Динамика показателей тревоги, депрессии, физического и когнитивного функционирования в раннем восстановительном периоде инсульта: клинико-морфометрическое исследование и возможность использования методов виртуальной реальности

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов, абс. (%)

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации инсульта

Таблица 3. Количественная оценка функционального неврологического и когнитивно-аффективного статуса пациентов, перенесших инсульт, при первом и повторном осмотрах

Рис. 1. Бокс-плоты оценки шкал в ходе первого и второго осмотров: А –MMSE, Б –МоСА, В – ШРМ, Г – шкала Рэнкина, Д – шкала Ривермид

Рис. 2. Бокс-плоты динамики состояния пациентов по шкале оценки тревоги и депрессии HADS при первом и втором осмотрах: А – тревога, Б – депрессия

Таблица 4. Сравнение баллов клинического исследования для пациентов старше и моложе 65 лет в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Таблица 5. Коэффициенты корреляции Спирмена (ρ) и их уровень значимости (p) между показателями морфометрии анализируемых структур головного мозга и разниц в баллах, согласно шкалам оценки когнитивного статуса при первом и втором осмотрах пациентов

Введение

Церебральный ишемический инсульт является одним из серьезнейших состояний в неврологии [1], приводящих к тяжелым клиническим исходам, таким как смерть [2] и нарушение качества жизни [3], вследствие не только двигательного дефицита [4], но и когнитивно-аффективных нарушений [5–7].

Постинсультная реабилитация – процесс, при котором наблюдение и помощь осуществляет мультидисциплинарная команда специалистов [8–10] с акцентом как на физической составляющей, так и на коррекции ментального и психологического здоровья [11].

Несмотря на расширение знаний об этиологии и патогенезе психических расстройств и свободный до­с­туп к специалистам, занимающимся терапией данной патологии, пациентов с тревогой и депрессией достаточно много как в общей популяции [12, 13], так и среди перенесших инсульт [7].

Согласно метаанализу, опубликованному в 2014 г., совокупная распространенность общего числа психических расстройств (тревожное расстройство, расстройства настроения, депрессивное расстройство или расстройст­во, спровоцированное употреблением психоактивных веществ) составляет 29,2% в среднем в популяции [14].

Депрессия в значительной мере сказывается не только на неврологическом, но и на соматическом статусе: возникают проблемы с сердечно-сосудистой системой, осложнения сахарного диабета, появляется излишний вес, развиваются другие заболевания, требующие сис­тематического, длительного лечения и коррекции образа жизни [15], возрастает риск повторного инсульта. Расстройства настроения негативно влияют на процесс лечения и снижают мотивацию пациента к модификации образа жизни, ориентированной на здоровье [16]. Эмоциональные нарушения значительно снижают эффективность фармако- и психотерапии, что нередко приводит к неблагоприятным клиническим исходам [17], включая дополнительные риски развития инсульта и заболеваний, которые могут быть его этиологическим фактором.

Цель – оценить когнитивно-аффективный статус и его динамику у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, сопоставить полученные данные с результатами цифровой компьютерно-томографической морфометрии «стратегических зон» головного мозга и проанализировать возможность применения технологий виртуальной реальности в реабилитационном процессе.

Материал и методы

В условиях отделения медицинской реабилитации для пациентов с заболеваниями центральной и периферичес­кой нервной системы ГБУЗ «Республиканский клиничес­кий госпиталь ветеранов войн» под нашим наблюдением в 2020–2024 гг. находились 102 пациента в раннем восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. Пациентам проводилось комплексное клиническое, неврологическое нейровизуализационное (компьютерно-томографическое) обследование дважды в динамике (второй осмотр выполнен через три месяца после первого). Для оценки когнитивного статуса использовались классические клинические шкалы MoCA и MMSE, для оценки тревоги и депрессии – госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, для оценки других показателей – шкалы, обозначенные в текущей версии клинических рекомендаций по ишемическому инсульту [18].

Критериями включения в исследование служили:

• установленный диагноз ОНМК по ишемическому типу, подтвержденный клиническими и нейровизуализационными данными;
• ранний восстановительный период ОНМК;
• подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• тяжелое физическое состояние, препятствующее обследованию больных (декомпенсация сопутствующей соматической патологии, существенная инвалидизация, связанная с соматическими, онкологическими, психическими, неврологическими заболеваниями);
• грубые нарушения речи (тотальная сенсомоторная афазия) или выраженная деменция.

Клинико-демографическая характеристика участников исследования представлена в табл. 1. У всех пациентов в анамнезе имели место гипертоническая болезнь и атеросклероз. Медианный возраст постинсультных больных составил 63 года, что соответствует позднему трудоспособному возрасту. Распределение по полу было неравномерным – мужчины в выборке превалировали над женщинами более чем в два раза.

При анализе данных 102 стационарных пациентов по локализации инсульта преобладали бассейны средних мозговых артерий – 76,5% случаев (табл. 2). Значимых различий в частоте локализации между бассейнами правой и левой мозговых артерий не зафиксировано (p > 0,5).

Применялись методики клинического и компьютерно-томографического (КТ) исследования, согласно описанному нами ранее дизайну [19]. КТ головного мозга выполнялась всем пациентам в других стационарах в остром периоде инсульта при первичной госпитализации по поводу данного ОНМК в соответст­вии с клиническими рекомендациями. Цифровые данные анализировали с использованием мануальной морфометрии двух «стратегических зон», отвечающих за когнитивные функции [20, 21]: билатерально измерены длина и ширина таламусов (мм), толщина префронтальной дорсолатеральной коры (мм).

При статистическом анализе различия считались значимыми при p < 0,05.

Результаты

Клиническая характеристика всех пациентов нашего исследования представлена в табл. 3 и на рис. 1 и 2.

Бокс-плоты (рис. 1 и 2) построены по медианам и межквартильным размахам, «усами» отмечены максимальное и минимальное значения оценки в баллах по шкале, полученные при обследовании пациентов. Точками на бокс-плотах указаны выбросы. Как видим, аномально высокие значения (выбросы) в баллах регистрировались у одного пациента по шкале Рэнкина и шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) во время второго осмотра. Аномально низкое значение наблюдалось единожды во время повторного осмотра у одного пациента по шкале МоСА. Различия по шкалам тревоги и депрессии HADS (рис. 2) имели место, но были менее выражены.

Для анализа возможных различий в количественных оценках комплексного нейропсихологического исследования с использованием стандартных опросников во время первого и второго осмотров применялись статистические тесты. Для сравнения балльных оценок внутри сформированных групп по возрасту (старше/моложе 65 лет) во время первого и второго осмот­ров использовался тест Вилкоксона (для зависимых выборок), для межгруппового сравнения между пациентами старше и моложе 65 лет отдельно в ходе первого и второго осмотров – критерий Манна – Уитни (для независимых выборок). Результаты сравнения для пациентов старше и моложе 65 лет (табл. 4) показали отсутствие значимых различий во время второго осмот­ра в балльных оценках используемых шкал. Во время первого осмотра различия были лишь при уровне значимости p < 0,1 для баллов по MMSE и MoCA. Различия в балльных оценках, полученных в ходе первого и второго осмотров, наблюдались по всем шкалам (p < 0,1), за исключением балла по HADS (тревога) для пациентов моложе 65 лет (p > 0,1).

Для оценки связи между показателями морфометрии структур головного мозга и разницей в баллах по клиническим тестам при первом и втором осмотрах также использовали корреляционный анализ. В таблице 5 представлены значения парного коэффициента корреляции Спирмена и уровень его статистической значимости между разницей в баллах исходя из результатов тестирования при первом и втором осмотрах и показателей морфометрии структур головного мозга.

Показатели тревоги и депрессии в нашей выборке пациентов не свидетельствовали о выраженных изменениях, требующих наблюдения и лечения у психиатров и назначения фармакотерапии антидепрессантами. Именно поэтому основной акцент в аспекте помощи в коррекции аффективных расстройств такой группе больных можно сделать на немедикаментозной терапии. Тревожные состояния и депрессия поддаются лечению. Главное – своевременно обратиться за профессиональной помощью. Курсы психотерапии зачастую требуют длительного времени, интенсивных усилий и активного участия самих пациентов в процессе психологической реабилитации [22], что при когнитивных расстройствах не всегда возможно. Безусловно, необходимы разработка и внедрение новых методов психотерапии, в том числе с использованием современных технических устройств. Но это предполагает, что новые методы лечения психических расстройств должны быть внедрены исключительно в качестве дополнения к традиционным методам лечения [23].

Обсуждение

Нами проведен литературно-аналитический поиск по использованию одного из современных нефармакологических реабилитационных методов – виртуальной реальности (ВР) в составе мультидисциплинарной реабилитации при проявлениях тревоги и депрессии.

Виртуальная реальность (от лат. virtualis – возможный) – созданный посредством специальных технологий цифровой мир, воспринимаемый органами чувств человека. Различают дополненную, смешанную и собственно ВР [24]. ВР позволяет моделировать различные сценарии, которые являются терапевтически полезными (при соответствующем использовании), но которые практически невозможно либо сложно воссоздать в реальной жизни [25]. ВР имеет широкий спектр применений в психологической реабилитации. Она может быть использована для лечения различных психологических состояний, включая посттравматическое стрессовое расстройст­во, фобии, тревожные расстройства, депрессию. Все чаще при работе с пациентами, испытывающими страх и боль, используется VRET (virtual reality exposure therapy) – виртуально-реальная экспозиционная терапия, которая является одной из форм поведенческой терапии [26].

Одним из основных преимуществ ВР в психологичес­кой реабилитации считается возможность создания контролируемой и безопасной среды для пациента, где он может столкнуться с теми ситуациями или объектами, которые вызывают у него тревогу или страх [27]. Например, человек с фобией высоты может использовать ВР для постепенного привыкания к высоте, начиная с небольших высотных симуляций и постепенно увеличивая интенсивность. ВР также может быть полезна в обучении навыкам релаксации и стратегиям управления стрессом: пациентам транслируются различные сценарии и окружение, способствующие релаксации и снятию стресса. Это может быть виртуальная природа, пляжные пейзажи, лесные прогулки и другие успокаивающие места. Пациенты могут использовать ВР для практики глубокого дыхания, медитации и визуализации успокаивающих сценариев. Другой способ применения ВР – позитивная активация: пациентам предлагаются позитивные и вдохновляющие сценарии, которые помогут повысить настроение и снизить симптомы депрессии, например виртуальное путешествие в красивые места, виртуальные концерты или другие приятные и стимулирующие визуальные и звуковые впечатления [26].

За последнее десятилетие увеличилось количество исследований по оценке опыта применения терапии ВР и ее эффективности в реабилитации пациентов с заболеваниями психического спектра. Авторы многих систематических обзоров и исследований подчеркивают положительный эффект технологий ВР, которые в дополнение к физической реабилитации предлагают терапевтические инструменты, позволяющие облегчить психические расстройства и улучшить настроение и мотивацию пациентов [28].

Еще десять лет назад были опубликованы результаты исследования с участием 88 пациентов с ишемическим инсультом (59 (67%) мужчин и 29 (33%) женщин). Средний возраст пациентов составил 62,05 ± 11,74 года. Пациенты были разделены на две группы – основную и контрольную. Пациенты обеих групп были сопос­тавимы по возрасту, срокам от начала заболевания, тяжести заболевания, степени выраженности двигательных, аффективных и когнитивных нарушений. В основной группе помимо программы ранней реабилитации использовали индивидуальный тренинг с применением технологий ВР (BTS NIRVANA). Тренинг проводили в течение 21 дня, три раза в неделю по 40 минут. На фоне реабилитации в основной группе отмечалось более значимое уменьшение неврологичес­кого дефицита (р < 0,05). Достоверно улучшились нейродинамические и регуляторные когнитивные функции (р < 0,01). В основной группе также отмечалось статистически достоверное уменьшение симптомов депрессии по шкале Бека на 31,7% (р < 0,05), в контрольной – на 20,9% (р < 0,05), тревоги по HADS – на 18,46% (р < 0,05) и 12,23% (р < 0,05) соответственно. Увеличение мотивации и снижение выраженности симптомов апатии в основной группе пациентов по шкале AES-C составило 13,78% (р < 0,05) против 1,01% в контрольной. На фоне реабилитации в основной группе пациентов не отмечалось различий между показателями патологической мышечной и психической утомляемости. Качество жизни на фоне реабилитации улучшилось за счет мобильности и повседневной активности. Исследование продемонстрировало положительный эффект технологий ВР в коррекции постинсультных аффективных нарушений [29].

Недавнее исследование, проведенное на базе Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии, включало 28 (15 мужчин и 13 женщин) пациентов отделения нейрореабилитации в возрасте 38–79 лет (медиана – 57,5 года) с последствиями цереброваскулярных заболеваний (последствия внутричерепного кровоизлияния – 25%, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния – 25%, последствия инфаркта мозга – 50%). Исследование выполнялось в три этапа. Оценивали психический статус пациентов и измеряли мышечную силу с помощью компьютерного комплекса НС-Психотест. Для выявления наличия и степени когнитивного снижения использовали краткую шкалу оценки психического статуса – MMSE. Для оценки эмоциональной сферы и наличия тревоги и депрессии применяли госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) и методику САН (самочувствие, активность, настроение). Мышечную силу измеряли с помощью электронного кистевого нанометра. В группе пациентов с контентом «релаксация» отмечалось достоверное снижение уровня депрессии (р = 0,03), что может свидетельствовать о потенциальном положительном влиянии ВР на психоэмоциональное состояние [30].

Заключение

Результаты нашего исследования указывают на то, что морфометрические показатели таламусов и префронтальной дорсолатеральной коры не связаны с динамикой восстановления когнитивных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Но поперечные размеры таламусов статистически значимо и отрицательно коррелируют с уменьшением показателей тревоги и депрессии по HADS и индекса по ШРМ. Не исключено, что большие поперечные размеры таламусов билатерально могут ассоциироваться с реабилитационным потенциалом по восстановлению аффективных расстройств и функционирования. Это можно учитывать при формировании индивидуальной программы восстановительного лечения, в том числе с использованием ВР. Когнитивные реабилитационные мероприятия для улучшения ментального статуса необходимо проводить всем постинсультным пациентам с прог­нозированием положительной динамики независимо от морфометрических показателей церебральных структур.