Клинико-гормональные особенности синдрома поликистозных яичников при патологии щитовидной железы

Рис. 1. Распределение обследованных женщин по группам

Таблица 1. Жалобы, предъявляемые пациентками разных групп, и частота их встречаемости, n (%)

Таблица 2. Данные семейного анамнеза участниц исследования, абс.

Таблица 3. Возраст наступления менархе у участниц исследования, n (%)

Таблица 4. Частота встречаемости нормальной и избыточной массы тела, а также ожирения у обследованных женщин, n (%)

Рис. 2. Характер питания в разных группах

Таблица 5. Частота экстрагенитальной патологии у обследованных женщин, n (%)

Таблица 6. Количество беременностей и родов у пациенток разных групп, абс.

Таблица 7. Частота сопутствующих гинекологических заболеваний у пациенток разных групп, n (%)

Таблица 8. Гормональный статус обследованных женщин, М ± m

В настоящее время в связи с возрастанием потребления различных химических веществ, многие из которых являются эндокринными дизрапторами, то есть обладают гормоноподобным действием, увеличивается распространенность эндокринных нарушений [1].

К наиболее часто встречающейся эндокринопатии у женщин репродуктивного возраста относится синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Частота его встречаемости варьируется от 8 до 13% в зависимости от популяции и используемых критериев диагностики. В то же время считается, что у 70% женщин диагноз остается неустановленным.

В последние годы появились данные о связи СПКЯ с тиреоидной патологией. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы отмечаются у 4% женщин. При высоких титрах антител к ткани щитовидной железы их распространенность повышается до 15% [2, 3]. Известно, что антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и антитела к тиреоглобулину являются фундаментальными маркерами аутоиммунных процессов щитовидной железы.

Нарушение метаболизма половых гормонов, менструального цикла и бесплодие могут быть вызваны как тиреоидной патологией, так и аутоиммунными процессами [4–8].

Сочетание овариальной гиперандрогении с патологией щитовидной железы может приводить к ухудшению репродуктивного здоровья и снижению фертильности.

Материал и методы

Обследованы 154 пациентки с СПКЯ в возрасте от 18 до 40 лет. Их рандомизировали на три группы в зависимости от наличия/отсутствия тиреоидной патологии. Первую группу составили женщины без сопутствующей патологии щитовидной железы, вторую – с диффузным эутиреоидным зобом (ДЭЗ), третью – с гипотиреозом (рис. 1).

Для диагностики СПКЯ использовали как традиционные методы, так и специальные. В частности, определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. T4), свободного трийодтиронина (св. T3), АТ-ТПО, антител к рецептору ТТГ, проводили ультразвуковое исследование щитовидной железы. У женщин с бесплодием состояние репродуктивной системы оценивали с учетом выявленной патологии щитовидной железы.

Полученные данные обрабатывали с использованием пакета программ SPSS 15. Для их описания применяли методы дескриптивной статистики. При сравнении результатов между группами использовали t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна – Уитни. Значимость влияния разных патологий на характер основного заболевания определяли с помощью дисперсионного анализа ANOVA. При сравнении патологий применяли критерий Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Чаще всего пациентки жаловались на нарушение менструального цикла, избыточный рост волос, бесплодие, гиперандрогению, дермопатию, ожирение (табл. 1). Женщины с гипотиреозом также указывали на сонливость (n = 26), снижение памяти (n = 31), запоры (n = 16), сухость кожных покровов (n = 33).

Установлено, что гиперандрогения может проявляться в виде дермопатий – акне или гирсутизма. Анализ данных литературы свидетельствует, что частота встречаемости акне у пациенток с СПКЯ в три раза выше, чем у женщин в отсутствие указанной патологии, – от 10 до 34% случаев. Высыпания локализуются преимущественно на лице, груди и спине [9]. Распространенность гирсутизма в рассматриваемой популяции достигает 70% [10]. Избыточный рост волос часто становится причиной снижения качества жизни, раздражительности, повышенной возбудимости, депрессивных расстройств.

Акне выявлено у 18,2% пациенток, включенных в исследование, гирсутизм – у 44%. При этом статистически значимо чаще избыточный рост волос отмечали в третьей группе.

Полученные нами данные согласуются с данными других авторов.

Среди участниц исследования 69,5% жили в городе,30,5% – в районах. 49,4% пациенток охарактеризовали свои социально-бытовые условия как удовлетворительные, 30,5% – как хорошие, 20,1% – как неудовлетворительные (туалетная комната во дворе, централизованное водоснабжение и отопление отсутствуют). Кроме того, последние имели низкий достаток.

У пациенток с СПКЯ и ДЭЗ отмечалась отягощенная наследственность в отношении эндокринопатий по материнской линии (р < 0,05) (табл. 2). У них же статистически значимо чаще фиксировали нарушение менструального цикла и эндокринопатии. Необходимо отметить, что вторая и третья группы не различались по частоте заболеваний щитовидной железы. Статистически значимой разницы между группами в отношении семейного анамнеза по ожирению не обнаружено. Полученные результаты свидетельствуют в пользу генетической этиологии синдрома и его ассоциации с аутоиммунными процессами.

Менархе у обследованных женщин приходилось на возраст от 11 до 18 лет. В 36,4% случаев оно наступало в 13–14 лет. В отношении данного показателя значимой статистической разницы между группами не получено. В то же время в первой группе наступление менархе отмечалось чуть позже – в 14,7 ± 1,2 года. Доля таких пациенток составила 37,5% (р < 0,05) (табл. 3).

В отношении жалоб на увеличение массы тела статистически значимой разницы между группами не выявлено (р ≤ 0,05). Наиболее часто таковое наблюдалось у пациенток с СПКЯ и ДЭЗ.

У 40% обследованных женщин излишняя масса тела отмечалась с детства. 60% пациенток указали на увеличение массы тела с возрастом.

В первой группе индекс массы тела в среднем составил 28,90 ± 0,70 кг/м² при максимальном значении 40,00 кг/м², во второй – 28,00 ± 0,02 кг/м² при максимальном значении 41,00 кг/м², в третьей – 30,20 ± 0,10 кг/м² при максимальном значении 38,60 кг/м². Частота встречаемости нормальной и избыточной массы тела, а также ожирения представлена в табл. 4.

При выяснении характера питания установлено, что 81 женщина питалась сбалансированно, 73 – высококалорийными продуктами. В рационе последних отмечался избыток жареных и острых блюд, продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы [11–13]. Таких пациенток было больше во второй группе (рис. 2).

Данные литературы свидетельствуют о положительной корреляции между ожирением и уровнями ТТГ и Т3 у эутиреоидных пациентов. Это указывает на связь избыточной массы тела, функционирования гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, активности дейодиназ и хронического воспаления при аутоиммунных процессах и объясняет прибавку массы тела у пациенток с сочетанной патологией [14].

Важно отметить, что продолжающееся увеличение массы тела могло быть обусловлено особенностями питания.

Результаты проведенного нами дисперсионного анализа подтвердили наличие связи между характером питания и степенью ожирения, индексом массы тела и массой тела.  

Несмотря на молодой возраст пациенток, среди сопутствующей соматической патологии наиболее часто обнаруживали заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. При этом их распространенность во второй группе была выше, чем в первой и третьей группах (р ≤ 0,05).

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по характеру электрокардиограммы, жалобам, динамике пульса и артериального давления.

На сердцебиение жаловались 20% участниц исследования, боль в области сердца преходящего характера – 14%, преимущественно пациентки с СПКЯ и гипотиреозом. При аускультации у них выявлены приглушенность сердечных тонов (3,1%), акцент второго тона над аортой и систолический шум в области верхушки (3,9%). Изменения на электрокардиограмме отмечались у 42 (27,3%) женщин: у 11 (21,5%) в первой группе, у 17 (33,3%) во второй, у 14 (26,9%) в третьей группе.

В третьей группе статистически значимо чаще, чем в двух других группах, отмечались заболевания гепатобилиарной системы – синдром раздраженного кишечника, гепатит, дискинезия желчных путей (р ≤ 0,05).

Анемия чаще встречалась у пациенток с СПКЯ и ДЭЗ (р ≤ 0,05).

Данные об экстрагенитальной патологии участниц исследования представлены в табл. 5.

Высокую отягощенность соматической патологией можно объяснить как худшим метаболическим профилем, так и активностью аутоиммунных процессов, нарушающих защитные механизмы иммунной системы [15].

Из 154 участниц 106 (69,3%) состояли в браке, 100 (94,3%) из них жили регулярной половой жизнью. У 65 (42,5%) пациенток из 100 было диагностировано первичное бесплодие, у 35 (22,7%) – вторичное. В первой группе первичное бесплодие диагностировано у 17 (26,2%) женщин, во второй – у 22 (33,8%), в третьей группе – у 26 (40%) пациенток. Частота встречаемости вторичного бесплодия во всех группах была практически одинаковой – 13 (37,1%), 11 (31,4%) и 11 (31,4%) случаев соответственно. Первичное бесплодие чаще отмечалось у городских жительниц (р = 0,006), вторичное – у живущих в районах (р = 0,016).

В первой группе пациенток с беременностями и родами в анамнезе было больше, чем во второй и третьей (табл. 6).

Пациентки первой группы чаще страдали инфекциями, передаваемыми половым путем, и патологией шейки матки (р ≤ 0,05) (табл. 7).

Общий акушерский анамнез оказался наиболее благоприятным у женщин с СПКЯ. При сочетанной патологии репродуктивный прогноз более тяжелый [16, 17].

Согласно результатам нашего исследования, для прогноза в отношении репродуктивной функции у пациенток с бесплодием наиболее значимыми являются возраст, социально-бытовой и акушерско-гинекологический анамнез, клинические проявления гиперандрогении (гирсутное число), а также наличие сопутствующей патологии.

Результаты биохимического исследования крови пациенток согласуются с данными других авторов: для больных СПКЯ характерны метаболические нарушения – дислипидемия и гиперинсулинемия [18, 19].

Анализ гормонального профиля свидетельствует, что самый высокий показатель соотношения «лютеинизирующий гормон/фолликулостимулирующий гормон» (ЛГ/ФСГ) был в третьей группе. Это указывает на более глубокие изменения в деятельности гонадотропных гормонов у женщин с СПКЯ и гипотиреозом. Скорее всего, изменение данных показателей в большей степени связано с гипофункцией щитовидной железы, чем с яичниковой гиперандрогенией. Подтверждением тому служит более высокая частота указанных нарушений у пациенток с гипотиреозом, чем у женщин с СПКЯ и нормальной функцией щитовидной железы. Гипотиреоидное состояние усиливает гормональный дисбаланс, что приводит к существенному повышению средних уровней кортизола и дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и снижению уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Как следствие, увеличивается выраженность андрогенизации, усугубляются метаболические нарушения. Чрезмерная концентрация андрогенов в яичниках может способствовать преждевременной лютеинизации клеток гранулезы и препятствовать созреванию ооцитов. Аномально высокая концентрация ЛГ во время менструального цикла оказывает дополнительное негативное воздействие. Предполагают, что данный гормон обусловливает неполное созревание яичников в первой фазе цикла и слабую восприимчивость эндометрия в лютеиновой фазе [20].

Увеличение концентрации ТТГ более чем в полтора раза у пациенток третьей группы по сравнению с пациентками двух других групп и сопутствующее уменьшение уровней св. T3 и св. Т4 подтверждает вовлеченность в патологический процесс гипофиза. Гипотиреоидное состояние, по-видимому, усиливает гормональный дисбаланс. Установлено, что наиболее часто у больных гипотиреозом повышен уровень пролактина (ПРЛ), что отражает стимулирующее влияние дефицита гормонов щитовидной железы на его секрецию [21].

Механизм нарушения репродуктивной функции при сочетании СПКЯ и гипотиреоза достаточно сложный: увеличивается концентрация ПРЛ, который блокирует действие гонадотропных гормонов на яичники, уменьшается синтез эстрадиола, увеличивается соотношение ЛГ/ФСГ, что приводит к недостаточности второй фазы менструального цикла или его однофазности, снижается синтез прогестерона, следствием чего может стать невынашивание беременности или бесплодие.

Нарушение функции щитовидной железы усугубляет выраженность метаболических и гормональных нарушений у пациенток с СПКЯ. В частности, значительно снижается уровень ГСПГ, закономерно повышаются свободные фракции андрогенов яичников, концентрации ДГЭА, что в свою очередь увеличивает степень выраженности андрогенизации и потенцирует развитие инсулинорезистентности, а также дислипидемии.

Поэтому целесообразно подразделять СПКЯ на два клинико-патогенетических варианта. Первый в большей степени характерен для больных с нормальной функцией щитовидной железы. Данный вариант СПКЯ протекает на фоне яичниковой гиперандрогении. Второй вариант СПКЯ более характерен для больных с гипотиреозом. К его особенностям следует отнести не только более выраженную яичниковую гиперандрогению, но и повышенную выработку гормонов надпочечниками.

Различие гормональных и метаболических нарушений указанных вариантов СПКЯ обусловливает необходимость дифференцированного подхода к терапии.

Результаты гормонального профиля участниц исследования представлены в табл. 8. У пациенток с СПКЯ и гипотиреозом значения ЛГ, ПРЛ, тестостерона, кортизола и ДГЭА оказались значительно выше, уровень ГСПГ – самым низким. Данные показатели у женщин с СПКЯ, а также с СПКЯ и ДЭЗ статистически значимо не различались. Кроме того, в силу аутоиммунного генеза гипотиреоидного состояния пациенток третьей группы уровень АТ-ТПО у них был самым высоким.

Вывод

В отличие от женщин с СПКЯ для пациенток с сочетанной патологией характерны отягощенная наследственность в отношении эндокринопатий, неблагоприятный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Сочетание СПКЯ и гипотиреоза ассоциируется с более выраженной андрогенизацией. При СПКЯ и тиреоидной патологии в большей степени выражены гиперандрогения и инсулинорезистентность на фоне чрезмерной прибавки массы тела.

Отягощенный анамнез в отношении заболеваний щитовидной железы обусловливает такие поликистозные изменения яичников, как больший овариальный объем и повышенное число антральных фолликулов, что, однако, является благоприятным прогностическим критерием при оценке овариального резерва.