количество статей
2668
Практика

Роль и место нейропротекции в лечении эпилепсии

Студеникин В.М.(д.м.н., проф.);
Турсунхужаева С.Ш.;
Пак Л.А. (к.м.н.);
Шелковский В.И. (к.м.н.);
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" спецвыпуск | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В статье отражен опыт применения российского ноотропного препарата Кортексин в лечении эпилепсии у пациентов различного возраста. Описаны основные фармакологические эффекты Кортексина и возможности его применения в эпилептологии в различных клинических ситуациях.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: педиатрия, эпилептология, эпилепсия у детей, нейропротекция, психоневрологические заболевания у детей
В статье отражен опыт применения российского ноотропного препарата Кортексин в лечении эпилепсии у пациентов различного возраста. Описаны основные фармакологические эффекты Кортексина и возможности его применения в эпилептологии в различных клинических ситуациях.
Проблема нейрометаболической коррекции когнитивных нарушений у детей с эпилепсией все активнее дискутируется в российской и мировой эпилептологии. Применение лекарственных средств ноотропного действия при эпилепсии в детском возрасте способствует сохранению и поддержанию когнитивных функций, а также уменьшению или предотвращению их нарушений. Отечественный нейропротектор Кортексин – один из самых обсуждаемых фармакопрепаратов в российской медицинской периодике. Кортексин, представляющий собой комплекс водорастворимых низкомолекулярных полипептидных фракций, полученных из коры головного мозга скота, обладает рядом доказанных фармакологических свойств и способностью к интеграции функций нервной, иммунной и эндокринной систем. Спектр клинических показаний к применению Кортексина постоянно обновляется по мере выполнения все новых исследований. Основаниями к использованию этого пептидного препарата в терапии хронических пароксизмальных нарушений функций головного мозга, к которым относится эпилепсия, послужили некоторые из свойств Кортексина. Так, среди основных фармакологических эффектов препарата Кортексин следует выделить следующие: способность к коррекции когнитивных функций (КФ); ноотропный эффект; антиконвульсантное и антиэпилептическое действие; нейротрофический эффект; иммунорегуляторное действие; антистрессорный эффект; анксиолитическое действие; нейрометаболические свойства; антиоксидантное действие; нейропротекторный эффект [2].

Именно нейропротекторному действию препарата в последнее время уделяется особое внимание, что соответствует концепции современной нейрофармакологии. В частности, этому аспекту посвящена публикация О.К. Гранстрем и соавт. (2008), в которой особо выделяются нейропротекторные свойства Кортексина, реализуемые на молекулярном уровне [3]. По мнению Л.В. Соколовой и соавт. (2009), Кортексин не только активирует процессы нейропластичности в ЦНС, но и характеризуется способностью к нормализации метаболических процессов в нейромедиаторах, обладая несомненной антиоксидантной активностью – способностью снижать выраженность процессов перекисной оксидации и уровни свободных радикалов [1]. По сути, с учетом вышеперечисленных свойств препарата, Кортексин предоставляет новые возможности для лечения эпилепсии [4]. Основными этиологическими факторами заболеваний, объединяемых под понятием «эпилепсия», являются перинатальные поражения нервной системы, инфекционные заболевания (нейроинфекции и др.), черепно-мозговые травмы (ЧМТ), инсульты, опухоли головного мозга, а также интоксикации [4, 5]. Поскольку Кортексин уже на протяжении ряда лет применяется в неврологии именно по этим показаниям, значение использования Кортексина и его потенциальный эффект в терапии эпилепсии из гипотетических превращаются в реальные.

Нами предлагается расширенное определение эпилепсии как группы хронических пароксизмальных болезней головного мозга, проявляющихся повторными судорожными или другими (бессудорожными) стереотипными припадками, сопровождающихся разнообразными (патологическими) изменениями личности и снижением когнитивных функций [5]. Концепция лечения эпилепсии предполагает необходимость не только купирования приступов, но и адекватной коррекции нарушений когнитивных функций. Последние могут быть как следствием самой болезни, так и результатом побочного действия проводимого антиэпилептического лечения [5]. В настоящее время российскими неврологами накоплен определенный опыт применения Кортексина в терапии эпилепсии, отраженный в соответствующих публикациях. Н.Ю. Королева и соавт. (2010) указывают, что с 2002 г. применение Кортексина при эпилепсии приобрело массовый характер и вошло в схемы нейротропного лечения всех форм эпилепсии [6]. Изначально Кортексин нашел применение в неврологии и эпилептологии как средство комбинированной (комплексной) терапии [7]. В этом качестве Кортексин в лечении эпилепсии у пациентов различного возраста использовали В.И. Головкин (2005, 2006), Н.Г. Звонкова (2006), В.Н. Цыган и соавт. (2008), Г.В. Федунова и Е.Н. Сысоева (2008), В.Ю. Кожевникова и соавт. (2010) и др. [8–12].

Впервые изучением возможности использования Кортексина в лечении эпилепсии у детей занимались сотрудники кафедры неврологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в 2003 г. Они включили Кортексин в схему лечения (наряду с базовыми антиэпилептическими препаратами) 12 пациентов (возраст 1,5–17 лет) с симптоматической эпилепсией, добившись положительного эффекта практически в половине наблюдений [13]. В исследованиях Н.Г. Звонковой (2006) применение Кортексина в качестве альтернативного (дополнительного) метода лечения рефрактерных форм эпилепсии у детей сопровождалось снижением частоты приступов на 50–74% и положительным влиянием на показатели ЭЭГ (нормализация биоэлектрической активности мозга, уменьшение грубых очаговых и пароксизмальных изменений) [10]. Г.Б. Долгих (2007) считает, что Кортексин обладает отчетливым ГАМКергическим эффектом и оказывает положительное влияние при ГАМК-зависимой эпилепсии, которая чаще проявляется генерализованными судорожными припадками [14].

Б.Г. Гафуров и Ш.Б. Гафуров (2010) имеют опыт использования Кортексина в комплексном лечении постинсультной эпилепсии [15]. Авторы из Ташкента (Узбекистан) выполнили проспективное и ретроспективное исследования, выделив из 480 больных, перенесших полушарный ишемический инсульт, 46 пациентов, у которых в разные сроки (острый или восстановительный периоды) дебютировала постинсультная эпилепсия. Через 1–1,5 месяца после этого 29 пациентам в дополнение к основному лечению был назначен Кортексин, а 17 больных получали только базисную терапию (вальпроаты, антиагреганты, гипотензивные средства, при необходимости – статины). Исследователи констатируют: применение Кортексина в комплексной терапии больных с постинсультной эпилепсией оказывало положительное влияние на состояние биоэлектрической активности головного мозга и приводило к частичной редукции частоты приступов [15].

Ранее А.Ю. Савченко и соавт. (2004) описали опыт применения Кортексина в комплексном лечении пациентов с глиомами (астроцитомы, олигодендроглиомы, глиобластомы, олигодендроастроцитомы и др.) височной доли головного мозга при эпилепсии [16]. При оценке эффективности проводимой терапии авторами использовался комплекс клинических, электроэнцефалографических и нейрорентгенологических исследований. Всего под наблюдением исследователей из г. Омска находились 20 оперированных больных (базисная терапия + Кортексин), а контрольную группу составили 25 пациентов в аналогичной клинической ситуации, получавших терапию без использования Кортексина (противосудорожные препараты, общеукрепляющее и симптоматическое лечение). Результаты исследования позволили авторам заключить, что препарат Кортексин (10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней) высокоэффективен как при лечении различных типов эпилептических припадков, так и в составе интенсивной терапии наблюдаемых пациентов (отмечено прекращение эпилептических припадков на срок не менее 12 месяцев, улучшение субъективного состояния больных, нормализация показателей ЭЭГ) [16].

В работе Г.В. Федуновой и Е.Н. Сысоевой (2008) нашел отражение терапевтический потенциал Кортексина при симптоматической эпилепсии у детей [11]. Фактически в ряде случаев речь идет о возможности преодоления феномена фармакорезистентности при эпилепсии. Об этом же сообщают В.Ю. Кожевникова и соавт. (2010) [17]. В.Ю. Кожевникова и соавт. (2010) представили собственный опыт применения Кортексина в комплексном лечении больных эпилепсией, резистентных к базовой терапии [17]. На примере наблюдения группы из 34 детей (возраст 5–7 лет) с рефрактерной эпилепсией, задержкой психического развития и нарушениями аффективно-эмоциональной сферы авторы показывают, что включение препарата в комплексную терапию больных с фармакорезистентными формами эпилепсии сопровождается улучшением когнитивных и эмоционально-личностных характеристик, показателей ЭЭГ-исследования, а также уменьшением частоты приступов [17]. Таким образом, в данной публикации продемонстрирован положительный эффект описываемого пептидного биорегулятора в стандартной дозировке (10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней) в отношении не только эпилептических пароксизмов, но также эмоциональных, поведенческих и мнестических функций.

Выше мы уже затрагивали аспекты нейропротекции при когнитивных расстройствах при эпилепсии. Применению препаратов ноотропного действия и Кортексина в частности с целью коррекции когнитивных нарушений у пациентов с эпилепсией посвящены работы С.В. Балканской и соавт. (2007, 2008, 2009) [18–20]. В свою очередь, В.В. Калинин и соавт. (2009) отмечают когнитивные и психотропные эффекты Кортексина в терапии эпилепсии [21]. При обследовании группы из 42 пациентов с эпилепсией, получавших Кортексин (10 мг внутримышечно в течение 10 дней), установлено мультимодальное действие препарата, выражавшееся как в оптимизации когнитивных способностей (речевая беглость, исполнительские функции и т.д.), так и в улучшении психического состояния (устранение депрессивной и тревожной симптоматики). Авторы предполагают, что описываемые эффекты являются следствием улучшения функций лобных отделов головного мозга [4].

Cреди нарушений когнитивных функций у больных с эпилепсией Н.Ю. Королева и соавт. (2010) акцентируют внимание на нарушениях памяти, а также синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [6]. C целью коррекции описываемого когнитивного дефицита и вариабельного симптомокомплекса СДВГ при эпилепсии авторы предлагают следующие схемы применения Кортексина: 5–10 мг внутримышечно (ежедневно) в течение 10 дней, затем на протяжении 5 дней инъекции через день, после чего еще 5 инъекций 2 раза в неделю (суммарно 20 инъекций на курс лечения). На фоне описываемых курсов терапии Кортексином, проводимых 2–3 раза в год, исследователи констатируют устойчивые положительные изменения, выявляемые в ходе психоневрологического тестирования и ЭЭГ-исследования [6]. Не следует игнорировать и иммунологические аспекты эпилепсии. Хорошо известно, что некоторые виды эпилепсии относятся к так называемой нейроиммунопатологии (синдром Веста и др.) [5, 22]. В частности, С.К. Хоршев и соавт. (2002) склонны рассматривать Кортексин в качестве корректора нейроиммунной составляющей эпилептогенеза [23].

Основываясь на результатах нейроиммунофизиологических и биохимических исследований, С.К. Хоршев и соавт. (2008) рекомендуют Кортексин для профилактического лечения эпилепсии [24]. В этой работе коллектива авторов из Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева и Института мозга человека РАН (Санкт-Петербург) была изучена целесообразность использования Кортексина на доклиническом этапе эпилепсии с оценкой возможностей корригирующего воздействия препарата на нейрофизиологическую и иммунологическую составляющие эпилептогенеза, нарушения тиосульфидного звена антиоксидантной системы (SH-группы) и пептидного обмена на уровне среднемолекулярных олигопептидов. При обследовании 21 пациента (возраст 15–42 года) были применены метод ЭЭГ-исследования (с фрактальным анализом), тест пароксизмальной активности (с определением уровня аутоантител к глутаматсвязывающему мембранному белку головного мозга), оценка иммунного статуса (гуморальное и клеточное звено иммунитета). 

В состав двух групп контроля вошли соответственно здоровые волонтеры (13 человек) и пациенты с доказанным нарастающим доклиническим эпилептогенезом, не получавшие лечения Кортексином (10 пациентов). Выявлено, что проведение не менее двух курсов терапии препаратом Кортексин (10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, затем – повтор по прошествии 2 месяцев) на стадии нарастающего доклинического эпилептогенеза приводит к регрессу скрытых предпароксизмальных эпилептических изменений биоэлектрической активности мозга, а также аутоиммунного дефекта иммуногенеза. Терапия Кортексином оказывает иммунокорригирующее действие на клеточное звено иммунитета (преимущественно Т-лимфоциты), приводя к нормализации соотношения «хелперы/супрессоры» (CD4/CD8) и благоприятно воздействуя на гуморальное звено иммунитета. Кортексин также индуцирует существенное снижение избыточных уровней SH-групп белков, что сопровождается уменьшением перевозбуждения глутаматных рецепторов, ослабляя возможности их повреждения [24].

Необходимо упомянуть, что Кортексин успешно применяется в неврологии в терапии других хронических пароксизмальных состояний (в частности, при мигрени) [25]. Не случайно в литературе продолжает фигурировать термин «мигралепсия» (англ. migralepsy), являющийся результатом слияния слов «эпилепсия» и «мигрень». Этим термином принято условно обозначать «приступы, могущие являться составляющими симптомов, отмечаемых при эпилепсии и мигрени» [5]. С учетом предположительно сходных механизмов возникновения мигрени и эпилепсии, по-видимому, Кортексин может использоваться в профилактическом лечении не только эпилепсии, мигрени, но и мигралепсии. Хотя фебрильные судороги и не относятся к состояниям, не требующим категоризации в качестве эпилепсии, они являются самым частым из хронических пароксизмальных нарушений церебральных функций у детей [5]. Считается, что положительный эффект Кортексина при эпилепсии является следствием как ГАМКергического, так и антиглутаматергического эффектов препарата. Описываемые эффекты препятствуют усугублению хронизации эпилептического процесса и пароксизмальной дезадаптации. В этой cвязи мы предполагаем, что Кортексин будет более широко применяться в превентивной терапии не только эпилепсии, но и фебрильных судорог у детей [26].

Целиакия, широко распространенный вид пищевой непереносимости, предположительно относящейся к аутоиммунной патологии, в ряде случаев сопровождается эпилепсией, включая специфический синдром СЕС (аббр. от англ. celiac disease, epilepsy, сerebral calcifications). Кортексин может применяться как в лечении глютеновой эпилепсии, так и при эпилептических синдромах, вызванных другими видами пищевой непереносимости (лактазная недостаточность и пр.) и нарушениями метаболизма (галактоземия и пр.) [27]. Таким образом, в отношении применения Кортексина при эпилепсии можно рассматривать следующие аспекты:
  1. комплексная (комбинированная) терапия эпилепсии (в сочетании с антиэпилептическими препаратами);
  2. коррекция когнитивных нарушений при эпилепсии;
  3. лечение СДВГ в сочетании с эпилепсией;
  4. профилактическая терапия эпилепсии (на доклиническом этапе эпилептогенеза); 
  5. нейропротекторная терапия при инсультах (профилактика и лечение постинсультной эпилепсии);
  6. нейромодулирующее лечение при аутоиммунных формах эпилепсии;
  7. другие клинические ситуации [1, 4–6, 8–11, 13, 15–17, 20, 21, 24].
Не исключено, что в будущем этот список опций может существенно пополниться. В заключение подчеркнем: опровергая миф об аггравации эпилептических приступов на фоне применения препарата Кортексин, Н.Ю. Королева и соавт. (2010) указывают, что уровень аггравации при использовании пептидного биорегулятора в схемах терапии составляет всего 0,1%, а это значительно меньше, чем соответствующий показатель для основных антиэпилептических препаратов [6].
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: педиатрия, эпилептология, эпилепсия у детей, нейропротекция, психоневрологические заболевания у детей

1. Cоколова Л.В., Земляная А.А., Калинин В.В., Железнова Е.В. Кортексин в лечении эпилепсии // Российские аптеки. 2009. № 17. С. 28–29.
2. Студеникин В.М. Применение препарата Кортексин в нейропедиатрии // Медицинский вестник. 2006. № 37. С. 14.
3. Гранстрем О.К., Сорокина Е.Г., Сторожевых Т.П., Штучная Г.В., Пинелис В.Г., Дьяконов М.М. Последние новости о Кортексине (нейропротекция на молекулярном уровне) // Terra Medica Nova. 2008. № 5. С. 40–44.
4. Новые возможности лечения эпилепсии // Медицинский вестник. 2010. № 15. С. 17.
5. Эпилепсия в нейропедиатрии (коллективная монография) / Под ред. В.М. Студеникина. М.: Династия, 2011. 430 с.
6. Королева Н.Ю., Воронкова К.В., Тарабрин П.А. Нарушения когнитивных функций у больных с эпилепсией, влияние антиэпилептической терапии и коррекция нарушений // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2010. № 4. С. 41–46.
7. Студеникин В.М., Пак Л.А., Шелковский В.И., Балканская С.В. Применение Кортексина в детской неврологии: опыт и перспективы // Фарматека. 2008. № 14. С. 23–29.
8. Головкин В.И. Кортексин в лечении эпилепсии // Кортексин – пятилетний опыт в отечественной неврологии / Под ред. А.А. Скоромца, М.М. Дьяконова. СПб.: Наука, 2005. С. 107–113.
9. Головкин В.И. Кортексин в лечении эпилепсии // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. 2006. № 6. С. 15.
10. Звонкова Н.Г. Иммунологические показатели у детей с эпилепсией при использовании традиционных и альтернативных методов терапии: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2006. 26 с.
11. Цыган В.Н., Миролюбов А.В., Богословский М.М., Федосеев В.М. Эффективность Кортексина при лечении эпилепсии // Terra Medica Nova. 2008. № 4. С. 20–24.
12. Федунова Г.В., Сысоева Е.Н. Опыт применения Кортексина при симптоматической эпилепсии у детей // Главный врач Юга России. 2008. № 4. С. 32.
13. Гузева В.И., Трубачева А.Н. Применение Кортексина в комплексном лечении эпилепсии у детей // Terra Medica. 2003. № 2. C. 19–21.
14. Долгих Г.Б. Использование рефлексотерапии в комплексном лечении судорожных состояний у детей // Альтернативная медицина. 2007. № 1. С. 20–23.
15. Гафуров Б.Г., Гафуров Ш.Б. Кортексин в комплексном лечении постинсультной эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. Т. 3. № 2. С. 88–90.
16. Савченко А.Ю., Степанов И.Н., Захарова Н.С. Кортексин в комплексном лечении больных с глиомами височной доли головного мозга, страдающих эпилепсией // Terra Medica. 2004. № 4. С. 42–44.
17. Кожевникова В.Ю., Калачева И.О., Шпрехер Б.Л. Опыт применения Кортексина в комплексном лечении больных эпилепсией, резистентных к базовой терапии // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 3. С. 106–110.
18. Балканская С.В., Студеникин В.М., Кузенкова Л.М., Маслова О.И. Когнитивные нарушения и их коррекция у детей с эпилепсией // Практика педиатра. Неврология. 2008. № 3. С. 24–27.
19. Балканская С.В., Студеникин В.М., Кузенкова Л.М., Маслова О.И., Томилова А.Ю. Ноотропные препараты в коррекции когнитивных функций у детей с эпилепсией // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6. № 2. С. 92–96.
20. Balkanskaya S., Studenikin V., Kuzenkova L. et al. The effect of neuroprotective therapy on the cognitive status of children with epilepsy // Abstr. of the 4th European Congress of Paediatrisians. Moscow, 2009. CD: R40.
21. Калинин В.В., Железнова Е.В., Соколова Л.В., Земляная А.А. Когнитивные и психотропные эффекты препарата Кортексин при лечении больных эпилепсией // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. Т. 11. № 3. С. 42–46.
22. Студеникин В.М., Пак Л.А., Шелковский В.И., Балканская С.В. Об опыте и перспективах применения отечественного нейропептидного препарата в детской неврологии // Лечащий врач. 2009. № 5. С. 42–45.
23. Хоршев С.К., Поляков Ю.И., Бессмельцев С.С. Кортексин как корректор нейроиммунной составляющей эпилептогенеза // Материалы XI Всероссийской конференции «Нейроиммунология». СПб., 2002. С. 301–302.
24. Хоршев С.К., Корсакова Е.А., Столяров И.Д., Поляков Ю.И., Машукова В.Е., Коляда А.А. Профилактическое лечение эпилепсии: возможности кортексина (нейроиммунофизиологическое и биохимическое исследование) // Нейроиммунология. 2008. Т. VI. № 1. С. 22–26.
25. Студеникин В.М., Пак Л.А., Балканская С.В., Шелковский В.И., Турсунхужаева С.Ш. Пептидные биорегуляторы и их применение: от неонатологии до геронтологии // Лечащий врач. 2010. № 6. С. 72–75.
26. Студеникин В.М., Пак Л.А., Турсунхужаева С.Ш. и др. Применение кортексина в неврологии: от перинатальной до геронтологической патологии // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2010. № 3. С. 246–249.
27. Турсунхужаева С.Ш., Студенкин В.М. «Глютеновая» эпилепсия у детей: сочетание синдрома мальабсорбции с пароксизмальными нарушениями церебральных функций // Лечебное дело. 2010. № 3. С. 10–14
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео