Антибиотикорезистентность возбудителей послеродового эндометрита в условиях современного мегаполиса

Таблица 1. Приоритетные патогены, согласно данным ВОЗ

Частота встречаемости микроорганизмов у пациенток с послеродовым эндометритом

Таблица 2. Устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам (% выявленных случаев)

Введение

Инфекционные осложнения послеродового периода лидируют среди причин материнской смертности и заболеваемости. По данным разных авторов, наиболее часто встречающаяся форма – послеродовый эндометрит возникает у 1–30% родильниц [1]. Типичными возбудителями послеродового эндометрита считаются Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae [2], а также Streptococcus pyogenes, который в последнее время встречается реже [3]. При этом речь обычно идет о полимикробной инфекции [1–4]. По данным литературы, более чем один микроорганизм выделяется у 80% родильниц с послеродовым эндометритом [3].

Основным фактором риска послеродового эндометрита считается операция кесарева сечения [5, 6]. Однако, по последним данным, все чаще данное осложнение встречается у родильниц после родов через естественные родовые пути [6]. Подобная тенденция, в частности, объясняется формирующейся устойчивостью микроорганизмов к антибактериальным препаратам [7, 8].

Проблема антибактериальной резистентности актуальна для всего мира и всех отраслей медицины, но в Российской Федерации вопрос стоит наиболее остро, поскольку 83,6% российских семей бесконтрольно принимают противомикробные препараты, а 60–80% врачей назначают антибактериальные препараты без показаний [7].

В 2017 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) опубликовали перечень приоритетных патогенов, в который вошли 12 бактерий, устойчивых к воздействию антибактериальных препаратов, представляющих наибольшую опасность для человечества. Данные бактерии и их антимикробная резистентность представлены в табл. 1 [9, 10].

Цель – получить данные об этиологии послеродового эндометрита и резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам.

Материал и методы

Выполнен анализ 106 историй болезни родильниц, поступивших в государственные лечебные учреждения г. Москвы с диагнозом послеродового эндометрита после родов в различных родильных домах. Пациенткам до начала антибактериальной терапии проводили забор материала для выполнения посева отделяемого цервикального канала с последующим определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Пациентки были разделены на две группы. Первую группу составила 61 пациентка после родов через естественные родовые пути, вторую – 45 пациенток после родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Результаты

Средний возраст родильниц после родов через естественные родовые пути составил 30,65 года (Q₁–Q₃: 29,33–31,97; min 20, max 43), после операции кесарева сечения – 29,62 года (Q₁–Q₃: 27,48–31,77; min 21, max 40). По данному параметру пациентки обеих групп  были сопоставимы (р = 0,206). При поступлении родильницы предъявляли жалобы на боль внизу живота (44 (72,13%) пациентки первой группы и 42 (93,33%) – второй), повышение температуры (56 (92,80%) и 42 (93,33%) женщины соответственно), кровянистые выделения из половых путей (37 (60,66%) и 14 (31,11%) соответственно). В ходе лечения пациенткам выполняли вакуум-аспирацию содержимого полости матки с дальнейшим гистологическим исследованием материала. Данными проведенного гистологического исследования во всех случаях подтвержден послеродовый эндометрит.

Как показали результаты исследования, микрофлора цервикального канала в клинически значимом количестве (> 10⁵ КОЕ/мл) представлена следующими микроорганизмами: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus haemolyticus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris. Частота встречаемости микроорганизмов в группах представлена на рисунке.

В результате выполненного анализа на чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам в разных группах выявлена резистентность к следующим классам антибактериальных препаратов: ампициллины, линкозамиды, аминогликозиды, цефалоспорины II–IV поколений, макролиды, карбапенемы, сульфаниламиды, тетрациклины (табл. 1).

У 28 (45,9%) пациенток с осложненным течением пуэрперия после родов через естественные родовые пути обнаружен хотя бы один микроорганизм, в частности у 17 (60,7%) – полимикробная флора. Устойчивость к антибактериальным препаратам установлена у 15 (51,7%), у 14 (93,3%) из них отмечалась устойчивость более чем к одному классу противомикробных препаратов. У всех пациенток выявлена резистентность к ампициллинам за счет разных микроорганизмов.

После абдоминального родоразрешения в группе с осложненным течением пуэрперия микроорганизмы выделены у 10 (22,22%) пациенток. Устойчивость более чем к одному препарату зафиксирована у 4 (40%), к ампициллинам – у 8 (80%).

Более подробные данные о выделенных микроорганизмах и их устойчивости к антибактериальным препаратам представлены в табл. 2.

Обсуждение

Для пациенток с послеродовым эндометритом характерно преобладание патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Из них представители нормальной микрофлоры из грамотрицательного палочкообразного семейства бактерий – Enterobacteriaceae: K. pneumoniae и E. coli с критически высоким уровнем приоритетности ВОЗ из-за устойчивости к карбапенемам и способности вырабатывать бета-лактамазы расширенного спектра. В данном исследовании у K. pneumoniae и E. coli выявлена устойчивость к ампициллинам, тетрациклинам, цефалоспоринам II–IV поколений, сульфаниламидам и карбапенемам. Следует отметить наиболее распространенную устойчивость E. coli к антибактериальным препаратам.

E. faecalis – грамположительные бактерии, факультативный анаэроб, представитель нормальной флоры из семейства Enterococcaceae, к которому также относится E. faecium – представитель высокого уровня приоритетности, по данным ВОЗ. В исследовании выявлена устойчивость E. faecalis к ампициллинам, фторхинолонам, аминогликозидам. К гликопептидам (ванкомицину) устойчивость у обследованных родильниц с E. faecalis не обнаружена.

Грамотрицательные S. haemolyticus и S. aureus, относящиеся к патогенным бактериям, способны приводить к развитию септического шока. У обследованных пациенток определена устойчивость S. aureus к аминогликозидам, цефалоспоринам II поколения, линкозамидам, сульфаниламидам, ампициллинам и устойчивость S. haemolyticus к цефалоспоринам III поколения, ампициллинам, макролидам, гликопептидам, линкозамидам, сульфаниламидам, оксазолидионам, доксициклину, карбапенемам.

Кроме того, обращает на себя внимание высокая частота встречаемости антибактериальной резистентности к ампициллинам.

Заключение

Для пациенток современного мегаполиса с послеродовым эндометритом характерно преобладание полимикробной флоры с резистентностью более чем к одному антибактериальному препарату. Наибольшей устойчивостью характеризуется Escherichia coli (резистентна к ампициллинам, тетрациклинам, цефалоспоринам II–IV поколений, сульфаниламидам и карбапенемам). Антибактериальные препараты класса ампициллинов наиболее подвержены резистентности со стороны микроорганизмов.