Антитромботическая терапия у больных мерцательной аритмией (К выходу Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению мерцательной аритмии 2010 г.)
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Ишемический инсульт (ИИ) представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как часто приводит к смерти или стойкой инвалидизации больных [1]. Результаты крупных проспективных исследований, проведенных в 1980-90-х годах, показали, что назначение Варфарина способствует снижению риска тромбоэмболических осложнений на 61%, в то время как назначение аспирина – только на 22% [2–6].
Несмотря на то, что введенная система стратификации больных МА по степени риска тромбоэмболий (ТЭ) введена с 2001 года, по-прежнему в рутинной клинической практике риск инсульта и системных эмболий у больных МА часто недооценивается. В Америке Варфарин получают только половина стационарных и треть амбулаторных больных, нуждающихся в нем.
В 2001 году была предложена шкала CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke), позволяющая спрогнозировать риск инсульта у каждого конкретного больного [7]. Такие факторы, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертония (АГ), возраст + 75 лет и сахарный диабет, оцениваются в 1 балл, а ИИ/транзиторная ишемическая атака (ТИА) или системные эмболии в анамнезе – в 2 балла (табл. 1).
Частота инсультов увеличивается пропорционально возрастанию количества баллов по шкале CHADS2. Низким и средним риском тромбоэмболических осложнений обладают пациенты, имеющие 0 и 1 балл по шкале CHADS2 соответственно. Больным низкого риска показана терапия аспирином, для больного среднего риска возможен выбор между Варфарином и аспирином. Больные, получившие 2 и более баллов по шкале CHADS2, имеют абсолютные показания к терапии варфарином.
Шкала CHADS2 имеется два несомненных преимущества – простоту и удобство использования в реальной клинической практике. Однако накопление новых данных в течение последних лет позволило определить некоторые ограничения. Действительно ли «низкий риск» отражает реально низкий риск? И не служит ли трактовка формулировки «или варфарин или аспирин» в отношении больных среднего риска в реальной клинике поводом не назначения варфарина в группе пациентов среднего риска?
В 2009 году группой исследователей из Бирмингема под руководством Lip [8] была предложена новая система стратификации больных, названная ими CHA2DS2-VASc, которая вошла в Рекомендации Европейского общества кардиологов, изданные в 2010 году.
Общие положения Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению мерцательной аритмии
Антитромботическая терапия рекомендована всем больным МА, кроме больных низкого риска (идиопатическая МА, возраст < 65 лет) или при наличии противопоказаний. Выбор антитромботической терапии должен основываться на соотношении риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений [9].
Обновленные Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению мерцательной аритмии 2010 года оставили шкалу CHADS2 как начальную оценку риска инсульта, ввели новую шкалу для более дельного расчета риска тромбоэмболий. По шкале CHA2DS2-VASc факторы разделяются на «большие» и «клинически-связанные небольшие». К «большим» относят предшествующие ИИ/ТИА/системные эмболии и возраст + 75 лет, а к «клинически-связанным небольшим» – ХСН или бессимптомное снижение ФВ ЛЖ ≤ 40%, артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст 65–74 года, женский пол и сосудистые заболевания (ИМ, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты). Принципиальными изменениями являются оценка женского пола как фактора риска сосудистых заболеваний и разделение возраста на две градации (табл. 2).
Шкала CHADS2 рекомендована для начального определения риска ТЭ у больных МА. Больным, имеющим по шкале CHADS2 + 2 баллов, показана длительная терапия АВК под контролем МНО 2,0–3,0, если нет противопоказаний. Для более детального и обстоятельного расчета риска (у больных, имеющих 0–1 балл по CHADS2), рекомендовано оценить наличие «больших» и «клинически-связанных небольших» факторов риска. Больные, имеющих 1 «большой» или + 2 «клинически-связанных небольших» фактора риска имеют высокий риск ТЭ и им рекомендована терапия АВК в случае отсутствия противопоказаний. Больные, имеющие 1 «клинически-связанный небольшой» фактор риска, имеют средний риск ТЭ и им рекомендована терапия или АВК или аспирином 75–325 мг/сут. Больным, не имеющим факторов риска или имеющим низкий риск (пациенты < 65 лет с идиопатической формой МА) возможно назначение аспирина 75–325 мг или не назначение никакой антитромботической терапии.
Комбинация аспирина 75–100 мг и клопидогреля 75 мг/сут может быть назначена больным, которые имеют низкий риск кровотечений, отказавшимся принимать АВК или имеющим очевидные противопоказания к их приему (невозможность контроля МНО).
Для больного с МА с клиникой острого инсульта или ТИА для исключения геморрагического характера инсульта должна быть проведена томография (компьютерная или магнитно-резонансная). В случае исключения геморрагического инсульта АВК могут быть начаты приблизительно через 2 недели после острого инсульта и так скоро, как возможно в случае острой транзиторной ишемической атаки. В случае большого инфаркта мозга, назначение АВК может быть отложено в связи с высоким риском геморрагической трансформации.
После перенесенного ИИ или эпизода системных эмболий может быть рассмотрен вопрос о повышении целевого диапазона МНО до 3,0–3,5 или добавлении антиагрегантов.
Оценка риска геморрагических осложнений на фоне антитромботической терапии у больных мерцательной аритмией
Необходимо оценивать риск кровотечений у всех больных перед назначением антитромботической терапии, принимая во внимание сопоставимый риск аспирина и АВК, особенно у пожилых больных. Шкала HAS-BLED позволяет рассчитать риск кровотечения у больного. При наличии высокого риска (+ 3 баллов) требуется регулярное наблюдение на фоне терапии АВК или аспирином (табл. 3).
В случае выполнения хирургического или диагностического инвазивного вмешательства у больного, имеющего высокий риск ТЭ или искусственные клапаны сердца, на время отмены АВК необходимо назначение гепаринотерапии. В случае выполнения хирургического или диагностического инвазивного вмешательства у больного, не имеющего высокого риска ТЭ или искусственных клапанов сердца, возможна временная отмена АВК (до 48 ч), не требующая назначения гепаринотерапии.
Антикоагулянтная терапия у больных мерцательной аритмией, подвергаемых кардиоверсии
Всем пациентам с пароксизмом МА длительностью 48 ч и более (или когда невозможно установить длительность пароксизма) показана терапия АВК с поддержанием МНО 2,0–3,0 в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии, независимо от способа восстановления синусового ритма (электрическая или фармакологическая) [9].
При проведении срочной кардиоверсии в случае нестабильной гемодинамики показана терапия гепарином (нефракционированным или гепарином с низким молекулярным весом). В случае если пароксизм МА длился 48 ч и более или когда невозможно установить длительность пароксизма, после экстренной кардиоверсии показана терапия АВК в течение 4 недель.
При проведении кардиоверсии больным с высоким риском ТЭ даже в случае длительности пароксизма менее 48 ч показана гепаринотерапия, в дальнейшем АВК.
Если длительность пароксизма не превышает 48 ч у больного, не имеющего факторов риска ТЭ, возможно проведение кардиоверсии после введения гепарина без последующего назначения варфарина.
Проведение чреспищеводной ЭхоКГ является альтернативой длительной антикоагулянтной терапии до кардиоверсии. В случае исключения тромбов в левом предсердии и его ушке можно проводить кардиоверсию после назначения гепаринотерапии. В дальнейшем показано назначение АВК на срок как минимум 4 недели.
Если при чреспищеводной ЭхоКГ выявляется тромбоз ушка или полости левого предсердия, показана терапия варфарином в течение 3 недель. В случае отсутствия тромбов при контрольной чреспищеводной ЭхоКГ возможно проведение кардиоверсии по общим принципам. В случае сохранения тромбоза больному показана терапия АВК неопределенно долго.
Больным, имеющим факторы риска инсульта или высокую вероятность рецидива МА, показана терапия АВК неопределенно долго независимо от удержания синусового ритма непосредственно после кардиоверсии.
Подходы к антикоагулянтной терапии при кардиоверсии, проводимой в связи с трепетанием предсердий, аналогичны подходам, применяемым при мерцательной аритмии.
Антитромботическая терапия у больных мерцательной аритмией, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам или после острого коронарного синдрома
После проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) больным с ИБС в соответствии с существующими рекомендациями показана длительная двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем [10]. Преждевременное прекращение приема тиенопиридинов сопряжено с 10-кратным увеличение риска тромбоза стента.
При этом назначение терапии аспирином или комбинации аспирина и клопидогреля для больных МА с высоким риском тромбоэмболических осложнений не является адекватной профилактикой инсульта и системных эмболий. В случае развития острого коронарного синдрома (ОКС) или проведения ЧКВ больному, принимающему варфарин, необходимо назначение трехкомпонентной терапии (варфарин, аспирин, клопидогрель). Однако такая трехкомпонентная терапия сопряжена с повышением риска геморрагических осложнений. Для того чтобы уменьшить риск кровотечений у больных МА при проведении ЧКВ, следует избегать имплантации стентов с лекарственным покрытием, за исключением клинических или анатомических показаний (пролонгированный стеноз, малый диаметр сосуда, сахарный диабет).
Больному, нуждающемуся в приеме АВК, после ЧКВ показана трехкомпонентная терапия (варфарин под контролем МНО 2,0–2,5 ≥ аспирин + 100 мг ≥ клопидогрель 75 мг/сут) на срок 1 месяц после имплантации голометаллического стента и на срок 3 и 6 месяцев после имплантации сиролимус-покрытого и пакситаксель-покрытого стента соответственно (табл. 4).
После перенесенного ОКС (вне зависимости от того, выполнялось ЧКВ или нет) больному показана трехкомпонентная терапия (варфарин под контролем МНО 2,0–2,5 ≥ аспирин + 100 мг ≥ клопидогрель 75 мг/сут) сроком на 3–6 месяцев или дольше в случае низкого риска кровотечений. В дальнейшем показана терапия варфарином (МНО 2,0–2,5) в сочетании с клопидогрелем 75 мг/сут (или аспирином 100 мг/сут).
Учитывая высокий риск ульцерогенного действия и риск желудочно-кишечного кровотечения на фоне трехкомпонентной терапии, необходимо назначать гастропротекторы (ингибиторы протонового насоса или Н2-блокаторы).
В случае выполнения ЧКВ больным МА со средним/высоким риском тромбоэмболий предпочтительна тактика непрерывания антикоагулянтной терапии в случае использования радиального доступа.
Заключение
Несмотря на появление новых антитромботических препаратов, варфарин по-прежнему остается основным лекарством в рутинной клинической практике, предотвращающим фатальные и инвалидизирующие тромбоэмболические осложнения у больных мерцательной аритмией. Потребность в регулярном лабораторном контроле и риск геморрагических осложнений являются основными причинами, по которым врачи не назначают антагонисты витамина K больным при наличии абсолютных показаний. Совершенствование системы стратификации риска, систематизация и обновление рекомендаций позволяет повысить эффективность и безопасность терапии варфарином.