Ангиозил® ретард в лечении и профилактике аритмий
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Именно эта патология чаще, чем другие заболевания является этиологическим фактором возникновения аритмий. При рассмотрении аритмий наиболее удобным является подход их разделения на желудочковые и наджелудочковые.
Желудочковые экстрасистолии являются самым распространенным и одновременно наиболее неблагоприятным видом желудочковых аритмий при оценке прогноза. Поэтому весьма актуальны все вопросы, касающиеся нарушений ритма сердца, этиологическим фактором которых становится ИБС.
У 85% больных ИБС (по данным холтеровского мониторирования) имеются различные нарушения ритма и проводимости, из которых наиболее распространенными являются желудочковые аритмии, возникающие у 90-95% этих больных. Нередко желудочковые экстрасистолии являются предшественниками фатальных аритмий – желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и внезапной смерти. У больных с различными формами желудочковой экстрасистолии наличие ишемии миокарда может провоцировать и ускорять развитие аритмий со злокачественным течением.
Наряду с остальными формами нарушения ритма у больных ИБС наблюдается также желудочковая парасистолия. Прогноз при наличии желудочковой парасистолии и ИБС в настоящее время обсуждается, но очевидной является опасность сочетания этих патологий. Это связано с возможностью возникновения желудочковых экстрасистол на фоне парасистолии и развитием на этом фоне фатальной желудочковой аритмии или фибрилляции желудочков.
Несмотря на успехи в разработке и применении новых антиаритмических препаратов, фармакотерапия нарушений ритма сердца остается сложной задачей. Клиническая практика последнего десятилетия наглядно продемонстрировала, что не всегда новые лекарственные средства имеют преимущества перед хорошо зарекомендовавшими себя и ранее испытанными препаратами.
В настоящее время существует 4 класса антиаритмических препаратов. Известно, что антиаритмические препараты IА, IС и III класса, которые применяют в настоящее время для лечения аритмий у больных ИБС, не всегда оказываются эффективными. Их применение не приводит к достоверному уменьшению количества приступов желудочковых аритмий. При детальном изучении больных с желудочковыми аритмиями ответ на лечение (снижение числа приступов) колеблется по данным разных авторов от 32 до 56%.
Больные с тяжелым течением основного заболевания или с развившимися осложнениями отвечают на лечение в еще меньшем количестве случаев. При лечении данной категории больных необходимо учитывать «тяжесть» препаратов из-за возможности развития побочных эффектов и дальнейшего ухудшения состояния. Также необходимо учитывать особенности дозирования препаратов. Как известно, низкие дозы не во всех случаях оказывают клинически значимый эффект, а высокие дозы могут спровоцировать развитие более тяжелой формы аритмии и возникновение побочных эффектов. Это подтверждается и данными многоцентровых контролируемых исследований последних лет. Так, отмечается увеличение частоты внезапной смерти при применении антиаритмических препаратов I и III классов на фоне улучшения клинической картины и купирования приступа аритмии.
Сложившая в области лечения аритмий ситуация стимулирует к постоянному поиску нового препарата для эффективного лечения. Неоднократно предпринимались попытки использования препаратов, у которых наблюдался антиаритмический эффект как дополнительный. Проводились исследования применения в целях профилактики и лечения аритмических приступов таких групп препаратов, как ингибиторы АПФ, нитраты и другие. Опосредованный антиаритмический эффект способны оказывать транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты.
Некоторые из указанных групп препаратов были эффективны, но не могли использоваться в широкой практике либо из-за развития нежелательных эффектов, либо из-за невозможности применения у больных с ИБС. Таким образом, все эти работы не привели к достоверному эффективному снижению количества приступов аритмий и завершились на стадии эксперимента.
В литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию эффективности цитопротекторов у больных ИБС с экстрасистолией и парасистолией.
Действие триметазидина основано на торможении процесса окисления жирных кислот в митохондриях. В работах ряда физиологов и биохимиков доказано, что при окислении свободных жирных кислот сердце для своего энергетического обеспечения использует на 17% больше кислорода, чем при окислении глюкозы. Становится очевидным преимущество перевода работы сердца в условиях ишемии к аэробному (кислородному) окислению глюкозы и торможению окисления жирных кислот. Такое изменение метаболизма позволяет сердцу более эффективно использовать кислород, которого в миокарде при ИБС недостаточно. Эффективное использование кислорода миокардом в условиях ишемии позволяет уменьшить повреждение кардиомиоцитов.
Ведущей причиной возникновения аритмий различного механизма и локализации является изменение поляризации вследствие ишемического повреждения кардиомиоцитов. Защита клеток от повреждения уменьшает нарушение процессов поляризации и деполяризации и, как было установлено авторами, предотвращает развитие аритмий.
При этом лечение больных стенокардией напряжения триметазидином уменьшает частоту болевых приступов, повышает толерантность к физической нагрузке и, как следствие, снижает потребность в нитратах. В отличие от других групп препаратов, использующихся в лечении ИБС, триметазидин не снижает АД (нитраты), не снижает ЧСС (b-блокаторы). Эти своего рода уникальные свойства препарата в отличие от большинства антиангинальных препаратов позволяют без опасений применять его в качестве важного компонента терапии, в том числе у больных с сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, заболевания почек). Цитопротективное действие триметазидина позволяет клетке сохранять свою функцию в условиях сниженной доставки кислорода.
Целью работы явилось исследование эффективности, безопасности и переносимости препарата Ангиозил® ретард (триметазидин, ретардированная форма) («Сотекс») при лечении и профилактике аритмий у больных стабильной стенокардией с различными нарушениям ритма сердца при использовании суточного мониторирования ЭКГ в качестве метода контроля.
Материалы и методы исследования
Для проведения исследования было набрано 2 группы пациентов – опытная и контрольная. Контрольная группа включала сопоставимую по всем показателям выборку пациентов, при лечении которых не использовался исследуемый препарат. В исследование включено 40 больных – мужчины в возрасте от 48 до 65 лет, в среднем 56,3 ± 4,5 лет (таблица 1). Все больные страдали ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией I-III ФК, протекающей с различными нарушениями сердечного ритма. Из них 7 перенесли операцию аортокоронарного шунтирования в сроки от 2 до 12 мес. В прошлом 19 пациентов перенесли инфаркт миокарда. У 28 больных диагностирована артериальная гипертония, у 3 – недостаточность кровообращения I стадии. Среди нарушений сердечного ритма у 26 была желудочковая экстрасистолия различной степени градации по B. Lown и соавт., у 17 – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, у 11 – частая предсердная экстрасистолия. Длительность аритмии от 6 до 8 лет. Пациенты наблюдались в течение 1-1,5 мес.
При включении в исследование всем больным проводились электрокардиография покоя в динамике, лабораторные исследования крови (липидный спектр, электролиты, глюкоза, кардиотропные ферменты). В ходе исследования указанные параметры двукратно контролировались и не менее 3 раз проводилось холтеровское мониторирование.
При необходимости проводилась коррекция антиангинальной терапии, включающей нитраты, b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, дезагреганты. Больным с сохраняющимися частыми приступами аритмии (по данным повторного холтеровского мониторирования, в опытной группе) к получаемой антиангинальной терапии дополнительно назначался Ангиозил® ретард (триметазидин) в дозе по 35 мг 2 раза в сутки. Контрольное холтеровское мониторирование проводилось через месяц проведения такой комбинированной терапии.
Учитывалось количество жалоб на перебои и эпизодов болей за неделю до поступления, за период первых 7-10 дней назначения триметазидина и за последнюю неделю наблюдения на фоне комбинированной терапии с триметазидином, а также среднее число эпизодов болей и перебоев в сутки за указанные периоды.
Эффект применения препарата Ангиозил® ретард считали положительным при уменьшении общего количества экстрасистол на 70% как в покое, так и при физической нагрузке, при предупреждении повторных приступов аритмии в течение суток, при уменьшении количества эпизодов депрессии сегмента ST на 30%, уменьшении интенсивности субъективных ощущений «перебоев в работе сердца». Действие триметазидина считали неэффективным в случаях увеличения общего числа желудочковых экстрасистол более чем в 2 раза, парных желудочковых экстрасистол более чем в 4 раза, увеличения числа эпизодов приступов аритмии более чем в 10 раз, появления новых морфологических вариантов аритмии (таблица 2).
В процессе курсового лечения каждые 5-7 суток определяли по данным ЭКГ продолжительность интервала PQ и комплекса QRS, считая важнейшим показателем безопасности применяемой дозы препарата Ангиозил® ретард длительность комплекса QRS, увеличение которого свыше 50% считалось недопустимым. Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента. Проводилось сравнение опытной и контрольной групп. Статистическая обработка производилась в программе SPSS 12.
Результаты исследования
В опытную группу в исследование было включено 26 (65%) пациентов с желудочковой экстрасистолией. Почти все больные с желудочковыми аритмиями имели высокую степень градации по B. Lown и соавт. После окончания лечения препаратом Ангиозил® ретард положительный результат наблюдался у 22 (84,6%) пациентов и сопровождался уменьшением числа одиночных желудочковых экстрасистол на 26-74% (в среднем на 47,5%). При этом необходимо помнить, что уменьшение желудочковых экстрасистол на 70% считается хорошим антиаритмическим эффектом.
Парные желудочковые экстрасистолы исходно наблюдались у 20 (77%) больных. К моменту окончания исследования количество парных желудочковых экстрасистол уменьшилось у каждого больного в среднем на 38,2%. У 2 больных парные желудочковые экстрасистолы исчезли вообще, у 1 пациента не было ответа на лечение. Оценивая всю группу обследуемых, положительного результата достигли 14 (70%) пациентов с этой формой аритмии.
Групповые желудочковые экстрасистолы – (3-5 экстрасистол подряд) – наблюдались у 3 больных до лечения препаратом Ангиозил® ретард. У 1 из них (33%) она к концу лечения триметазидином полностью исчезла, у 2 уменьшилась на 82,9%. Результаты применения триметазидина при групповых желудочковых экстрасистолах в данном исследовании расценены как положительные и подлежат дальнейшему исследованию из-за небольшого объема выборки.
Частота желудочковых аритмий высоких градаций после лечения триметазидином уменьшилась с 63,2 до 44,6%. Таким образом, была отмечена выраженная тенденция к уменьшению числа желудочковых экстрасистолий высоких градаций в ходе лечения препаратом Ангиозил® ретард.
Одиночная предсердная экстрасистолия была определена у 11 (27,5%) больных. Уменьшение частоты предсердных экстрасистол в среднем на 45,6% наблюдалось у 11 (100%) больных через месяц антиангинальной комбинированной терапии с применением триметазидина.
Групповая предсердная экстрасистолия диагностирована при обследовании у 9 из 40 больных. У 4 (44,4%) из них после месяца лечения препаратом Ангиозил® ретард предсердная экстрасистолия полностью исчезла, у 5 человек уменьшилась. Таким образом, положительный антиаритмический эффект при этой форме аритмий наблюдался у 100% больных.
При контрольном обследовании количество эпизодов наджелудочковой тахикардии сократилось в среднем с 5,2 до 1,4 у каждого больного из 17 (42,5%) больных с данным видом нарушения ритма, включенных в исследование. У 3 больных в конце лечения отмечались редкие эпизоды наджелудочковой тахикардии, их уменьшение по сравнению с состоянием на момент включения в исследование составило 82%. Положительный эффект в сумме отмечен у 10 из 17 больных, т. е. у 58,8% больных, имевших групповые желудочковые экстрасистолы до назначения препарата Ангиозил® ретард.
Количество нарушений ритма сердца до и в конце комбинированной антиангинальной терапии с применением препарата Ангиозил® ретард представлены в таблице 3. Достоверное уменьшение числа различных нарушений ритма сердца через месяц после добавления к общепринятой антиангинальной терапии триметазидина наблюдалось у больных со всеми видами аритмий. Новые морфологические варианты аритмий не возникли ни у одного из пациентов.
Эпизоды достоверной ишемической депрессии сегмента ST были зарегистрированы у 36 (90%) человек из всех 40 больных, включенных в исследование, при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ до назначения Ангиозила® ретард. У части больных (44,4%) наблюдалось исчезновение эпизодов достоверной депрессии сегмента ST через месяц лечения триметазидином. Положительный результат в отношении уменьшения количества эпизодов депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ был отмечен у 29 (80,6%) из 36 больных. Количество эпизодов депрессии сегмента ST сократилось за время лечения в среднем с 5,7 до 3,1 в сутки у каждого больного. При этом общая продолжительность эпизодов депрессии достоверно сократилась до 15,6 мин (на 44,9%). Изменение максимальной глубины депрессии представлено в таблице 4.
Максимальный клинический эффект, выразившийся в уменьшении числа нарушений сердечного ритма в результате добавления к антиангинальной терапии препарата Ангиозил® ретард наблюдался у больных с положительной динамикой сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ. При этом отмечается тенденция к уменьшению числа нарушений ритма в большей степени, если происходит уменьшение общей продолжительности и максимальной глубины депрессии сегмента ST, т. е. при уменьшении ишемии.
При изучении корреляционных связей между динамикой аритмий и динамикой показателей ишемии, оцениваемой по смещению сегмента ST, достоверных значений корреляции получено не было. По-видимому, это связано с небольшим числом больных, имеющих сочетание депрессии сегмента ST и определенного вида нарушения ритма сердца. Корреляция между снижением эпизодов депрессии сегмента ST и общим количеством нарушений ритма также не была обнаружена.
При анализе структуры жалоб больных преобладали жалобы на ощущение перебоев в работе сердца («перебои», «сердце выскакивает», «сердцебиения», «замирания») и типичные ангинозные боли.
Субъективные ощущения перебоев в работе сердца отмечали при поступлении 38 (95%) больных, остальные 2 больных жалоб на аритмии не предъявляли. Количество эпизодов сердцебиения (по жалобам больных) составляло в среднем при поступлении 1,42 ± 0,07 в сутки, а при контрольном исследовании через месяц на фоне лечения препаратом Ангиозил® ретард обнаружено достоверное снижение – в среднем до 0,67 ± 0,04 в сутки. Не менее важным явилось сокращение количества предъявляемых жалоб в сутки каждым пациентом. К концу наблюдения ощущения перебоев в работе сердца перестали беспокоить 40% больных.
Схожим образом оценивались эпизоды болей за период наблюдения и лечения. До момента назначения Ангиозила® ретард боли беспокоили больных в среднем 2,83 ± 0,05 раз за сутки. Через месяц комбинированной терапии количество болевых эпизодов уменьшилось до 0,91 ± 0,03 в сутки. На момент поступления среди 40 больных 4 (10%) больных жалоб на боли не предъявляли. Через месяц терапии в комбинации с триметазидином 32 человека (80%) не предъявляли жалоб на боли в области сердца.
Заключение
Назначение больным ИБС с нарушениями ритма сердца миокардиального цитопротектора Ангиозил® ретард (триметазидина) в дозе 35 мг 2 раза в сутки в комбинации со стандартной антиангинальной терапией в течение одного месяца приводит к достоверному уменьшению числа желудочковых экстрасистол, наджелудочковой экстрасистолии, а также эпизодов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
Наибольший положительный эффект данной комбинированной антиангинальной терапии отмечен в отношении групповых желудочковых и наджелудочковых экстрасистол (уменьшение в среднем за сутки составило 34,38 и 45,78% соответственно) и эпизодов наджелудочковой тахикардии (73,1%). Полный положительный результат был достигнут у больных с парной желудочковой экстрасистолией, групповой желудочковой экстрасистолией, групповой предсердной экстрасистолией и у больных с эпизодами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Полное прекращение эпизодов ангинозных болей наблюдалось после добавления Ангиозила® ретард к комбинированной антиангинальной терапии у 32 (80%) из 40 больных. Следовательно, применение триметазидина приводит к достоверному уменьшению числа эпизодов аритмий и улучшению клинической картины и прогноза заболевания.
Отмечено достоверное уменьшение числа случаев экстрасистолий высоких градаций перед завершением комбинированной терапии с добавлением препарата Ангиозил® ретард, проводившейся в течение месяца. При этом количество больных с неопасными желудочковыми экстрасистолиями (1 и 2 градаций) увеличилось за счет уменьшения количества больных с опасными желудочковыми экстрасистолами высоких градаций. Следовательно, применение триметазидина приводит к понижению степени опасности аритмии и уменьшению количества эпизодов.
Антиаритмический эффект препарата Ангиозил® ретард, по данным холтеровского мониторирования, у больных с положительной динамикой всех показателей смещение сегмента ST был выражен в большей степени. Таким образом, отмечена связь между выраженностью антиаритмического эффекта лечения триметазидином в комбинации со стандартной антиангинальной терапией и динамикой смещения сегмента ST.