Боль в спине: от клинических рекомендаций к рутинной практике

Рис. 1. Продолжительность рецидивов хронической боли в среднем и при болевом синдроме в спине в Российской Федерации

Рис. 2. Интенсивность болевого синдрома в зависимости от причин боли по визуальной аналоговой шкале, мм

Рис. 3. Болевой анамнез

Рис. 4. Мнение международных экспертов по поводу назначения НПВП для купирования боли в спине

Таблица. Степень доказательности врачебных интервенций при БНС [1]

Рис. 5. Степень доверия врачей различным НПВП

Определение

Боль в нижней части спины (БНС) – это боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализованные в области спины между XII парой ребер и нижними ягодичными складками с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности. Синдром БНС (доброкачественная скелетно-мышечная боль в спине) не считается нозологической единицей. Ввиду высокой распространенности и невозможности установить конкретную анатомическую причину боли у большей части пациентов в Международной классификации болезней 10-го пересмотра синдрому БНС присвоен статус регистрационной категории М54.5.

По данным большинства зарубежных рекомендаций, нет четкой связи между выраженностью морфологических изменений позвоночника и наличием/выраженностью боли в спине, что особенно актуально именно для неспецифической БНС (М54.5). В частности, при проведении магнитно-резонансной томографии патология межпозвонковых дисков нередко обнаруживается у практически здоровых людей, а клинические исследования неоднократно демонстрировали, что выявление патологических изменений в межпозвонковом диске не предрасполагает к развитию боли в спине при дальнейшем наблюдении обследуемых [1].

Эпидемиология

Боль в области спины широко распространена в популяции, ее испытывают преимущественно люди трудоспособного возраста. В течение жизни боль в спине возникает у 70–90% населения, а у 20–25% регистрируется ежегодно [2].

По результатам большого проекта по изучению заболеваемости населения на глобальном уровне (Global Burden of Disease Study), именно боль в спине является главной причиной нетрудоспособности в мире [3]. Боль в нижней части спины остается одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью, причем сегодня пациенты приходят за облегчением боли к врачам разных специальностей.

Проблема боли в спине актуальна в первую очередь в связи c недостаточной эффективностью лечения. Важность и сложность адекватного обезболивания в реальной клинической практике определяются коморбидностью, полипрагмазией и необходимостью планирования долгосрочной терапии болевого синдрома [4].

Ряд эпидемиологических исследований подтверждает эффективное обезболивание лишь у пятой части пациентов. Это обусловлено использованием малоэффективных лекарственных средств, стандартных либо устаревших схем их применения, рефрактерностью у пациентов, часто использующих анальгетики, нежелательными побочными реакциями и др. [5].

У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение четырех недель. Вместе с тем у 73% больных в течение первого года развивается как минимум одно обострение [2]. В 20–25% случаев боль в спине переходит в хроническую стадию, причем на эту категорию больных приходится до 80% экономических затрат [6]. В одном из европейских многоцентровых исследований показано, что хронической болью страдает каждый пятый житель Европы, большинство пациентов испытывало боль именно в нижней части спины [7].

Патогенез

К основным вертеброгенным причинам болевого синдрома относятся дегенеративно­-дистрофические заболевания в межпозвонковых дисках и мышечно­-связочном аппарате позвоночника, которые проявляются снижением гидрофильности и деструкцией ткани межпозвонковых дисков, их грыжевидным выпячиванием в сторону позвоночного канала, реактивными изменениями в прилежащей костной ткани позвонков и сопровождаются артрозом дугоотростчатых суставов.

Вертеброгенные болевые синдромы (дорсалгии) возникают в результате негативного взаимодействия измененных дистрофическим процессом тканей опорно-­двигательного аппарата и провоцирующих факторов. К последним относятся мышечное перенапряжение, подъем или перенос тяжести, длительное пребывание в неудобной позе, переохлаждение, эмоциональный стресс и пр.

Следует отметить весомую роль психогенных факторов в развитии боли. Так, наличие боли приводит к развитию депрессивных состояний, которые в свою очередь способствуют поддержанию и усилению болевого феномена. Этот замкнутый круг нередко лежит в основе хронизации болевых синдромов [8].

Боль в нижней части спины: изучение российской клинической практики

Нами было проведено многоцентровое исследование [9], посвященное оценке ведения пациентов с болевым синдромом в практике врачей терапевтических специальностей, неврологов и хирургов. Предметом интереса исследования явились эпидемиологические сведения о хронической боли в РФ.

В исследование были включены 950 пациентов (33,2% мужчин и 66,8% женщин) из Москвы, Московской области, Воронежа, Астрахани, Липецка, Санкт-Петербурга, Сочи, Кирова, Кировской области. Пациенты наблюдались у 275 врачей различных специальностей. Средний возраст пациентов составил 52,6 года. Статистически достоверной разницы между возрастом мужчин и женщин не было. 21,2% пациентов имели инвалидность, преимущественно ΙΙ группы.

Следует подчеркнуть, что чаще всего боль локализовалась в спине (57,6–60,6%). Согласно результатам анализа медицинской документации, боль в спине объяснялась дорсопатией (n = 417, 72,4%) и грыжей межпозвоночного диска (n = 104, 18,1%). Описанные выше причины боли в спине практически не указывались. Только в 34 (5,9%) случаях были зафиксированы остеопоротические переломы тел позвонков, а в 21 (3,6%) – другие причины. При этом в историях болезни и амбулаторных картах мы не нашли исследований, необходимых для дифференциальной диагностики боли в спине. Следовательно, в Российской Федерации уточнение генеза боли в спине практически не проводится, хотя это и не требует значимых экономических затрат.

У пациентов с болью в спине продолжительность последнего рецидива боли составила 17,6 ± 14,7 дня (рис. 1). В среднем первый болевой опыт отмечен больными в 35,2 года (минимальный показатель – 23, максимальный – 54 года). Средняя продолжительность хронической боли составила 9,4 ± 5,7 года.

Следует обратить внимание практикующих врачей на тот факт, что интенсивность боли в спине достоверно не отличается от таковой при послеоперационном болевом синдроме, который традиционно используется как модель интенсивной боли (рис. 2).

Дифференциальная диагностика

Следует остановиться на значимости боли в спине прежде всего c клинической точки зрения. Традиционно в отечественной клинической практике боль в спине ассоциируется только c дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Это изначально сокращает объем дифференциальной диагностики данного симптома. Современное представление о боли в спине следует преломить в сферу более актуальных медико-социальных проблем.

Аневризма брюшного отдела аорты

Наиболее распространенной патологией в современной популяции являются сердечно-сосудистые болезни, которые обусловливают более 55% смертельных исходов. Этот факт имеет особое значение и для клинической оценки больных c болью в спине.

Аневризма аорты встречается примерно у одного из 20 человек старше 65 лет. Боль в спине может вызвать эрозия позвонков, обусловленная большой аневризмой брюшной аорты. Речь идет именно об аневризмах значительного размера. Основной вклад, несмотря на многофакторность патологии, в увеличение размеров аневризмы вносит атеросклероз, на счет которого можно отнести около 90% всех случаев аневризмы брюшной аорты. Начало заболевания, как правило, бессимптомное. Первые проявления отмечаются, когда увеличивающаяся аневризма начинает давить на прилегающие органы, в том числе позвонки. Соответственно боль в спине может стать дебютным симптомом. В этой связи при наличии боли в спине, клинических признаков атеросклероза необходимо исключить аневризму брюшного отдела аорты.

Метастатическое поражение позвонков

Еще одной достаточно частой причиной болевого синдрома в спине являются метастазы в тела позвонков.

Под нашим наблюдением был мужчина 65 лет, поступивший в стационар скорой помощи по поводу боли в спине. Это было первое обращение пациента за медицинской помощью за последние 15 лет. В неврологическом отделении у больного была диагностирована дорсопатия, по поводу которой назначены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). На третьи сутки пребывания в стационаре пациент погиб от массивного желудочно-кишечного кровотечения. У пациента был обнаружен центральный рак правого легкого c метастазами в тела поясничных позвонков L1–L3, язва крупных размеров в слизистой оболочке желудка.

Онкологические заболевания занимают второе место в структуре смертности в популяции. Анализ литературы свидетельствует о том, что у 5–10% всех онкологических больных имеет место метастатическое поражение позвоночника. Причем у 8–47% пациентов боль при метастатическом поражении позвонков является первым симптомом онкологического заболевания, поэтому при проведении дифференциального диагноза боли в спине врачу необходимо задуматься о возможной онкологической патологии [10]. Следует обращать внимание на такие знаки-угрозы, как снижение массы тела, неэффективность терапии, пожилой возраст, анемия и т.п.

Туберкулез позвоночника

Причиной боли в спине могут быть инфекционные процессы, среди которых лидирует туберкулез позвоночника. Подозревать инфекционный процесс можно при наличии лихорадки, внутривенном введении лекарств (в том числе наркотиков) в анамнезе, имеющемся инфекционном процессе мочевыводящих, дыхательных путей, кожи, а также иммунодефицитных состояниях и боли в покое.

Компрессионный перелом тел позвонков при остеопорозе

Наиболее частой причиной боли в спине в современной популяции являются остеопоротические осложнения – переломы тел позвонков.

По самым скромным подсчетам, в Российской Федерации около 15 млн человек страдает остеопорозом. Как показали наши исследования распространенности остеопороза (n = 8600), у более 72%  соматических больных определяется низкая минеральная плотность костной ткани. Следует подчеркнуть, что наличие компрессионных переломов слабо коррелирует c Т-критерием, полученным при денситометрии. Другими словами, даже при незначительных потерях минеральной плотности костной ткани может констатироваться перелом позвонков. Одним из быстрых и удобных маркеров остеопоротического перелома является снижение роста более чем на 3 см.

Предполагать наличие остеопороза следует практически в каждом случае болевого синдрома в спине. При наличии факторов риска остеопороза необходимо провести рентгенологическое исследование позвоночника c прицельным изучением компрессии тел позвонков.

К другим более редким причинам боли в спине, однако имеющим особое значение в сравнении c первичными причинами (дегенеративные изменения межпозвоночного хряща и спондилоартроз), следует отнести синдром Рейтера, ревматоидный артрит, острые нарушения спинального кровообращения, отраженные боли при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания).

Лечение

Принципиально важно при ведении пациентов с болью в спине тщательно собрать болевой анамнез (рис. 3). Тактика лечения пациента с хронической БНС (основанная на принципах доказательной медицины) включает:

1) информирование пациента о причинах боли в спине и, как правило, ее доброкачественной природе;

2) исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности;

3) назначение доказанного эффективного лечения (в первую очередь для устранения боли);

4) коррекцию тактики ведения при ее неэффективности в период 4–12 недель.

Согласно международным рекомендациям, в лечении хронической БНС наиболее эффективны НПВП, трициклические антидепрессанты, психотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия [1].

Исходя из практических рекомендаций по ведению хронической боли большинство международных экспертов считают обязательным применение НПВП для купирования боли в спине (рис. 4, таблица) [11]. Был проведен опрос врачей о назначении различных НПВП, при этом обрабатывались только те ответы, в которых указывались как минимум три препарата. В результате был составлен список наиболее часто упоминаемых лекарственных средств: лорноксикам, кеторолак, анальгин, нимесулид, мелоксикам, диклофенак натрия, целекоксиб (рис. 5). Торговые наименования диклофенака натрия были выделены отдельно, поскольку доверие врачей к оригинальному препарату было достоверно выше по сравнению с дженериками. Наибольшую степень доверия мы констатировали у препарата лорноксикам – 4,3 ± 0,5 балла, наименьшую – у целекоксиба – 1,6 ± 0,3 балла (р < 0,05).

При длительном персистирующем течении вертеброгенные болевые синдромы могут приобретать черты нейропатического болевого синдрома, что предполагает применение помимо противоболевой терапии антидепрессантов и антиконвульсантов.

Известно, что развитие нейропатического компонента болевого синдрома связано с сегментарной демиелинизацией корешкового аппарата, которая приводит к дисбалансу в процессе прохождения потоков импульсов по быстро- и медленнопроводящим чувствительным волокнам, нарушая систему контроля «ворот» боли. Данное положение обусловливает необходимость включения в схемы лечения вертеброгенной боли нейропротекторной терапии для защиты поврежденных нейронов, основу которой составляют препараты с метаболическим, нейротрофическим и восстановительным свойством. Одним из высокоэффективных метаболических препаратов является Актовегин. Основное действие Актовегина заключается в повышении внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода, активации процессов аэробного окисления, стабилизации энергетического потенциала клеток [12].

Активная фракция препарата характеризуется инсулиноподобным эффектом. Следует подчерк­нуть, что антитела к инсулину не блокируют этот эффект и не нарушают транспорт глюкозы, который под влиянием Актовегина усиливается в пять, а не в десять раз, как под воздействием инсулина. Показано, что инсулиноподобное действие оказывают выделенные из Актовегина инозитолфосфат-олигосахариды, активирующие переносчики глюкозы в плазматической мембране.

Актовегин обладает антигипоксантным эффектом за счет активации ряда ферментов окислительного фосфорилирования и является мощным непрямым антиоксидантом, увеличивая активность ключевого фермента антиоксидантной системы – супероксиддисмутазы [12]. Нормализация эндотелиальной функции на фоне приема Актовегина способствует улучшению перфузии органов и тканей за счет нормализации периферического сосудистого сопротивления.

Под влиянием препарата значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность трофических расстройств [13]. Отмечаются также значительное улучшение периферической микроциркуляции, вазодилатация на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота (вторичный эффект).

В ряде исследований было показано, что использование Актовегина при болях в спине способствует нормализации метаболических и обменных процессов в структурах позвоночно-двигательного сегмента и корешковом аппарате, устранению триггерных зон и предотвращению развития приступа боли [14].

В исследовании Ю.В. Кислицына на фоне десятидневного введения Актовегина 400 мг внутривенно доля пациентов с интенсивной болью в спине сократилась на 36,6% [15].

Учитывая, что для восстановления миелиновой оболочки корешков и нервов требуется повышенное снабжение организма нуклеотидами, в схемы восстановительной терапии при вертеброгенной боли целесообразно включать современный полинуклеотидный комплекс Келтикан, содержащий цитидин-5-­монофосфат и уридин­5-­трифосфат. Метаанализ рандомизированных плацебоконтролируемых исследований показал, что использование полинуклеотидных комплексов увеличивает площадь поверхности миелина и толщину аксона, стойко улучшает скорость проведения импульса по нервному волокну, а также способствует сокращению выраженности болевого синдрома у больных с цервикалгией, люмбалгией, диабетической невропатией и невралгией [16–18]. Использование комплекса нуклеотидов (Келтикан) позволяет восстановить структуру спинальных корешков, что приводит к сбалансированности прохождения по ним афферентных потоков импульсов разной модальности и способствует «закрытию ворот» для потока болевой импульсации [18].

Психические нарушения могут не только поддерживать хроническую боль и формировать связанную с ней инвалидизацию, но и повышать риск развития боли в спине. По мнению целого ряда авторов, психологические факторы вносят больший вклад в развитие инвалидизации, связанной с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей. Данные обстоятельства обусловливают необходимость включения антидепрессантов в комплексное лечение хронической боли в спине.

Таким образом, эффективное купирование хронической боли в спине возможно только при планировании длительной терапии, включающей как немедикаментозные, так и медикаментозные методы. При этом медикаментозное лечение должно включать не только НПВП, но и нейропротекторы, антидепрессанты, полинуклеотидные комплексы. Именно такая комбинированная терапия в наибольшей степени позволяет управлять болью.