Антибиотикорезистентность в акушерско-гинекологической практике: рациональный выбор антибактериальной терапии. XVIII Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»

Бактериальный вагиноз (БВ) относится к наиболее час­тым вульвовагинальным инфекциям (ВВИ) бактериальной этиологии, чья значимость определяется не только высокой заболеваемостью, но и повышением риска акушерских и гинекологических осложнений. Рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения схемы лечения БВ включают метронидазол, клиндамицин, тинидазол, деквалиния хлорид. Метронидазол считается золотым стандартом терапии вагинальных инфекций и входит в международные и российские стандарты лечения (руководство IUSTI, рекомендации CDC, РОАГ, РОДВК).

Между тем преобладание микст-инфекции в этиологии ВВИ обусловливает снижение эффективности монотерапии заболевания. Показано, что эффективность монотерапии ВВИ не превышает 50–65%. Это связано с тем, что инфекция вызвана несколькими возбудителями с разным патогенным потенциалом и спектром антибиотикочувствительности. Именно поэтому предпочтение отдается комбинированным препаратам.

Главный принцип, которым следует руководствоваться при выборе комбинированного препарата, заключается в обеспечении широкого спектра действия. Комбинированный препарат для лечения ВВИ должен включать противомикробный (антибио­тик, антисептик) и противо­грибковый (азолы) компоненты. Таким спектром действия характеризуется комбинация метронидазола и миконазола, входящая в состав препарата Лименда®. Метронидазол оказывает бактерицидное действие в отношении бактерий и трихомонад, миконазол – фунгицидное в отношении грибов рода Candida. Вместе они демонстрируют синергический эффект.

В ряде исследований сравнивали противогрибковую активность миконазола и тиоконазола. В большинстве из них показана сопоставимая эффективность. В исследовании эффективности миконазола 2% и тиоконазола 6,5% в виде вагинальной мази продемонстрировано преимущество миконазола перед тиоконазолом по показателям микробиологического излечения при первом контрольном обследовании.

Подавляющее большинство женщин с вагинальным кандидозом удовлетворены результатами терапии миконазолом, порядка 97% из них выражают желание использовать его при возникновении грибковой инфекции. Это свидетельствует о хорошей переносимости и эффективности мико­назола в отличие от тиоконазола и высокой приверженности пациенток терапии.

Комбинированный препарат Лименда® (метронидазол + мико­назол) эффективен в лечении и профилактике таких вагинальных инфекций, как БВ, вульвовагинальный кандидоз (ВВК), трихомонадный вагинит, вагиниты, вызванные смешанными инфекциями.

Лименда® считается препаратом выбора у пациенток с первичной (нерецидивирующей) патологией на фоне приверженности интравагинальному способу лечения.

Благодаря лекарственной форме для местного применения действующие вещества доставляются непосредственно в очаг инфекции. Терапия препаратом Лименда® демонстрирует высокую эффективность при различных типах вагинитов. По оценкам, применение препарата Лименда® в течение семи дней способствует клиническому излечению при ВВК в 97% случаев, при БВ – в 95%, при смешанных вагинитах – в 86% случаев.

По мнению профессора Е.В. Ших, особого внимания заслуживает препарат Дорамитцин ВМ (спирамицин), активный против быст­ро размножающихся пиогенных кокков (стафилококков, стрептококков, гонококков, анаэробных кокков), грамотрицательных бактерий, резистентных к бензилпенициллину и эритромицину (Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.). Дорамитцин ВМ (спирамицин) активен против внутриклеточных возбудителей, при которых длительно использовались эритромицин или тетрациклин (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Legionella spp.), а также против микроорганизмов, с которыми не справляются другие антибиотики (Toxoplasma gondii). Спирамицин действует на стрептококки, более активен, чем эритромицин, кларитромицин и азитромицин, против пневмо­кокков, устойчивых к пенициллину и эритромицину.

Важно, что препарат Дорамитцин ВМ (спирамицин), выпускаемый в форме таблеток, благодаря своему уникальному профилю безопасности является единственным антибиотиком, разрешенным к применению у беременных во всех триместрах.

Парадокс спирамицина заключается в способности создавать высокие, длительно сохраняющиеся тканевые внутри- и внеклеточные концентрации в очаге инфекции, накапливаться внутри клеток, что обеспечивает бактерицидный эффект. Препарат имеет ярко выраженный постантибиотичес­кий эффект, то есть сохраняет ингибирующее влияние на размножение бактерий даже после исчезновения из крови или очага воспаления.

Дорамитцин ВМ (спирамицин) – 16-членный макролид, который в отличие от 14-членных и 15-членных макролидов не подвергается эффлюксу со стороны микробной клетки, что благоприятно сказывается на его эффективности.

Дорамитцин ВМ (спирамицин) безопасно комбинировать с постоянно принимаемыми препаратами. В отличие от эритромицина и кларитромицина, взаимодействующих с цитохромом Р450, спирамицин не образует с ним комплексов. Среди макролидов спирамицин в наименьшей степени нагружает этот путь метаболизма, необходимый для постоянно принимаемых лекарственных средств.

Выбор препарата Дорамитцин ВМ позволяет избежать возможной резистентности к азитромицину вследствие его широкого применения в последние годы в клинической практике. При использовании спирамицина реже, чем на фоне применения азитромицина, возникают побочные эффекты.

Дорамитцин ВМ характеризуется хорошей переносимостью и минимальным количеством нежелательных эффектов в виде незначительных диспепсичес­ких расстройств и кожных аллергичес­ких реакций.

Преимуществом спирамицина перед рокситромицином, кларитромицином, азитромицином является достоверно установленная безопасность применения беременными. Метаанализ 33 исследований показал трехкратное снижение риска гестационных осложнений с передачей T. gondii плоду при монотерапии спирамицином.

При остром токсоплазмозе спирамицин считается альтернативным средством при плохой переносимости пириметамина или сульфадоксина. В настоящее время Дорамитцин ВМ (спирамицин) – единственный макролид, включенный в российские клинические рекомендации по лечению токсоплазмоза.