Базальная инсулинотерапия: инновации на пороге 100-летия. IV (XXVII) Национальный конгресс эндокринологов «Инновационные технологии в эндокринологии». Сателлитный симпозиум компании Sanofi

Профессор, д.м.н. А.Ю. Майоров

Д.м.н. В.В. Климонтов

Профессор, д.м.н. Г.Р. Галстян

Сахарный диабет и вакцинация – что важно не упустить из виду?

Как известно, вакцинация взрослого населения осуществляется с целью защиты от тяжелых, нередко летальных инфекций^1–3. По словам Александра Юрьевича МАЙОРОВА, д.м.н., заведующего отделом прогнозирования и инноваций Института диабета, профессора кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии (НМИЦ эндокринологии), президента Российской диабетической ассоциации, рекомендации по вакцинации взрослых разрабатываются с учетом возраста, состояния здоровья, особенностей профессиональной деятельности, прививочного анамнеза и эпидемической ситуации в регионе или стране.

При сахарном диабете (СД) гипергликемия снижает иммунную защиту, что чревато повышением риска инфицирования. Развившаяся инфекция приводит к неконтролируемой гипергликемии, которая в свою очередь усугубляет течение инфекции⁴. Установлено, что неудовлетворительная компенсация диабета (гликированный гемоглобин (HbA1c) более 9%), возраст старше 65 лет, наличие ожирения и осложнений СД являются наиболее существенными факторами риска тяжелого течения и летальных исходов COVID-19⁵.

Наличием хронической гипергликемии также можно объяснить повышенный риск развития осложнений COVID-19, гриппа, пневмоний и гепатита В у больных СД. Известно, что гипергликемия поддерживает воспалительный процесс в организме. По оценкам экспертов, у пациентов с длительным течением сахарного диабета риск госпитализаций с пневмонией, развившейся на фоне гриппа или пневмококковой инфекции, на 25–75% выше.

Несмотря на давние рекомендации по применению многих вакцин, охват иммунизацией взрослого населения остается низким. В частности, основное возражение пациентов с СД против вакцинации от сезонного гриппа – «грипп не проблема, просто придется поболеть три дня»⁶, однако мало кто задумывается о том, что инфицирование гриппом, как было отмечено ранее, может вызвать значительную гипергликемию.

Низкий охват иммунизацией взрослого населения обусловлен как большим количеством мифов, связанных с рисками вакцинации, так и условной ее добровольностью. Все, что происходит не по доброй воле, воспринимается как нечто навязанное, а навязанное – как потенциально опасное. Среди социально-психологических факторов, повышающих сопротивление иммунизации, следует выделить недоверие официальным источникам информации, антирекламу со стороны конкурентов (Social Media Marketing), поддержку протестных настроений значимым социальным окружением, общий критический настрой интернет-сообщества. Необходимо признать, что на сегодняшний день интернет-сообщество является одним из главных источников формирования мнения, в том числе о вакцинации.

Для того чтобы преодолеть такое сопротивление, необходима аргументированная информация из официальных источников со статистикой по вакцинированным/невакцинированным, заболевшим/незаболевшим, проценту летальности у вакцинированных/невакцинированных и т.д. При этом она должна исходить из источников, пользующихся наибольшим доверием населения, в том числе с профильных сайтов для пациентов (diabetoved.ru). В случае пациентов с СД информация должна поступать от известных эндокринологов. Преодолеть сопротивление также можно с помощью неофициальных источников, например через сообщества пациентов или школы диабета, на которых в формате свободной дискуссии обсуждаются плюсы и минусы вакцинации. Не следует преуменьшать в этом процессе роль врача, верящего в пользу вакцины и умеющего убедить в этом пациента. Задача врача – аккуратно, без навязывания подчеркнуть преимущества и нивелировать риски вакцинации. При этом важно приводить релевантные для пациента доводы.

В настоящее время взрослым больным СД показана вакцинация от COVID-19, гриппа, пневмококковой пневмонии, гепатита В^{5, 7}. Противопоказаниями к вакцинации считаются такие острые осложнения СД 2 типа, как диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацидоз, тяжелая гипогликемия. Осторожность в принятии решения о проведении вакцинации требуется в отношении пациентов с выраженной декомпенсацией диабета.

По оценкам экспертов, вакцинация от гриппа может сократить число госпитализаций и смертей среди пожилых лиц с диабетом на 45 и 38% соответственно. Эффективность вакцины от пневмококковой пневмонии пока обсуждается. В ряде наблюдательных исследований она была эффективной в 80% случаев. Серия из трех доз вакцины против гепатита В показала эффективность в 75% случаев.

В обновленных российских рекомендациях по СД 1 и 2 типов указано, что важность плановой вакцинации для взрослых больных СД повысилась в связи с пандемией COVID-19.

Для вакцинации от COVID-19 можно использовать любую доступную российскую вакцину (Спутник V, ЭпиВакКорона, КовиВак, Спутник лайт). Прививка не обеспечит 100%-ную защиту от заражения, но она уменьшит тяжесть течения болезни, вероятность госпитализации и развития серьезных осложнений.

Инновационные технологии в реальной клинической практике

По мнению Вадима Валерьевича КЛИМОНТОВА, д.м.н., заместителя руководителя Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии – филиала Института цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук (г. Новосибирск), в последние десятилетия в биологии и медицине наблюдается настоящий информационный взрыв. Сегодня в крупнейшей системе базы данных PubMed опубликовано более 30 млн научных статей, из них 700 тыс. посвящены СД. Появлению такого количества работ способствует использование искусственного интеллекта, представляющего собой совокупность технологий для анализа данных. Наиболее часто искусственный интеллект применяется в изучении рака, депрессии, болезни Альцгеймера, сердечной недостаточности и сахарного диабета⁸.

Одним из примеров использования искусственного интеллекта являются построенные с помощью тест-майнинга (test mind) научных публикаций молекулярно-генетические сети гипергликемии, гипогликемии и вариабельности гликемии. Установлено, что сеть гипергликемии включает 645 генов/белков, сеть гипогликемии – 141 ген/белок, сеть вариабельности гликемии – 37 генов/белков. Последующий анализ сети вариабельности гликемии показал наличие связи между максимальной экспрессией генов и тканями- и органами-мишенями при СД, такими как сердце и сосуды, поджелудочная железа, жировая ткань, мышцы, желудочно-кишечный тракт, почки, сетчатка глаза, нервы. Построенные затем генные сети, связанные с осложнениями СД (сердечно-сосудистые заболевания, диабетическая нефропатия, ретинопатия, нейропатия), позволили выявить биологические процессы, а именно: воспалительный ответ, регуляция артериального давления, стимуляция ангиогенеза, регуляция синтеза оксида азота, старение, регуляция внутриклеточных сигнальных путей, ответ на медикаментозную терапию, межклеточные сигналы и т.д.⁹

Таким образом, продолжают накапливаться данные о вариабельности гликемии как самостоятельном предикторе осложнений СД. В вышедшей в свет в 2021 г. статье «Вариабельность глюкозы: как это работает?» были продемонстрированы связанные с вариабельностью гликемии биохимические, патофизиологические и внутриклеточные процессы¹⁰. Эти данные еще раз подтверждают важность оценки всего многообразия уровня глюкозы у больных СД, тем более что для этого на сегодняшний день имеются все технические возможности.

Ровно полвека прошло с момента создания первого глюкометра, отличавшегося низкой точностью и малой мобильностью. Продолжавшиеся разработки способствовали созданию более совершенных приборов с технологиями непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), в связи с чем значительно возрос интерес к изучению вариабельности глюкозы.

Какие критерии следует использовать для анализа данных НМГ?

В настоящее время предложено порядка 100 индексов гликемического контроля, однако многие их признаки тесно коррелируют друг с другом и со средним уровнем глюкозы.

Сегодня есть понимание, что время нахождения в целевом диапазоне (time in range – TIR) – важнейший предиктор смерти. Согласно результатам проспективного исследования, TIR напрямую связано с общей и сердечно-сосудистой смертью у пациентов с СД 2 типа – чем меньше TIR, тем выше смертность¹¹. Немаловажно, что показатель смертности от всех причин у пациентов на инсулинотерапии был выше в 1,33 раза, у не получавших инсулин – в 2,06 раза.

У пациентов с СД 1 типа время нахождения в диапазоне гипергликемии (time above range – TAR) ассоциировано с нарушением развития мозга. В проспективном исследовании у 144 детей с СД 1 типа и 72 детей без диабета с помощью магнитно-резонансной томографии и когнитивных тестов в 6, 8, 10 и 12 лет оценивали IQ и объем мозга, а также время нахождения в диапазоне гипергликемии. Снижение IQ и объема мозга у детей с СД 1 типа зависело от TAR¹².

В международный консенсус по непрерывному мониторингу гликемии 2017 г. включены 14 ключевых метрик для характеристики гликемического контроля. В его основу заложены две концепции: концепция процента времени нахождения гликемии в определенных диапазонах, которая оценивает вариабельность глюкозы, и собственно вариабельность гликемии в виде коэффициента вариабельности (CV). Значение CV менее 36% свидетельствует о стабильном контроле глюкозы. Однако немаловажны и показатели гликемического контроля в разные периоды суток¹³.

Согласно международному консенсусу 2019 г. по анализу времени нахождения в диапазонах, сначала корректируется диапазон гипогликемии (time below range)¹⁴. Кроме того, может быть применен пошаговый подход к оптимизации контроля, например пошаговое повышение TIR на 5% (исключая беременных).

Непрерывное мониторирование гликемии у больных СД, особенно на инсулинотерапии или терапии, ассоциированной с высоким риском развития гипогликемии, позволяет повысить приверженность лечению и добиться контроля над заболеванием.

В настоящее время проводится 12-недельное рандомизированное контролируемое исследование InRange, в котором сравниваются эффекты инсулина гларгин 300 ЕД/мл и инсулина деглудек 100 ЕД/мл в отношении времени нахождения уровня глюкозы в целевом диапазоне и вариабельности по данным непрерывного мониторирования глюкозы у пациентов с СД 1 типа¹⁵.

Далее спикер представил результаты собственного одноцентрового ретроспективного исследования в условиях реальной клинической практики по оценке времени нахождения в целевом диапазоне у больных СД 1 типа на фоне терапии инсулинами гларгин 300 ЕД/мл и гларгин 100 ЕД/мл. В исследование был включен 171 больной в возрасте от 18 до 65 лет с длительностью заболевания более года. Все они получали базис-болюсную терапию инсулином гларгин 100 ЕД/мл (Лантус СолоСтар®) или инсулином гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®). Обязательное требование – наличие данных НМГ не менее чем за 72 часа.

Первичной конечной точкой был процент значений глюкозы, находящихся в целевом диапазоне (3,9–10,0 ммоль/л) в ночные часы (0.00–05.59). В качестве вторичных конечных точек выбраны процент целевых значений глюкозы в дневные часы (06.00–23.59), процент целевых значений глюкозы в диапазоне выше целевого в ночные и дневные часы и процент целевых значений в диапазоне ниже целевого в дневные и ночные часы.

Исследование показало, что значение TIR в ночные часы на фоне терапии инсулином гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®) в среднем было на 13% выше (р = 0,009), чем при использовании инсулина гларгин 100 ЕД/мл (Лантус СолоСтар®). При этом показатели в отношении TIR в дневные часы в обеих группах были сопоставимы. Кроме того, у получавших инсулин гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®) TAR (время выше целевого диапазона) в ночные часы было на 15% меньше (р = 0,02), чем у получавших инсулин гларгин 100 ЕД/мл (Лантус СолоСтар®).

В ретроспективном многоцентровом исследовании OneCARE с использованием данных НМГ сравнивались эффективность и безопасность инсулина гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®) и инсулина деглудек 100 ЕД/мл у 199 взрослых пациентов с СД 1 типа после перевода с аналогов базального инсулина первого поколения¹⁶. Согласно полученным данным, у получавших терапию инсулином гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®) время нахождения в целевом диапазоне в ночное время было в среднем на 6% выше, чем у применявших инсулин деглудек 100 ЕД/мл.

По мнению В.В. Климонтова, на современном этапе в диабетологии происходят колоссальные изменения, наблюдается смена парадигм, а конфликт парадигм, согласно высказыванию американского ученого Т. Куна, это конфликт и разных систем ценностей, и разных способов решения задач, и разных способов измерения и наблюдения явления, и разных практик.

Базальная инсулинотерапия у пациентов высокого риска: есть ли выход?

В начале выступления Гагик Радикович ГАЛСТЯН, д.м.н., профессор, заведующий отделением диабетической стопы НМИЦ эндокринологии, высказал твердое убеждение в том, что приближающееся 100-летие открытия инсулина и эволюции инсулинотерапии не умаляет значения эволюции технологии мониторинга уровня глюкозы. Не случайно основоположник диабетологии Э. Джослин утверждал, что «…инсулинотерапия – потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроль».

Безусловно, без проведения самоконтроля невозможно говорить об эффективной инсулинотерапии. Этот постулат не вызывает сомнения при лечении СД 1 типа. Однако в инициации и оптимизации инсулинотерапии при СД 2 типа прослеживаются клиническая инертность и другой уровень участия больного в процессе лечения. Несмотря на эволюцию пероральных сахароснижающих препаратов и подходов к лечению СД 2 типа, следует признать, что многим больным СД 2 типа своевременная инсулинотерапия жизненно необходима.

Результаты многих исследований подтверждают преимущество раннего добавления инсулина к пероральной сахароснижающей терапии при недостаточной эффективности последней. В частности, в исследовании GRADE сравнивалась эффективность добавления сульфонилмочевины (глимепирида), агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) (лираглутида), ингибитора дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4) (ситаглиптина) или инсулина гларгин в качестве второго компонента к метформину с точки зрения управления гликемией¹⁷.

Основанием для включения инсулина гларгин в качестве второй опции стали результаты исследования ORIGIN. Анализ данных, полученных в исследовании ORIGIN, показал, что раннее назначение инсулина гларгин характеризуется долгосрочной сердечно-сосудистой безопасностью¹⁸.

В исследование GRADE, длительность которого составила более пяти лет, были включены 5047 больных СД 2 типа. Длительность заболевания составляла менее десяти лет. Уровень HbA1c на фоне терапии метформином превышал 6,8%. Пациенты были рандомизированы на группу терапии инсулином (n = 1263), группу терапии производным сульфонилмочевины (n = 1254), группу терапии агонистом рецепторов ГПП-1 (n = 1262) и группу терапии ингибитором ДПП-4 (n = 1268). Инсулин гларгин в качестве препарата второй линии терапии СД 2 типа продемонстрировал преимущество над пероральными сахароснижающими препаратами в долгосрочном управлении гликемией.

По словам профессора Г.Р. Галстяна, на сегодняшний день получено недостаточно данных об эффективности CGM-технологий при СД 2 типа. Так, в исследовании J. Lu и соавт. c участием 6225 взрослых пациентов с СД 2 типа проводилась оценка частоты общей и сердечно-сосудистой смерти в зависимости от времени нахождения в целевом диапазоне¹⁹. Отношение риска общей смертности при 70%-ном TIR было выбрано в качестве референсного значения. У пациентов с более низким процентом времени нахождения в целевом диапазоне риск сердечно-сосудистой и общей смерти оказался более высоким.

Далее профессор Г.Р. Галстян охарактеризовал подгруппы популяции с риском развития гипогликемии, акцентировав внимание участников симпозиума на таких трех важных факторах, как возраст, длительность терапии инсулином и почечная недостаточность²⁰. Установлено, что у пациентов с СД 1 типа со значительным увеличением частоты случаев тяжелой гипогликемии ассоциирована длительность заболевания более 15 лет, у пациентов с СД 2 типа – длительность заболевания более пяти лет²¹. Выявлена также тенденция к некоторому снижению случаев симптоматической гипогликемии у больных СД 1 типа с длительностью заболевания более 15 лет. По мнению докладчика, это свидетельствует о том, что длительность диабета лишает пациента возможности адекватно реагировать на состояние гипогликемии.

Как известно, с увеличением продолжительности жизни увеличивается когорта пожилых пациентов с СД 2 типа, которым инсулинотерапия назначается как единственная терапевтическая опция, способствующая управлению заболеванием. В исследовании по оценке активности симптоматики гипогликемии в зависимости от возраста было продемонстрировано, что активность гипогликемических симптомов у пожилых существенно отстает от таковой у молодых²².

Важным фактором риска развития тяжелых гипогликемий признано также нарушение функции почек. Так, в ходе проведения эпидемиологического исследования была установлена прямая корреляция между снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и потребностью в инсулине. При снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² потребность в инсулине у больных СД 1 типа снижалась на 38%, у больных СД 2 типа – на 51%²³.

По словам докладчика, на сегодняшний день инсулин гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®) и инсулин деглудек 100 ЕД/мл считаются самыми безопасными в отношении риска развития гипогликемий и должны применяться у больных СД с высоким риском развития гипогликемических состояний.

Профессор Г.Р. Галстян представил данные промежуточного анализа результатов исследования ATOS – международного многоцентрового проспективного наблюдательного исследования эффективности и безопасности инсулина гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®) в течение 12 месяцев у пациентов с СД 2 типа, ранее не получавших инсулин²⁴. Первичная конечная точка – доля пациентов, достигших заранее определенного индивидуального уровня HbA1c к шестому месяцу терапии. Вторичные конечные точки: динамика уровня HbA1c через три и 12 месяцев, глюкозы плазмы натощак, глюкозы по данным самоконтроля через три, шесть и 12 месяцев и безопасность терапии.

Всего в исследование ATOS были включены 4527 участников, средний возраст которых составил 57,2 ± 10,8 года, длительность заболевания – более девяти лет. У 40% имела место избыточная масса тела (индекс массы тела – 30–35 кг/м² и более). Все пациенты получали пероральную сахароснижающую терапию, 24% из них – трехкомпонентную. Средний уровень HbA1c составлял 9,3 ± 1,0%.

Для 70,3% больных в качестве индивидуального целевого уровня HbA1c определен уровень в диапазоне 7,0–7,5%, для 13,7% – менее 7,0%, для 11,9% – в пределах 7,5–8,0%, для 4,2% – 8,0% и более.

Только 25,1% пациентов, включенных в исследование, через шесть месяцев достигли индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина. Динамика HbA1c оценивалась вместе с изменением дозы базального инсулина. На старте средняя доза инсулина составляла 14,4 ЕД, через три месяца – 19,6 ЕД, через шесть месяцев – 22,0 ЕД и практически не изменилась через 12 месяцев – 23,7 ЕД. Представленные дозы были ниже доз базального инсулина, используемых в рандомизированных клинических исследованиях, что свидетельствовало об очень медленной, субоптимальной титрации дозы базального инсулина.

Применение инсулина гларгин 300 ЕД/мл в условиях рутинной клинической практики характеризовалось низкими показателями гипогликемии – только 0,04% участников сообщили о тяжелой гликемии через шесть и 12 месяцев. В целом частота документально подтвержденной симптоматической гликемии (≤ 3,9 и < 3,0 ммоль/л) и тяжелой ночной гликемии была очень низкой и практически не различалась через шесть и 12 месяцев терапии (0,2, 0,07 и 0,02% соответственно).

Российская когорта участников исследования ATOS была представлена 1493 пациентами с СД 2 типа в возрасте 60,9 ± 9,1 года. Значительная доля из них (44,5%) имела стаж заболевания десять лет и более. Порядка 80% получали двухкомпонентную и трехкомпонентную пероральную сахароснижающую терапию, однако уровень гликированного гемоглобина оставался высоким – 9,3%. Врачами был определен индивидуальный целевой уровень HbA1с: 10,3% специалистов декларировали индивидуальный уровень HbA1с менее 7,0%, 62,7% – от 7,0 до 7,5%.

Согласно полученным результатам, 25,9% пациентов достигли индивидуального целевого уровня HbA1с через шесть месяцев, 53,3% – через 12 месяцев. Через шесть месяцев терапии среднесуточная доза базального инсулина составила 23,6 ЕД, через 12 месяцев – 26,0 ЕД. Через шесть месяцев уровень глюкозы плазмы натощак снизился до 7,2 ммоль/л, через 12 месяцев – до 6,8 ммоль/л. Был также продемонстрирован хороший профиль безопасности инсулина Туджео СолоСтар® в отношении риска развития гипогликемий – о тяжелой гипогликемии через шесть и 12 месяцев сообщили 0,07 и 0,13% участников исследования соответственно.

Важно, что добавление в схему лечения Туджео СолоСтар® сопровождалось низким риском любых, в том числе ночных, гипогликемий²⁴.

«В России в условиях реальной клинической практики назначение инсулина гларгин 300 ЕД/мл пациентам с сахарным диабетом 2 типа приводит к улучшению гликемического контроля с низким риском развития гипогликемий, однако только в половине случаев достигается индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина, что, безусловно, связано с недостаточной титрацией дозы базального инсулина», – подчеркнул профессор Г.Р. Галстян в заключение.

Заключение

Подводя итог, академик М.В. Шестакова отметила, что для предупреждения прогрессирования СД и формирования его осложнений особое значение имеет своевременная инициация терапии и ее последующая интенсификация. Применение инсулина гларгин 300 ЕД/мл с достоверно меньшим риском развития гипогликемий и возможностью гибко адаптировать время инъекции с учетом особенностей образа жизни пациентов может способствовать повышению приверженности лечению и в конечном итоге долгосрочному контролю СД.