Алгоритм терапии ожирения в практике терапевта и кардиолога

Таблица. Расчет исходной калорийности суточного рациона

Ожирение, являясь наиболее важной междисциплинарной медицинской проблемой, служит одной из основных причин развития сахарного диабета 2 типа, повышения артериального давления и гиперлипидемии. Каждое из этих состояний и тем более их сочетание значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Причем наиболее часто эти нарушения встречаются при избыточном отложении жира в абдоминальной области (2).

Было показано, что больные с абдоминальным типом ожирения часто имеют сочетание нескольких факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), а основной причиной инвалидности и смертности таких больных являются заболевания сердечно-сосудистой системы – инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность. Абдоминальный тип ожирения был признан независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа (3). Поэтому даже небольшое уменьшение количества висцерального жира благоприятно сказывается на общем сердечно-сосудистом риске, в том числе способствует профилактике сердечной недостаточности, а также снижает инсулинорезистентность и вероятность развития новых случаев диабета.

Безусловно, всем пациентам с избыточным весом показаны мероприятия по нормализации массы тела – уменьшение калорийности рациона, увеличение физической активности, т.е. активное изменение образа жизни. Нормальным весом в настоящее время принято считать такой, при котором индекс массы тела (ИМТ) не превышает 24,9 кг/м².

Наиболее сложной задачей остается сама модификация образа жизни, особенно пациентов с повышенным кардиоваскулярным риском. Для ее успешного выполнения необходимо действовать следующим образом.

В самом начале терапии пациента нужно настроить на ведение дневника питания и физической активности. В дневнике обычно отражается количество приемов пищи, их состав и причина, побудившая пациента есть, а также вся физическая активность за день. Это поможет, во-первых, врачу определиться с теми нарушениями в питании, которые допускает пациент, во-вторых, мобилизует самого пациента, поскольку он будет «видеть», что и когда он ест.

На первом же визите необходимо рассчитать калорийность рациона питания, используя формулы таблицы. Полученный показатель умножают на коэффициент физической активности: физическая активность низкая – 1,1; умеренная – 1,3. Для большинства пациентов снижение потребления калорий на 500 в день приводит к снижению веса на 250-500 г в неделю, что вполне приемлемо и не связано с другими рисками. Полученную в итоге калорийность необходимо распределить на несколько приемов пищи, лучше, если это будет 3 или 4 раза в день. Если возможно, сразу оговорить включение в рацион пациента большого количества таких низкокалорийных продуктов, как свежая зелень, овощи и фрукты, которые могут обеспечить организм необходимыми пищевыми волокнами и витаминами.

Оптимальное соотношение питательных веществ, необходимых во время снижения веса, остается самым часто обсуждаемым вопросом. Показатели снижения веса сопоставимы для самых распространенных в настоящее время диет – это в среднем 2,1-3,3 кг за год, но факт дисбаланса макро- и микронутриентов в таком питании может привести к неблагоприятным последствиям, например, высокобелковые и безуглеводные диеты приводят к развитию хронической почечной недостаточности и остеопорозу. Поэтому оптимальным соотношением остается такое распределение по калорийности в течение дня: 55-60% составляют углеводы, 15-20% белки и 20-25% жиры. Конечно, необходимо учитывать и вкусовые приоритеты самого пациента.

Затем всем пациентам следует рекомендовать ежедневные физические упражнения, желательно продолжительностью не менее 30 минут. Известен факт, что интенсивная ежедневная физическая активность, даже при погрешностях в диете, приводит к более выраженному результату, чем просто ограничение калорийности без физической нагрузки. При сочетании физической активности с ограничением калорийности пищи снижение веса идет более эффективно.

Помимо рекомендации по физической активности и принципам здорового питания, эффективное ведение пациентов с ожирением предполагает поведенческую терапию. Можно дать несколько полезных рекомендаций, не перегружая пациента лишней научной информацией, и это будет весьма эффективно. Для того чтобы определить, какие именно рекомендации могут подойти данному пациенту, нужно заглянуть в его дневник питания. Чаще всего там выявляются эпизоды переедания. В этом случае пациенту настоятельно рекомендуется есть медленно, нарезать пищу на маленькие кусочки и тщательно пережевывать, не есть на ходу, стоя, торопясь и т.д. Желательно постепенно выработать новую последовательность приема пищи, которая удовлетворяла бы эстетическим запросам пациента и препятствовала незаметному, машинальному перееданию.

В первые месяцы терапии, когда ограничения даются с трудом и еще не вошли в привычку, следует избегать ситуаций, которые способствуют перееданию. Пациентам важно помочь преодолеть возможные препятствия и сформировать долговременную приверженность к новому образу жизни, учитывая сопутствующую патологию.

Такая терапия требует достаточно много времени и сил как со стороны врача, так и со стороны пациента. Поэтому длительная терапия ожирения чаще всего предполагает назначение препаратов для снижения и поддержания достигнутого веса (4).

Потенциал для применения препаратов в терапии ожирения остается очень большим, поскольку изменения веса тела в результате терапевтического вмешательства в образ жизни весьма умеренны, высока вероятность рецидивов и развития компенсаторного замедления метаболизма. Однако по-прежнему врачи не часто назначают медикаментозное лечение, даже при наличии явных показаний. Существует мнение в медицинском сообществе, что ожирение – это заболевание, которое может и должен лечить только эндокринолог, несмотря на то что ожирение является серьезным фактором риска в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний и выявляется первично чаще всего в неэндокринологической практике. Ключевыми моментами в изменении сложившейся ситуации должны стать данные доказательной медицины и современные стандарты в терапии ожирения.

Современный взгляд на терапию ожирения таков: при отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий, т.е. отсутствие снижения массы тела на 5% в течение 3 месяцев, всем пациентам показана фармакотерапия. Назначение лекарственных средств в качестве дополнительной терапии к немедикаментозным методам необходимо рассматривать сразу у пациентов с ИМТ ³ 30 или если ИМТ в пределах 27-29,9 при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний или метаболического синдрома.

В настоящее время одобрены для длительного применения при лечении ожирения только орлистат – ингибитор липаз и сибутрамин (Меридиа®, «ЭББОТТ», США) – ингибитор обратного захвата моноаминов центрального действия. В многочисленных исследованиях было показано, что Меридиа® эффективнее снижает вес в сравнении с орлистатом (5).

Проблема выбора терапии ожирения нередко возникает перед врачом, даже если выбирать приходится всего из двух препаратов.

На практике можно ориентироваться на следующие простые практические рекомендации: cибутрамин (Меридиа®, «ЭББОТТ», США) ингибирует обратный захват серотонина, что приводит к регуляции пищевого поведения. Препарат уменьшает потребность в пище за счет усиления чувства насыщения, поэтому используется у пациентов, которым трудно ограничивать себя в еде, или у тех, которые не могут удержаться при виде вкусной еды или переедают вечером и на ночь. К этой же категории пациентов относятся лица, которые «заедают» свои неприятности и огорчения, т.е. любые стрессовые ситуации вызывают у них желание «перекусить» или «что-нибудь пожевать». Это те больные, которые предпринимали неоднократные попытки похудеть и изменить образ жизни, но не смогли удержать полученные результаты. Это пациенты, чье ожирение, к сожалению, является следствием сопутствующей длительной терапии или проявлением других хронических заболеваний. Помимо усиления чувства насыщения, сибутрамин увеличивает термогенез и способствует повышению энергозатрат, стимуляции липолиза в тканях и сохранению оптимальной скорости основного обмена. Расходы энергии при этом возрастают в среднем на 0,15 кДж/мин. в течение 5,5 ч. Данный эффект сибутрамина очень важен для сохранения достигнутого эффекта в отдаленном периоде (6).

Орлистат применяется у тех, кто предпочитает есть жирную пищу (но пока не знает об этом), т.е. является своего рода «тестирующей» таблеткой, но при переедании углеводов или смешанной пищи и вообще при переедании он неэффективен.

Сибутрамин (Меридиа®) в терапии ожирения применяют уже второе десятилетие на территории более чем 90 стран мира. Накоплен колоссальный клинический опыт его успешного применения. Анализ публикаций последних лет показывает, что сибутрамин (Меридиа®) все чаще рассматривается как один из препаратов, играющих важную роль в замедлении прогрессирования сердечно-сосудистого континуума, особенно на ранних этапах его развития. Во время исследования J. Schоlze у 84% пациентов наряду с уменьшением массы тела на 5% и более наблюдал значительное снижение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), причем динамика АД была отчетливее у больных с более высоким исходным значением (7). Применение сибутрамина (Меридиа®) у больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа способствует значительному улучшению контроля сахарного диабета (8, 9).

Впервые в России С.В. Недогода и соавт. изучили возможности монотерапии ожирения, сочетанного с артериальной гипертензией, препаратом Меридиа® (10). Анализ полученных данных свидетельствует о том, что сибутрамин (Меридиа®) статистически значимо улучшает антропометрические показатели и снижает систолическое и диастолическое АД, уменьшает массу миокарда левого желудочка при отсутствии значимого увеличения ЧСС. На фоне терапии Меридиа® значимо снижалась каротидно-радиальная и каротидно-феморальная скорость пульсовой волны соответственно на 4,9% и 7,1%, одновременно на 21,1% улучшался показатель поток-зависимой вазодилатации.

Эти данные во многом согласуются с результатами проспективного многоцентрового плацебо-контролируемого двойного слепого исследования HOS (The Hypertension Obesity-Sibutramine Study). В нем также были показаны положительные эффекты Меридиа® в отношении углеводного и липидного обменов, особенно при комбинации данного препарата с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (11).

Дополнительные эффекты сибутрамина связаны с тем, что уменьшение массы тела на 5% способствует снижению уровня ангиотензиногена на 27%, активности ангиотензин-превращающего фермента – на 12%, ренина – на 43%, альдостерона – на 31% и экспрессии ангиотензиногена в жировой ткани – на 20%, а это приводит к улучшению функции эндотелия, уменьшению гиперактивации симпатической нервной системы и восстановлению нормальной барорефлекторной регуляции кровообращения. Необходимо отметить и тот факт, что снижение массы тела не только способствует уменьшению протеинурии, но и восстанавливает нормальную морфологическую структуру почек.

Однако, действуя в интересах пациента, необходимо помнить о наличии противопоказаний. Так, основным противопоказанием к назначению сибутрамина являются уже имеющиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, а именно ИБС, декомпенсированная сердечная недостаточность, врожденные пороки сердца, окклюзионные заболевания периферических артерий, тахикардия, аритмия, цереброваскулярные заболевания (инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения), неконтролируемая артериальная гипертензия (АД > 145/90 мм рт. ст.). При назначении препарата согласно действующей инструкции высокая безопасность применения доказана.

Преимуществами сибутрамина (Меридиа®) являются эффективное снижение веса, положительное влияние на метаболизм, однократный прием и отсутствие неприятных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут снижать качество жизни и приверженность лечению.

Оптимальная длительность непрерывной терапии сибутрамином (Меридиа®) в сочетании с немедикаментозными мероприятиями составляет 6-8 месяцев. За это время в большинстве случаев пациенту удается снизить вес более чем на 10% от исходного и сформировать и закрепить новые принципы питания и физической активности. Следует отметить, что положительное влияние сибутрамина (Меридиа®) на вес пациента и показатели липидного обмена сохраняются и после окончания терапии, особенно если ее длительность была достаточной для формирования правильного образа жизни.

Следует также в общетерапевтической практике обращать внимание пациентов на состояния, предрасполагающие к развитию ожирения, т.е. проводить первичную профилактику увеличения веса. К таким состояниям можно отнести: женщин в период после родов; женщин в перименопаузе, спортсменов, прекративших тренировки или по каким-либо причинам сокративших объем физических нагрузок; больных, перенесших травмы и вынужденных длительное время проводить на постельном или ограниченном двигательном режиме, пациентов, отказавшихся от курения. Накопленный опыт позволяет повысить эффективность лечения ожирения и избыточной массы тела в таких случаях за счет присоединения к немедикаментозной терапии сибутрамина (Меридиа®).

Важно помнить, что, помогая пациенту решать проблему избыточного веса, врач любой специальности проводит первичную профилактику таких тяжелых соматических заболеваний, как сердечно-сосудистые, онкологические и сахарный диабет 2 типа.