Адъювантная терапия боли в спине: результаты рандомизированного контролируемого исследования

Таблица 1. Характеристики пациентов обследованных групп

Таблица 2. Описательные характеристики болевого синдрома у пациентов обследованных групп, Me [LQ; UQ]

Таблица 3. Уровень тревоги и депрессии у пациентов исследуемых групп, Me [LQ; UQ]

Введение

Боль в нижней части спины (БНЧС) считается распространенной глобальной проблемой здравоохранения и общества в целом. По оценкам экспертов, в 2019 г. в мире число пациентов с БНЧС составило 568,4 млн, или 6972,5 случая на 100 тыс. населения [1]. Боль в спине существенно влияет на качество жизни и является основной причиной лет, прожитых с инвалидностью. Так, по БНЧС этот показатель для мирового населения составляет 64,9 млн лет (для сравнения: при сахарном диабете – 38,6 млн лет, при хронической обструктивной болезни легких – 30,6 млн лет) [1].

По данным статистики, в Российской Федерации распространенность хронической боли в спине среди населения достигает 26–33% [2].

Для лечения БНЧС разработано множество терапевтических, реабилитационных и хирургических методик. Наиболее распространенными лекарственными средствами с высоким уровнем доказательности признаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты центрального действия, которые помогают значительному числу пациентов, особенно с острой болью в спине [3, 4].

При наличии у пациентов хронической боли в спине, в частности на фоне радикулопатии, задача врача многократно усложняется в силу снижения эффективности НПВП и миорелаксантов, необходимости подбора адъювантного лечения и возможного оперативного вмешательства. К патогенетическим механизмам хронизации боли в спине относят депрессию, тревогу. В связи с этим в качестве противоболевых адъювантов часто используются антидепрессанты и антиконвульсанты [3, 4], которые характеризуются рядом побочных эффектов и снижают качество жизни пациентов.

Применение психоаналептиков, в частнос­ти гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидро­хлорида, в комплексной терапии БНЧС недостаточно изучено. Гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид облегчает ГАМК-опосредованную передачу нервных импульсов в центральной нервной системе (прямое воздействие на ГАМК-рецепторы) и оказывает транквилизирующее, психостимулирующее, антиагрегантное и антиоксидантное действие [5]. Для гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорида характерны избирательный вариант торможения с преимущественным влиянием на ГАМК-рецепторы и способность легко проникать через гематоэнцефалический барьер [5]. Указанный препарат не нуждается в длительной титрации и наращивании дозы, обладает хорошим профилем переносимости и небольшим числом нежелательных явлений, что выгодно отличает его от ряда антиконвульсантов и антидепрессантов. Основными показаниями к назначению гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорида являются астенические и тревожно-невротические состояния, тревожность, страхи, невроз навязчивых состояний, психопатия. При этом использование гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорида в качестве адъюванта при хронической БНЧС изучено недостаточно, что обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель – оценить влияние гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорида на выраженность и характеристики болевого синдрома, уровень тревоги и депрессии в комплексном лечении пациентов с БНЧС.

Материал и методы

Обследование проводилось на базе неврологических отделений учреждения здравоохранения «Гомельская университетская клиника – областной госпиталь инвалидов ВОВ» в 2019–2022 гг.

Было обследовано 123 стационарных пациента (71 (57,7%) мужчина, 52 (42,3%) женщины, средний возраст – 50,7 ± 10,9 года), получавших лечение в неврологическом отделении по поводу неспецифической либо корешковой БНЧС на фоне дегенеративно-дистрофических изменений поз­воночника. Пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования утвержден этичес­ким комитетом УО «Гомельский государственный медицинский университет».

Пациенты случайным образом (с использованием онлайн-генератора случайных чисел [6]) были в соотношении 1:5 разделены на две группы. В основной группе в качестве адъювантной терапии БНЧС дополнительно к стандартному лечению использовали гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид (препарат Фенибут) в таблетках 250 мг три раза в день в течение десяти дней. Пациентам группы сравнения назначали стандартное лечение в соответствии с клиническим протоколом Министерства здравоохранения Республики Беларусь [7].

Пациенты обследованных групп были сопоставимы по половозрастным характеристикам (табл. 1).

Интенсивность боли верифицировали по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ): пациент оценивал выраженность боли на момент осмотра, при самом сильном приступе и в среднем за последние четыре недели. Количество баллов от 1 до 3 свидетельствовало о слабой боли, 4–6 – об умеренной, 7–10 – о выраженной.

Для оценки нейропатического компонента болевого синдрома проводили анкетирование по скрининговым шкалам DN4 (Douleur Neuropathic 4 Questions) и PainDetect.

DN4 состоит из десяти вопросов о наличии и характере боли. Каждый ответ «да» оценивается в 1 балл. Сумма баллов 4 и более указывает на нейропатический характер боли.

PainDetect позволяет выявить наличие или отсутствие нейропатической боли по ряду позитивных и негативных симптомов и знаков; спонтанной боли, парестезии, дизестезии, двигательных и чувствительных нарушениях в указанной пациентом области.

Для установления описательных характерис­тик болевого синдрома применяли Мак-Гилловский болевой опросник, который включает ряд слов, сходных по смысловому значению, но различающихся интенсивностью передаваемого ими болевого ощущения. Подклассы образуют три основных класса: сенсорную шкалу, аффективную шкалу и эвалюативную (оценочную) шкалу. Дескрипторы сенсорной шкалы (1–13-й подклассы) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала (14–19 подклассы) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений. Эвалюативная шкала (20-й подкласс) состоит из пяти слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом. Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей: индекса числа выбранных дескрипторов, который представляет собой сумму выбранных слов, и рангового индекса боли – суммы порядковых номеров дескрипторов в субклассах. Оба показателя могут быть подсчитаны для сенсорной и аффективной шкал отдельно или вместе. Эвалюативная шкала представляет собой вербальную ранговую шкалу, в которой выбранное слово соответствует определенному рангу. Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты.

Для оценки уровня центральной сенситизации (ЦС) использовали опросник центральной сенситизации (CSI). В исследовании применяли часть А, включающую 25 вопросов, связанных с клиническими проявлениями ЦС. На каждый вопрос можно дать один из четырех ответов по шкале Ликерта (от 0 до 4), в которой 0 соответствует частоте признака «никогда», 4 – «всегда». Результат трактуется следующим образом: 0–29 баллов – субклиническая ЦС, 30–39 баллов – легкая, 40–49 баллов – умеренная, 50–59 баллов – выраженная, 60–100 баллов – критическая ЦС [8].

Уровень тревоги анализировали по шкале оценки тревожности Спилбергера – Ханина. Это поз­волило определить дифференцированное измерение тревожности как состояния (реактивная тревожность – РТ) и как личностного свойства (личностная тревожность – ЛТ). Анкета состоит из 40 утверждений: 20 предназначены для оценки РТ и 20 – для оценки ЛТ. Возможны четыре варианта выбора в зависимости от соответствующего представленного состояния. Итоговый рассчитанный показатель рассматривается как уровень тревожности: до 30 баллов – низкий, 31–44 балла – умеренный, свыше 45 баллов – высокий.

Уровень депрессии устанавливали на основании опросника Бека, включающего 21 утверждение с последующей балльной оценкой: 0–9 – отсутст­вие депрессивных симптомов, 10–15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16–19 – умеренная, 20–29 – выраженная (средней тяжести), 30–63 – тяжелая депрессия.

Информацию о пациентах заносили в электронную базу данных, после чего осуществляли ее статистическую обработку в программе STATISTICA 12.0. Поскольку большинство изученных параметров не соответствовали закону нормального распределения, данные представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного размаха (LQ; UQ), где LQ – 25-й процентиль, UQ – 75-й процентиль. Расхождения между выборками оценивали методами непараметрической статистики: для проверки гипотезы о различии независимых выборок использовали U-критерий Манна – Уитни, различие групп в динамике доказывали с помощью критерия Уилкоксона. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы считали равным 0,05.

Результаты

Болевой синдром у пациентов обследованных групп описан с помощью шкал и опросников, представленных в табл. 2.

Установлено, что пациенты обеих групп до лечения были сопоставимы по всем параметрам, описывающим болевой синдром (интенсивность боли, опросники нейропатической боли, оценка вербальных дискрипторов Мак-Гилловского болевого опросника, центральная сенситизация).

После курса лечения наблюдалась значимая разница между основной группой и группой сравнения по сенсорным, аффективным составляющим Мак-Гилловского болевого опросника, а также при оценке боли по эвалюативной шкале. При этом в группе пациентов, получавших в комплексном лечении в качестве адъюванта гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид, отмечалось значимое снижение перечисленных показателей, что свидетельствовало о его эффективности в плане эмоционального восприятия болевого синдрома пациентами.

Кроме того, при внутригрупповом сравнении показателей в динамике зафиксировано значимое уменьшение болевого синдрома по всем исследуемым параметрам в обеих группах (р < 0,05).

С учетом существенного вовлечения в формирование болевого синдрома эмоционального компонента, согласно данным Мак-Гилловского опросника, был проведен углубленный анализ реактивной и личностной тревоги и уровня депрессии у пациентов обследуемых групп (табл. 3).

При сравнении уровня реактивной и личностной тревоги, а также депрессии до лечения значимых отличий в группах не зарегистрировано. После курса терапии у пациентов основной группы, получавших гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид, зафиксировано значимое снижение реактивной тревожности в отличие от группы сравнения. При анализе значений тревоги и депрессии в динамике установлено значимое снижение указанных показателей у пациентов обеих групп (р < 0,05).

Обсуждение

В настоящее время Международной ассоциацией по изучению боли принята биопсихосоциальная модель болевого синдрома, которая свидетельст­вует о взаимодействии трех компонентов при формировании болевых ощущений: физического, психического и социального [9]. Боль в спине является ярким примером указанной модели. При болевом синдроме в нижней части спины взаимодействуют все три механизма формирования болевого синдрома, которые требуют свое­временной коррекции и мультидисциплинарного подхода [10–13].

Отчетливых доказательств, позволяющих назначать всем пациентам с БНЧС единую схему терапии, недостаточно [13]. Кроме того, БНЧС остается весьма распространенной и значительно ухудшающей качество жизни проблемой, изучением которой мы занимается давно [14, 15]. Не случайно различные адъювантные методы, позволяющие повысить эффективность традиционных подходов, анализируются в ряде современных отечественных [16, 17] и международных [13] публикаций. В научных базах данных нам не удалось обнаружить исследований гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорида в качестве адъюванта при БНЧС, хотя его эффективность при тревожных и астенических расстройствах, нарушениях сна, невротических расстройствах продемонстрирована рядом авторов [5, 18, 19].

Выводы

В исследовании показаны влияние гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорида в комплексном лечении БНЧС на сенсорные и эмоциональные компоненты болевого синдрома, а также эффективность в уменьшении уровня реактивной тревожности. Это свидетельствует о возможности использования данного препарата в качестве адъювантного средства у пациентов с БНЧС, особенно на фоне повышенной тревожности [20]. 

Конфликт интересов отсутствует.