Управление сердечно-сосудистыми и почечными рисками у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: патофизиологические и терапевтические перспективы. Международный образовательный проект «КардиоРегата»

Профессор, д.м.н. Ю.А. Карпов

Профессор П. Сеферович

Мнение отечественного эксперта

Перед участниками мероприятия выступил профессор Ю.А. Карпов. Он отметил важность обсуждения вопросов, связанных с управлением сердечно-сосудистыми и почечными рисками у пациентов с СД 2 типа. Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности в мире. Наибольший вклад в увеличение показателей глобальной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вносят такие факторы риска, как артериальная гипертензия (АГ) и нарушения углеводного обмена.

На сегодняшний день во всем мире наблюдается высокий уровень распространенности нарушений углеводного обмена. По статистическим данным, СД выявляют примерно у 5% взрослого населения планеты. При этом растет число людей с недиагностированным СД, который в подавляющем большинстве случаев относится ко 2 типу¹.

По словам профессора, в клинической практике нередки случаи первичного выявления СД 2 типа у пациентов уже на фоне развития сердечно-сосудистой катастрофы. Это подчеркивает необходимость улучшения возможностей ранней диагностики и лечения нарушений углеводного обмена.

Согласно накопленным данным, СД 2 типа связан с развитием микро- и макрососудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек (ХБП), потеря зрения и диабетическая стопа². По данным исследований, пациенты с СД 2 типа имеют в два раза больший риск развития сердечно-сосудистых событий в сравнении с пациентами без диабета³.

Сегодня доказано, что СД ассоциирован со снижением продолжительности жизни пациентов. Так, установлено, что пациенты с СД умирают в среднем на шесть лет раньше, чем лица, не имеющие нарушений углеводного обмена. При этом, чем раньше у пациента развивается СД, тем выше риск смерти от всех причин⁴.

По статистическим данным, полученным в ходе российских исследований, хроническая сердечная недостаточность является ведущей причиной смерти пациентов с СД 2 типа. Второй по значимости причиной смерти больных с СД 2 типа считают острые сердечно-сосудистые события⁵.

Профессор Ю.А. Карпов подчеркнул, что среди пациентов с СД 2 типа отмечают высокую распространенность случаев неадекватного контроля уровня артериального давления (АД)⁶.

В ряде исследований продемонстрировано прогностическое значение среднего суммарного уровня АД при СД 2 типа. Показано, что неконтролируемая АГ значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Риск развития ССЗ, ХБП, других осложнений СД 2 типа и смертельных исходов, связанных с ними, увеличивается, начиная с уровня АД 130/80 мм рт. ст. и выше⁷.

В соответствии со шкалой оценки десятилетнего риска развития сердечно сосудистых событий наличие у пациента СД с поражением органов-мишеней и сочетанием с другими факторами сердечно-сосудистого риска относит его к когорте очень высокого сердечно-сосудистого риска. Пациентов без поражения органов-мишеней при длительности СД свыше десяти лет относят к группе высокого сердечно-сосудистого риска. В свою очередь, пациенты с СД длительностью заболевания менее десяти лет и без поражения органов-мишеней характеризуются умеренным сердечно-сосудистым риском⁸.

Современные клинические рекомендации по ведению пациентов с ИБС, хроническим коронарным синдромом подтверждают, что к основным факторам, повышающим сердечно-сосудистый риск, относится СД. Соответственно пациенты с ИБС, страдающие СД, имеют высокий тромботический риск⁹.

Стратегия ведения таких пациентов включает назначение комбинированной антитромботической терапии, с сочетанием ацетилсалициловой кислоты с другим антиагрегантом или с прямым оральным антикоагулянтом, в частности ривароксабаном. Так, включение малых доз ривароксабана (2,5 мг два раза в день) в схему лечения представляется наиболее обоснованным у больных со стабильной ИБС без фибрилляции предсердий (ФП) с повышенным риском развития тромботических и ишемических осложнений.

Далее профессор Ю.А. Карпов представил данные анализа профиля пациентов, направленных для проведения чрескожного коронарного вмешательства при стабильной стенокардии в Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. академика Е.И. Чазова Минздрава России. Он подчеркнул, что среди выбранной популяции 29,1% пациентов с ИБС страдали СД, 19% – ФП, 12,2% – ХБП, 92,2% – АГ. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с ИБС имеют большое число коморбидных заболеваний и нуждаются в раннем выявлении и контроле факторов рисков развития сердечно-сосудистых осложнений.

По мнению эксперта, при ведении коморбидных пациентов с ИБС необходимо применять современные лекарственные препараты, в том числе ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (НГЛТ-2), а также агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1), которые не только улучшают контроль углеводного обмена, но и снижают риск сердечно-сосудистых осложнений¹⁰.

Таким образом, современная стратегия лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями должна быть направлена на улучшение прогноза болезни, снижение смертности, риска развития нефатальных ишемических событий и прогрессирования атеросклероза. Среди основных направлений рациональной стратегии ведения пациентов с СД 2 типа и сердечно-сосудистым риском особое значение имеют модификация образа жизни, своевременное назначение эффективной антиагрегантной (антитромботической), в том числе комбинированной, и антидиабетической терапии.

Мнение зарубежного эксперта

Вначале своего выступления профессор П. Сеферович отметил, что в настоящее время в мире наблюдается глобальная эпидемия СД. От этого заболевания среди взрослого населения планеты страдают 424,9 млн человек. Ожидается, что к 2045 г. это число вырастет в 1,5 раза. Как известно, для СД характерно длительное бессимптомное течение, поэтому в 50% случаев заболевание может быть выявлено через несколько лет после его начала. Кроме того, на СД приходятся 10,7% от общей смертности среди людей в возрасте от 20 до 79 лет. При этом доля СД 2 типа составляет более 90% всех случаев СД¹¹.

К основным факторам сердечно-сосудистого риска при СД 2 типа относят ожирение, АГ, дислипидемию, курение, а также факторы, связанные с дисфункцией β-клеток, инсулинорезистентностью, гипергликемией. Под воздействием факторов риска у пациентов с СД 2 типа могут развиваться такие патологии, как сердечная недостаточность, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, инфаркт миокарда, деменция, нейропатия, нефропатия и ретинопатия.

Факторы риска, связанные общей патофизиологической основой, постепенно приводят к образованию прогрессирующего хронического состояния – так называемого кардиометаболического континуума. В основе патологического процесса лежит инсулинорезистентность и гипергликемия, на фоне которых происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и поражение органов-мишеней.

Распространенность ССЗ среди пациентов с СД 2 типа очень высока. Так, получены данные, что один из трех человек с СД 2 типа страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, но при этом девять из 10 лиц с СД 2 типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием имеют атеросклеротические и сердечно-сосудистые поражения. Подавляющее большинство таких людей не получают лечения, снижающее риск сердечно-сосудистых осложнений. Только два из 10 человек с СД 2 типа получают эффективное сахароснижающее лечение. Очевидно, что врачам в реальной клинической практике следует уделять приоритетное внимание активному скринингу и снижению сердечно-сосудистого риска¹².

Докладчик подчеркнул, что важным фактором риска развития СД 2 типа является ожирение. В исследованиях показана взаимосвязь между рационом питания и факторами риска развития СД 2 типа. Установлено, что риск развития диабета и у мужчин, и у женщин возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ)¹³.

Метаболический синдром – комплекс взаимосвязанных факторов риска развития ССЗ и СД 2 типа. Основными компонентами метаболического синдрома являются АГ, ожирение, гиперлипидемия и гиперинсулинемия. У пациентов с СД 2 типа и высоким ИМТ, повышенным уровнем АД и низким уровнем липопротеинов высокой плотности многократно увеличивается сердечно-сосудистый риск¹¹.

Ведение пациента с СД 2 типа подразумевает проведение совокупного анализа факторов риска, связанных с микро- и макрососудистыми осложнениями. При этом большое значение имеют не только возраст, пол пациента, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, но и ИМТ, наличие вредных привычек, в частности курения. Микрососудистые и макрососудистые осложнения при СД 2 типа могут развиваться даже на ранних стадиях заболевания. Следует отметить, что заболевания периферических сосудов являются распространенным и прогностически неблагоприятным осложнением СД 2 типа, приводящим к снижению качества и продолжительности жизни пациентов¹⁴.

В исследованиях показана связь между СД 2 типа и проявлениями ССЗ. Установлено, что СД 2 типа ассоциировался с заболеваниями периферических артерий, ишемическим инсультом, стабильной стенокардией, сердечной недостаточностью и нефатальным инфарктом миокарда. Заболевания периферических артерий и сердечная недостаточность являются наиболее распространенными начальными проявлениями ССЗ при СД 2 типа¹⁵.

Профессор П. Сеферович подчеркнул, что ИБС – частое сосудистое осложнение СД 2 типа. При этом ИБС у пациентов с СД 2 типа характеризуется диффузным, быстро прогрессирующим многососудистым поражением, с большой частотой развития острого инфаркта миокарда. Кроме того, у людей, страдающих СД 2 типа, может развиваться диабетическая кардиомиопатия. Сегодня это заболевание называют диабетическим заболеванием миокарда.

В исследовании было показано, что кардиомиопатия, связанная с СД 2 типа, может быть двух фенотипов. Дилатационный фенотип сопровождается эксцентрическим ремоделированием и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), тогда как рестриктивный фенотип – концентрическим ремоделированием и диастолической дисфункцией ЛЖ. Оба фенотипа развиваются независимо друг от друга, приводя соответственно к сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса ЛЖ или к сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса ЛЖ¹⁶.

Сердечная недостаточность является ранним, широко распространенным и часто бессимптомным осложнением у пациентов с СД 2 типа. По разным оценкам, 25–40% пациентов с диабетом страдают сердечной недостаточностью¹⁷. Также установлено, что 68% пациентов со стажем СД 2 типа более пяти лет имеют признаки бессимптомной, преимущественно диастолической дисфункции миокарда¹⁸. Во время планового кардиологического скрининга недиагностированная сердечная недостаточность была выявлена у 28% пациентов с СД 2 типа¹⁹.

Как уже отмечалось, смертность от всех причин и ССЗ повышается при наличии у пациентов сердечной недостаточности и СД 2 типа²⁰.

Докладчик отметил, что сегодня при выборе оптимального метода лечения пациентов с СД 2 типа предпочтение отдается средствам, способным не только эффективно снижать уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), но и задерживать развитие и прогрессирование осложнений заболевания. Противодиабетический препарат должен воздействовать на множество конечных точек: способствовать достижению контроля СД 2 типа, снижать массу тела, уровень АД, не влиять или оказывать положительное влияние на дислипидемию. Важно, чтобы на фоне применения противодиабетических препаратов у пациентов не повышался риск гипогликемии²¹.

Безусловно, одним из важных компонентов лечения СД 2 типа является модификация образа жизни пациентов. Следует учитывать, что от этого напрямую зависит уровень риска развития и прогрессирования СД 2 типа и его осложнений. К основным составляющим образа жизни пациентов с СД 2 типа, положительно влияющим на управление заболеванием и уменьшающим риск сердечно-сосудистых осложнений, относят отказ от курения, физическую активность, снижение массы тела и потребления калорий, соблюдение определенной диеты. Так, при СД 2 типа рекомендуется сбалансированное здоровое питание, например средиземноморская диета, богатая полиненасыщенными и мононенасыщенными жирами, а также употребление витаминов, макроэлементов²².

По словам профессора П. Сеферовича, клинический подход и основные рекомендации по лечению ССЗ у пациентов с СД 2 типа представлены в руководстве Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2023 г. В частности, в документе рассказано об особенностях применения сахароснижающих препаратов у пациентов с СД 2 типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них. Подход к лечению пациентов с СД 2 типа предусматривает использование сахароснижающих препаратов, которые не только эффективно снижают уровень глюкозы, но и обладают долгосрочными органопротективными и профилактирующими ССЗ эффектами (класс доказательности I, уровень доказательности A)²³.

Ингибиторы НГЛТ-2 – класс препаратов с доказанными преимуществами для применения у пациентов с СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В нескольких крупномасштабных исследованиях (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS и DECLARE) была подтверждена эффективность ингибиторов НГЛТ-2 в отношении сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СД 2 типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким сердечно-сосудистым риском^{24– 26}.

В 2020 г. был опубликован документ с изложением позиции ESC и Ассоциации по борьбе с сердечной недостаточностью о роли и безопасности новых сахароснижающих препаратов у пациентов с сердечной недостаточностью. На основании полученных в ходе исследований данных эксперты сделали выводы, что ингибиторы НГЛТ-2, дипептидилпептидазы-4, агонисты рецепторов ГПП-1 имеют высокий профиль сердечно-сосудистой безопасности и оказывают благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Ингибиторы НГЛТ-2 показали устойчивое снижение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности независимо от исходного сердечно-сосудистого риска или наличия сердечной недостаточности в анамнезе. Кроме того, на фоне применения НГЛТ-2 отмечено снижение сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сердечной недостаточностью и СД 2 типа. Таким образом, ингибиторы НГЛТ-2 могут быть рекомендованы для предотвращения госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с СД 2 типа и выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или с множественными факторами риска²⁷.

Как отметил докладчик, ингибиторы НГЛТ-2 демонстрируют положительный эффект не только при сердечной недостаточности, но и при сопутствующих хронических заболеваниях почек у пациентов с СД 2 типа. По данным исследований, в группе пациентов с СД 2 типа терапия ингибиторами НГЛТ-2 способствовала снижению уровня смертности как от сердечно-сосудистой, так и от почечной недостаточности^{28, 29}.

Одним из важных преимуществ ингибиторов НГЛТ-2 является раннее наступление терапевтического эффекта, приводящее к быстрому снижению уровня смертности от ССЗ среди пациентов с СД 2 типа. Так, в исследовании EMPA-REG OUTCOME показано благоприятное влияние ингибиторов НГЛТ-2 на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском. У пациентов с СД 2 типа наблюдалось раннее и устойчивое относительное снижение риска сердечно-сосудистой смерти на фоне применения эмпаглифлозина³⁰.

В свою очередь, результаты исследования EMPEROR Reduced продемонстрировали, что эмпаглифлозин в группе пациентов с СД 2 типа снижал сердечно-сосудистую смертность и частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Отмечено, что на фоне применения ингибитора НГЛТ-2 у пациентов с СД 2 типа улучшалась функция почек, наблюдалось устойчивое снижение скорости клубочковой фильтрации³¹.

В исследовании DAPA-HF применение дапаглифлозина у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса ЛЖ по сравнению с плацебо привело к снижению на 26% комбинированной конечной точки, включающей в себя комбинацию сердечно-сосудистой смертности и ухудшения сердечной недостаточности³².

Также в исследованиях доказано, что эмпаглифлозин снижал совокупный риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса, независимо от наличия или отсутствия СД 2 типа³³.

Согласно полученным данным, ингибиторы НГЛТ-2 благоприятно влияют на основные сердечно-сосудистые исходы при СД 2 типа и рекомендованы для лечения пациентов с СД 2 типа и сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса ЛЖ. Согласно результатам исследования, использование дапаглифлозина и эмпаглифлозина у пациентов со сниженной фракцией выброса ЛЖ позволяет снизить риск госпитализации и смерти от сердечной недостаточности (класс доказательности I, уровень доказательности A)²¹. Таким образом, назначение ингибиторов НГЛТ-2 у пациентов с СД 2 типа позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений, почечной дисфункции и смерти.

Далее профессор представил данные по использованию агонистов рецепторов ГПП-1 у пациентов с СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эффекты применения этих лекарственных средств относительно сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СД 2 типа были подробно изучены в ряде исследований. Анализ данных исследований эффективности ГПП-1 в лечении пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями показал преимущества этой группы препаратов в снижении частоты сердечно-сосудистых и почечных осложнений^34–37.

В настоящее время существует несколько кардиологических теорий, которые обосновывают антиатеросклеротический эффект агонистов рецепторов ГПП-1 у пациентов с СД 2 типа. Установлено, что эти препараты оказывают положительное влияние на эндотелий, снижают активацию моноцитов и способствуют уменьшению или предотвращению образования атеросклеротической бляшки³⁸.

В целом эффективность агонистов рецепторов ГПП-1 можно рассматривать с позиции разностороннего контроля факторов сердечно-сосудистого риска и улучшения сердечно-сосудистого прогноза. Они не только снижают HbA1c и улучшают гликемический контроль, но и способствуют снижению ИМТ, систолического АД. Доказаны возможности агонистов рецепторов ГПП-1 эффективно предотвращать сердечно-сосудистые осложнения, такие как острый инфаркт миокарда или инсульт, и снижать связанную с ними смертность³⁹.

В метаанализе изучали сердечно-сосудистые, нефрологические осложнения и летальные исходы при применении агонистов рецепторов ГПП-1 у пациентов с СД 2 типа. Отмечено, что лечение этой группой препаратов приводит к значимому снижению риска больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE). Кроме того, назначение пациентам агонистов рецепторов ГПП-1 приводило к снижению смертности от ССЗ, риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности и улучшало прогноз исхода со стороны почек⁴⁰.

В другом метаанализе доказано отсутствие влияния агонистов рецепторов ГПП-1 на риск развития сердечной недостаточности. В соответствии с полученными результатами, данные препараты не оказывают влияния на риск развития сердечной недостаточности и могут быть рекомендованы пациентам с высоким риском развития сердечной недостаточности или уже страдающим ею⁴¹.

Эксперт подчеркнул, что сегодня в реальной клинической практике наблюдается недостаточная информированность врачей и пациентов о новых сахароснижающих препаратах и их преимуществах для сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев врачи не знают о механизмах действия, преимуществах ГПП-1 в отношении снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа, а также не осведомлены об основных подходах к назначению новых сахароснижающих препаратов⁴².

На современном этапе необходим многофакторный подход к лечению СД 2 типа, направленный на достижение гликемического контроля, снижение уровня АД при АГ, нормализацию липидного профиля, модификацию образа жизни²⁰.

Выбор терапии у пациентов с СД 2 типа зависит от наличия факторов сердечно-сосудистого риска. При СД 2 типа и повышенном сердечно-сосудистом риске рекомендуют отдавать предпочтение сахароснижающим препаратам с доказанным благоприятным воздействием на сердечно-сосудистую систему. При низком сердечно-сосудистом риске используют метформин. Для пациентов с высоким или очень высоким риском может быть рассмотрено лечение с использованием метформина и ингибиторов НГЛТ-2 и/или агонистов рецепторов ГПП-1. У пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском используют ингибиторы НГЛТ-2 и/или агонисты рецепторов ГПП-1²¹.

Важно также подчеркнуть, что при ведении пациентов с СД 2 типа назначение препаратов для снижения сердечно-сосудистого риска осуществляется независимо от соображений по поводу контроля уровня глюкозы. В лечении пациентов с СД 2 типа рекомендуется использовать препараты, позволяющие контролировать уровень HbA1c и обеспечить сердечно-сосудистую безопасность.

Лечение пациентов СД 2 типа и атеросклеротическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также с высоким и очень высоким риском развития ССЗ требует комплексного подхода. Современные рекомендации по сахароснижающему лечению пациентов с СД 2 типа рассматривают ингибиторы НГЛТ-2 и агонисты рецепторов ГПП-1 как препараты выбора у пациентов с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, высоким сердечно-сосудистым риском, сердечной недостаточностью и ХБП²⁰.

Доказано, что СД – независимый фактор риска развития ФП. Наличие ФП у больных СД значительно повышает риск смерти от всех причин, ССЗ, инсульта, заболеваний почек и сердечной недостаточности, независимо от типа диабета. В связи с этим ФП у пациентов с СД следует рассматривать как признак неблагоприятного исхода, который требует активного лечения всех сопутствующих факторов риска. Выявление ФП у больных СД 2 типа является показанием к назначению новых пероральных антикоагулянтов для профилактики инсульта (класс доказательности I, уровень доказательности А)²¹.

В исследовании RIVA-DM были показаны новые возможности эффективной и безопасной профилактики инсульта и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ФП с помощью терапии ривароксабаном. На фоне лечения ривароксабаном среди пациентов значительно снизились частота инсультов и число случаев сосудистой смерти. Кроме того, при использовании ривароксабана отмечено уменьшение случаев госпитализации в связи с цереброваскулярным инсультом и кровотечением из жизненно важных органов⁴³.

Докладчик отметил, что среди прямых оральных антикоагулянтов ривароксабан имеет наибольшую доказательную базу. Ксилтесс – новый европейский высококачественный ривароксабан производства компании «ЭГИС»⁴⁴.

Препарат Ксилтесс биоэквивалентен оригинальному препарату ривароксабана. После выпуска препарата в апреле 2024 г. в Европе его уже назначили более чем 250 000 пациентам. Важно, что препарат Ксилтесс в пять раз дешевле оригинала, что позволяет обеспечить доступность антикоагулянтной терапии и повысить приверженность пациентов к лечению. Своевременное проведение антикоагулянтной терапии ривароксабаном (Ксилтесс) позволяет обеспечить эффективную профилактику инсульта и системных эмболий, в том числе у пациентов с ФП.

Подводя итог, профессор П. Сеферович подчеркнул необходимость широкого использования препаратов с кардиоренальными эффектами (ингибиторов НГЛТ-2, агонистов рецепторов ГПП-1) для лечения пациентов с СД 2 типа в рутинной клинической практике. Также особое внимание следует уделять профилактике предиабета и СД 2 типа с помощью немедикаментозных (модификация образа жизни: регулярные физические нагрузки, здоровое питание, отказ от употребления табака, снижение массы тела) и медикаментозных методов лечения.