проживание в регионе с умеренным или значительным дефицитом йода.

К показаниям для первичного обследования тиреоидного статуса у беременной во втором и третьем триместрах можно отнести (кроме описанных выше факторов риска) признаки угрозы прерывания, патологическую прибавку массы тела, отеки различной степени выраженности, гестоз, вегетососудистую дистонию по гипертоническому типу, анемию, а также синдром задержки развития плода.

Объем обследования вышеперечисленных категорий пациентов должен включать определение тиреоидного статуса (ТТГ, св. Т4, АТ-ТПО) и ультразвуковое исследование щитовидной железы на прегравидарном этапе и/или при установлении факта беременности.

Выводы

АИТ и связанный с ним манифест­ный или субклинический гипотиреоз оказывают выраженное негативное воздействие на течение и исход беременности. Так, у обследованных беременных, страдающих АИТ, анамнестические репродуктивные потери в отсутствие коррекции функциональных нарушений щитовидной железы составили 57,3%, а у женщин с нормальной функцией щитовидной железы – только 2,2%.

У женщин с АИТ репродуктивные потери имели место преимущественно в первом триместре гестации (80,1% случаев самопроизвольного прерывания). Как правило, прерывание беременности происходило по типу замершей (неразвивающейся) беременности (53,5% от общего числа неблагоприятных исходов).

При АИТ снижены референсные значения ТТГ и св. Т4. Клинически доказана необходимость комплексного учета этих показателей при решении вопроса о назначении заместительной терапии L-тироксином. В первом триместре прогностически неблагоприятными для дальнейшего развития беременности нужно считать уровни ТТГ ≥ 2,0 мМЕ/л, св. Т4 ≤ 13,0 пмоль/л, АТ-ТПО > 30 мЕд/л. Прогностически благоприятны для течения беременности и родов ТТГ 0,9 ± 0,09 мМЕ/л и св. Т4 18,3 ± 0,3 пмоль/л. Во втором и третьем триместрах беременности оптимальны значения в середине референсных интервалов ТТГ 1,3 ± 0,09 мМЕ/л, св. Т4 16,4 ± 0,2 пмоль/л.

Заболевания щитовидной железы, связанные со снижением ее функциональной активности, – фактор риска развития внематочной беременности. Частота внематочной беременности у женщин с заболеваниями щитовидной железы и репродуктивными потерями до 15-й недели гестации составила 7,4%, что значительно выше среднепопуляционного показателя (1,2–1,4%).

Своевременное назначение беременным с АИТ заместительной терапии L-тироксином приводит к значительному (в пять раз) снижению частоты угрозы прерывания беременности и других ее осложнений.

В программе прегравидарной подготовки при показателях ТТГ ≥ 2,5 мМЕ/л, св. Т4 ≤ 13,0 пмоль/л, АТ-ТПО > 30 мЕд/л целесообразно проводить заместительную терапию L-тироксином в дозе 1,6–1,9 мкг/кг массы тела. Показатели тиреоидного статуса на этапе планирования беременности должны контролироваться не реже одного раза в восемь недель.

Коррекцию дисфункции щитовидной железы L-тироксином в первом триместре беременности следует начинать при ТТГ > 2,0 мМЕ/л, св. Т4 ≤ 13,0 пмоль/л, АТ-ТПО > 30 мЕд/л.

Женщинам с АИТ во втором и третьем триместрах беременности L-тироксин целесообразно назначать при ТТГ ≥ 3,0 мМЕ/л или 2,0–3,0 мМЕ/л, св. Т4 ≤ 13,0 пмоль/л и АТ-ТПО > 30 мЕд/л.

В случае выявления во втором триместре беременности начальных эхографических признаков гидроцефалии плода (расширение заднего рога бокового желудочка мозга плода и/или расширение большой цистерны) показано срочное определение уровней ТТГ, АТ-ТПО и св. Т4 и при необходимости лечение L-тироксином.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность, осложнения, аутоиммунный тиреоидит, диабет, самопроизвольный аборт

1. Эндокринные заболевания и беременность в вопросах и ответах / под ред. И.И. Дедова, Ф.Ф. Бурумкуловой. М.: Е-ното, 2015.
2. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций по диагностике и лечению щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде Американской тиреоидной ассоциации // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2012. Т. 8. № 1. С. 7–18.
3. Lazarus J.H., Bestwick J.P., Channon S. et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 366. № 6. Р. 493–501.
4. Шестакова Т.П. Особенности обследования и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // РМЖ. 2017. Т. 25. № 1. С. 37–40.
5. Bestwick J.P., John R., Maina A. et al. Thyroid stimulating hormone and free thyroxine in pregnancy: expressing concentrations as multiples of the median (MoMs) // Clin. Chim. Acta. 2014. Vol. 430. Р. 33–37.
6. Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum // Thyroid. 2017. Vol. 27. № 3. P. 315–389.
7. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. et al. Thyroid function in pregnancy: what is normal? // Clin. Chem. 2015. Vol. 61. № 5. Р. 704–713.
8. Stagnaro-Green A., Abalovich M., Alexander E. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum // Thyroid. 2011. Vol. 21. № 10. P. 1081–1125.
9. Taylor P.N., Minassian C., Rehman A. et al. TSH levels and risk of miscarriage in women on long-term levothyroxine: a community-based study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014. Vol. 99. № 10. Р. 3895–3902.
10. Древаль А.В., Шестакова Т.П., Нечаева О.А. Заболевания щитовидной железы и беременность. М.: Медицина, 2007.
11. Negro R., Schwartz A., Gismondi R. et al. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95. № 9. Р. E44–48.
Complications of Pregnancy on the Background of Autoimmune Thyroiditis 

N.A. Tatarova, S.V. Petrova, M.S. Ayrapetyan

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University
Maternity Hospital № 17, Saint Petersburg

Contact person: Nina Aleksandrovna Tatarova, nina-tatarova@yandex.ru

The article presents the results of the study of reproductive losses and perinatal complications in women with autoimmune thyroiditis, according to which the risk factors for hypothyroidism in pregnancy were determined. 

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?


ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео