количество статей
2727
Исследования

Применение проксодолола при гипертонических кризах в условиях скорой медицинской помощи

Гапонова Н.И.
Бараташвили В.Л.
Абдрахманов В.Р.
Филиппов Д.В.
Терещенко С.Н. (д.м.н.,проф.)
Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы;
ГОУ МГМСУ Минздравсоцразвития России;
ФГУ РКНПК Росмедтехнологий
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и Ангиология" №3 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В настоящее время в качестве ведущего патогенетического механизма развития гипертонических кризов (ГК) рассматриваются нарушения нейрогуморальной регуляции. Доказано, что при ГК наблюдается повышение сосудистой реактивности с развитием спазма и резким повышением артериального давления (АД), что, в свою очередь, является результатом дисфункции альфа- и бета-адренорецепторов. В связи с этим к наиболее эффективным антигипертензивным средствам для лечения ГК могут быть отнесены бета-адреноблокаторы, обладающие дополнительным вазодилатирующим действием. К таким препаратам относится проксодолол, обладающий комбинированным бета- и альфа-адреноблокирующим свойством [1].
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: проксодолол, гипертонический кризис, кардиология
В настоящее время в качестве ведущего патогенетического механизма развития гипертонических кризов (ГК) рассматриваются нарушения нейрогуморальной регуляции. Доказано, что при ГК наблюдается повышение сосудистой реактивности с развитием спазма и резким повышением артериального давления (АД), что, в свою очередь, является результатом дисфункции альфа- и бета-адренорецепторов. В связи с этим к наиболее эффективным антигипертензивным средствам для лечения ГК могут быть отнесены бета-адреноблокаторы, обладающие дополнительным вазодилатирующим действием. К таким препаратам относится проксодолол, обладающий комбинированным бета- и альфа-адреноблокирующим свойством [1].
Рис. 1. Динамика систолического АД (САД) в процессе лечения проксодололом пациентов с осложненным течением ГК
Рис. 1. Динамика систолического АД (САД) в процессе лечения проксодололом пациентов с осложненным течением ГК
Рис. 2. Динамика диастолического АД (ДАД) в процессе лечения проксодололом пациентов с осложненным течением ГК
Рис. 2. Динамика диастолического АД (ДАД) в процессе лечения проксодололом пациентов с осложненным течением ГК
Таблица 1. Характеристика пациентов с гипертоническими кризами, обратившихся за скорой медицинской помощью
Таблица 1. Характеристика пациентов с гипертоническими кризами, обратившихся за скорой медицинской помощью
Таблица 2. Применение проксодолола при гипертонических кризах в условиях скорой медицинской помощи
Таблица 2. Применение проксодолола при гипертонических кризах в условиях скорой медицинской помощи
Таблица 3. Динамика атриовентрикулярной проводимости и продолжительности электрической систолы желудочков в процессе лечения проксодоло
Таблица 3. Динамика атриовентрикулярной проводимости и продолжительности электрической систолы желудочков в процессе лечения проксодоло
Таблица 4. Оценка антигипертензивного эффекта внутривенного введения проксодолола пациентам с неосложненным гипертоническим кризом в за
Таблица 4. Оценка антигипертензивного эффекта внутривенного введения проксодолола пациентам с неосложненным гипертоническим кризом в за
К важнейшим фармакодинамическим эффектам проксодолола относятся [2]:
  • антигипертензивный – обусловлен устранением симпатикотонии и блокадой секреции ренина с последующим уменьшением минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления;
  • антиаритмический – в связи с блокадой бета-адренорецепторов и мембраностабилизирующим действием;
  • антиишемический, антиангинальный – связаны со снижением частоты и силы сердечных сокращений, уменьшением пред- и постнагрузки, снижением потребности миокарда в кислороде.
В ряде исследований подтверждена эффективность проксодолола в лечении неосложненных гипертонических кризов [3–5]. В исследовании АЛЬБАТРОС (открытое рандомизированное многоцентровое сравнительное исследование эффективности препарата АЛЬБетор (проксодолол) и препАраТа эналапРилат у больных с неОсложненным гипертоничеСким кризом) проводилась сравнительная оценка эффективности внутривенного введения эналаприлата и внутривенного введения Альбетора [6]. Участвовали 11 клинических центров Российской Федерации. Пациенты распределялись в две группы: 69 пациентам вводился Альбетор, 26 пациентам – эналаприлат. Исходно в группе пациентов, получавших Альбетор, средний уровень систолического АД составил 189,9 мм рт. ст., в группе пациентов, получавших эналаприлат, – 186,1 мм рт. ст. Через 30 мин. от начала введения Альбетора показатели систолического АД снизились до 159,6 мм рт. ст. и до 157 мм рт. ст. от начала введения эналаприлата. 

Через 72 ч от начала терапии показатели систолического АД в группе Альбетора составили 141,7 мм рт. ст., в группе эналаприлата, 139,1 мм рт. ст. Было показано, что оба препарата достоверно снижали уровень систолического и диастолического АД. Кроме того, было обнаружено, что метод титрования с наращиванием дозы Альбетора с 10 до 70 мг позволяет эффективно купировать неосложненные ГК практически у 90% больных. В то же время практически отсутствуют исследования, посвященные сравнительной оценке возможности использования проксодолола для лечения осложненных гипертонических кризов. Недостаточно изучены такие важные в практическом плане вопросы, как действие препарата в зависимости от возраста и пола пациентов, а также дозозависимость антигипертензивного эффекта при различных осложнениях ГК. Цель исследования – изучение эффективности и безопасности применения проксодолола при лечении пациентов с неосложненным и осложненным гипертоническим кризом в условиях скорой медицинской помощи.


Материалы и методы

В исследование включено 83 пациента с гипертоническим кризом, которым проводилось лечение бригадами скорой медицинской помощи Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы. Мужчин было 33, женщин 50, средний возраст пациентов составил 63,8 ± 1 лет (от 32 до 90 лет). Длительность течения артериальной гипертензии (АГ) в среднем составила 14,96 ± 1,6 лет. АГ I степени выявлена у 13 пациентов, II степени – у 45, III степени – у 25 пациентов. Неосложненное течение ГК наблюдалось у 45 пациентов (54,2%). Среди осложнений ГК были выявлены: острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) – 10 пациентов (12,0%), нарушения мозгового кровообращения (мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака) – 10 пациентов (12,0%), острые нарушения ритма (суправентрикулярная тахикардия, мерцательная аритмия) – 10 пациентов (12,0%), алкогольная интоксикация – 8 пациентов (9,6%). Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Проксодолол назначали в первоначальной дозе 2 мл 1% раствора (20 мг) внутривенным медленным введением. Указанной дозой ГК удалось купировать у 13 пациентов. Однако в большинстве случаев для достижения целевого уровня АД потребовались повторные введения препарата. Таким образом, для эффективного купирования криза в данной группе потребовалось: 20 мг – 13 пациентам, 25 мг – 3 пациентам, 30 мг – 12 пациентам, 50 мг – 16 пациентам, 100 мг – одному пациенту. Динамический контроль за клиническим состоянием пациентов, изменениями АД и частотой сердечных сокращений (ЧСС) осуществлялся через 15, 30 и 60 мин. после введения препарата. Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях регистрировалась до и после лечения. Для статистического анализа данных использовались средние значения показателей и их стандартные отклонения. Для анализа изменения количественных показателей на фоне лечения использовался t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. 


Результаты и обсуждение

Как видно из таблицы 2, исходные уровни систолического АД (САД) у пациентов с неосложненным ГК составили 196,4 ± 22,5 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) – 106,7 ± 11,1 мм рт. ст. Уже через 15 мин. от начала лечения отмечено статистически достоверное снижение САД на 8,9%, ДАД на 10,4%, через 30 мин. соответствующие значения составили 22,0% и 19,8%. Максимальное антигипертензивное действие препарата отмечено через 60 мин., когда средние значения САД по группе составили 146,6 ± 17,7 мм рт. ст., что на 25,5% ниже исходного уровня; для ДАД соответствующая динамика составила 79,4 ± 10,3 мм рт. ст. и 25,6%. Исходно повышенные значения ЧСС – в среднем по группе 94,3 ± 21,4 уд/мин, на фоне лечения проксодололом достоверно уменьшились до 76,0 ± 9,7 уд/мин (19,4%).

Антигипертензивное действие препарата сопровождалось улучшением клинического состояния больных. При этом лишь у 5 пациентов наблюдались побочные эффекты: короткие эпизоды головокружения – у двух пациентов, сонливость – у одного, общая слабость – у двух пациентов. В обследованной группе пациентов с неосложненным ГК не выявлена отрицательная динамика ЭКГ, в частности не зафиксированы характерные для монотерапии бета-адреноблокаторами осложнения, такие как ухудшение атриовентрикулярной проводимости и удлинение интервала QT. Как видно из таблицы 3,в результате внутривенного введения проксодолола интервал PQ, отражающий атриовентрикулярную проводимость, изменился в среднем по группе всего на 3,3%, а интервал QT – на 6,7%, оставаясь при этом у всех обследованных пациентов в диапазоне нормальных корригированных значений. При внутривенном применении проксодолола у пациентов с неосложненным ГК не выявлены различия в действии препарата у мужчин и женщин. Также не отмечена зависимость антигипертензивного эффекта проксодолола от возраста пациентов и дозы препарата (табл. 4).

У пациентов с осложненным течением ГК лечебная тактика, наряду с контролируемым снижением АД, должна учитывать конкретный характер осложнений, чтобы обеспечить максимальную защиту органов-мишеней от повреждений. Так, при внутривенном введении проксодолола пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) антигипертензивное действие препарата, наряду с клинически значимым улучшением (устранение или уменьшение болевого синдрома), сопровождалось положительной динамикой ЭКГ (уменьшение элевации или депрессии сегмента ST). Сложную задачу при оказании неотложной медицинской помощи представляет лечение пациентов с ГК, осложненным нарушениями мозгового кровообращения (мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака и др.). С одной стороны, имеются данные о том, что повышение АД при острых нарушениях мозгового кровообращения является предиктором неблагоприятного исхода, повышения смертности и инвалидизации [7]. С другой – повышение АД в условиях ишемии может способствовать улучшению перфузии мозга. Таким образом, в клинической практике до настоящего времени нет окончательного ответа на вопрос о том, является ли повышенное АД у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения благоприятным или неблагоприятным прогностическим признаком.

Многоцентровое проспективное исследование TICA [8] с анализом 1092 пациентов с ишемическим инсультом выявило U-образную зависимость между исходным уровнем систолического АД и прогнозом инсульта. Прогностически неблагоприятным оказалось систолическое АД на момент обращения пациентов более 181 мм рт. ст. и менее 136 мм рт. ст. (результаты статистически достоверны). По результатам исследования International Stroke Trial [9], охватившего 17 398 пациентов, из которых у 54% систолическое АД в первые часы инсульта оказалось выше 160 мм рт. ст., оптимальным оказался средний уровень 150 мм рт. ст., при этом снижение систолического АД на исходные 10 мм рт. ст. приводило к повышению смертности на 3,8%. Таким образом, лучший прогноз обеспечивает умеренное снижение систолического АД в диапазоне 10–20% от исходного уровня. В обследованной нами группе пациентов с ГК на фоне нарушений мозгового кровообращения снижение систолического АД при внутривенном введении проксодолола составило в среднем 18,5%. При этом антигипертензивное действие препарата сопровождалось положительной динамикой клинического состояния пациентов, в частности, улучшением неврологических функций. Не было зафиксировано случаев избыточного снижения АД, которое могло бы ухудшить течение заболевания.

Лечение проксодололом пациентов с ГК, осложненным тахиаритмиями, сопровождалось выраженным антиаритмическим действием. При этом отмечалось купирование пароксизма суправентрикулярной тахикардии (2 пациента), а у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий достигнута нормосистолия со средней частотой сердечных сокращений 87,9 ± 13,9 уд/мин. Ни одного случая брадикардии или изменения интервалов PQ и QT после введения проксодолола не зафиксировано. Как известно, значительная доля резкого повышения АД в нашей стране приходится на алкогольиндуцированные ГК. При этом, несмотря на широкое распространение указанной патологии, имеет место явная ее недооценка [10]. Гипертонические кризы у таких пациентов возможны как в фазе острой интоксикации (на фоне опьянения), так и в фазе абстиненции. Поскольку алкогольиндуцированные кризы в своей основе имеют стимуляцию симпатической нервной системы, то для их купирования препаратами выбора рассматриваются бета-адреноблокаторы. Применение комбинированного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола у наших пациентов наряду с благоприятными гемодинамическими изменениями сопровождалось улучшением клинического статуса, в частности, значительно уменьшались или полностью проходили неприятные ощущения дрожи, тревоги, усиленного сердцебиения и страха. При этом не потребовалось дополнительное назначение седативных препаратов.

Как видно из таблицы 2 и рисунка 1, наиболее выраженное снижение систолического АД отмечено при неосложненном гипертоническом кризе и у пациентов с алкогольиндуцированнными ГК, наименьшее – у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, у которых АД снизилось в среднем на 18,5%. При оценке динамики диастолического АД следует подчеркнуть достижение в результате лечения проксодололом нормальных значений ДАД как при неосложненном ГК (табл. 2), так и при осложненном течении (рис. 2), за исключением пациентов с ГК на фоне нарушений мозгового кровообращения. Большое практическое значение при индивидуальном подходе к лечению пациентов с ГК приобретает принцип титрования дозы вводимого внутривенно проксодолола, обеспечивающий контролируемое и безопасное снижение АД. Именно благодаря такому дифференцированному подходу удается избежать избыточного снижения АД в группе пациентов с ГК, осложненными нарушениями мозгового кровообращения. Наибольшая доза проксодолола потребовалась пациентам с ГК, течение которого осложнилось тахиаритмиями (средняя доза по группе – 48,9 мг, от 20 до 100 мг). При этом, как и в группе неосложненного ГК, не отмечены случаи развития брадикардии и удлинения интервала QT, выходящего за рамки корригированных значений.


Выводы

Доказана эффективность проксодолола как при неосложненном гипертоническом кризе, так и при наиболее частых осложнениях криза, таких как острый коронарный синдром, нарушения мозгового кровообращения, тахиаритмии и алкогольиндуцированные кризы. При внутривенном введении проксодолола пациентам с гипертоническими кризами важно придерживаться принципа титрования, что позволяет подбирать эффективную и безопасную индивидуальную дозу препарата. Динамический контроль клинической симптоматики, основных параметров гемодинамики и ЭКГ при лечении проксодололом позволяет в условиях скорой медицинской помощи добиваться оптимального снижения артериального давления, не допуская развития побочных эффектов.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: проксодолол, гипертонический кризис, кардиология

1. Южаков С.Д., Долгун О.В., Машковский М.Д. и др. Проксодолол – новый бета-альфа-адреноблокатор // Экспериментальная и клиническая фармакология. 1994; 3: 30–33.
2. Леонова М.В., Ерофеева С.Б., Манешина О.А. Комбинированный альфа-бета-адреноблокатор проксодолол в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Атмосфера. Кардиология. 2008; 3: 26–32.
3. Захаревич О.А., Леонова М.В., Шишкина Т.И. и др. Применение нового отечественного бета-адреноблокатора проксодолола для купирования гипертонических кризов // Клиническая фармакология и терапия. 1999; 8(1): 95–96.
4. Леонова М.В. Место нового отечественного альфа-бета-адреноблокатора проксодолола в лечении гипертонического криза // Российский кардиологический журнал. 2002; 5: 66–68.
5. Руксин В.В. Экстренная помощь при артериальной гипертензии. М. МЕДпресс-информ, 2009. 48 с.
6. Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р., Гапонова Н.И. и др. Открытое рандомизированное многоцентровое сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата АЛЬБЕТОР® и эналаприлат у больных с неосложненным гипертоническим кризом (АЛЬБАТРОС) // Системные гипертензии, 2010; 4: 38-41.
7. Tikhonoff V., Zhang H., Richart T. et al. Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke // Lancet Neurol. 2009; 8: 938–948.
8. Leira R., Millan M., Diez–Tejedor E. et al. Age Determines the Effects of Blood Pressure Lowering During the Acute Phase of Ischemic Stroke: The TICA Study // Hypertension, 2009; 54: 769–774.
9. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST) // Lancet. 1997; 349: 1569–1581.
10. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. 864 с
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?