Боль в спине: причины и лечение

Боль в спине (дорсалгия) – одна из наиболее распространенных жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу. Болевой синдром в различных отделах позвоночника занимает лидирующее место в структуре обращаемости за медицинской помощью в мире, в связи с чем имеет не только медицинское значение, но и социально-экономическое, поскольку часто приводит к временной нетрудоспособности и инвалидности.

Острая боль в спине разной локализации встречается в течение жизни у 80–100% населения, примерно в 20% случаев отмечается рецидивирующее течение [1]. Отечественные эпидемиологические исследования показали, что 25% обращений за медицинской помощью лиц трудоспособного возраста связаны с болью в пояснице [2]. Распространенность болевого синдрома увеличивается с возрастом.

В систематическом обзоре, объединившем 165 исследований (54 страны), было установлено, что распространенность боли в пояснице у детей в возрасте 7–10 лет составляет 1–6%, в то время как у взрослых в возрасте 40–69 лет – 28–42% [3]. Частота возникновения боли в пояснице в странах с высоким уровнем дохода ниже, чем в странах с низким и средним уровнем, что объясняется рядом факторов: более активным образом жизни, меньшей склонностью к избыточному весу, социально-экономическими аспектами [3].

Существует несколько подходов к классификации болевого синдрома в спине. По локализации боли выделяют:

• цервикалгию (боль в шейном отделе позвоночника);
• цервикобрахиалгию (боль в шее с иррадиацией в руку);
• торакалгию (боль в грудном отделе);
• люмбалгию (боль в поясничном отделе позвоночника);
• люмбоишиалгию (боль в пояснице с иррадиацией в ногу);
• сакралгию (боль в области крестца);
• кокцигодинию (боль в копчике).

В зависимости от течения заболевания боль подразделяют на острую длительностью менее шести недель, подострую – от шести до 12 недель и хроническую – свыше 12 недель [1, 2].

В настоящее время также различают локализованную боль, связанную с определенным анатомическим источником, и распространенную, например фибромиалгию [4, 5].

Выбор тактики лечения при дорсалгии определяется локализацией поражения и этиологией болевого синдрома. Как уже отмечалось, боль в спине лишь симптом, за которым могут скрываться различные патологии опорно-двигательного аппарата, периферической и центральной нервной системы. В связи с этим выделяют неспецифическую и специфическую боль, а также компрессионную радикулопатию и фибромиалгию [4].

Неспецифическая, или скелетно-мышечная боль, встречающаяся в 80–90% случаев, локализуется преимущественно в шейном и поясничном отделах позвоночника [4]. В литературе понятие неспецифической боли укоренилось, поскольку отсутствуют определенные патоморфологические изменения и не всегда можно легко определить конкретный анатомический субстрат болевого синдрома. Обычно неспецифическая боль обусловлена дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике, дисфункцией фасеточных, реберно-позвоночных, крестцово-подвздошных суставов, мышечно-тоническим синдромом, растяжением связочного аппарата [2–6].

К факторам, провоцирующим скелетно-мышечную боль, относят малоподвижный образ жизни, отсутствие регулярной физической активности, профессиональные вредности, связанные с физическими перегрузками, увеличение массы тела [4, 6]. Немаловажное значение имеют психосоциальные факторы. При клиническом осмотре пациентов с неспецифической болью в спине отсутствует очаговая неврологическая симптоматика в виде уменьшения мышечной силы, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, снижения или выпадения сухожильных рефлексов и наличия патологических рефлексов. Большое значение имеет оценка нейроортопедического статуса [4, 6].

Специфическая боль в спине встречается реже, чем неспецифическая, – около 1–2% [4]. Дорсалгия может быть обусловлена травмами и врожденными аномалиями позвоночника и спинного мозга, ревматологическими, соматическими, инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями (первичными и метастатическими опухолями позвоночника), дисметаболическими нарушениями, сирингомиелией и т.д. Такая патология является мультидисциплинарной проблемой. В диагностике и определении тактики лечения должны принимать участие врачи разных специальностей.

Существует «красные флаги», которые помогают заподозрить специфический характер боли в спине [4, 7].

Сегодня отдельно рассматривается боль в спине, связанная с компрессионной радикулопатией. Часто в практике врача (до 90% случаев) встречается поражение нижних поясничных корешков (L5–S1), реже нижних шейных (С7, С6), в редких случаях грудных [4]. Основной причиной развития радикулопатии считается диско-радикулярный конфликт (сдавление спинномозговых корешков грыжей межпозвонкового диска на соответствующем уровне). Радикулопатия может быть следствием компрессии корешков на фоне поясничного стеноза. Болевой синдром имеет типичный паттерн: стреляющая боль в верхних или нижних конечностях, распространяющаяся дистально, нарушение чувствительности в соответствующем дерматоме, двигательные нарушения, снижение или выпадение рефлексов из-за поражения спинномозгового корешка [4].

Фибромиалгия, еще одна из нечастых причин дорсалгии (около 2–8%), характеризуется распространенной хронической болью в области позвоночника, суставов, сухожилий, мышц. Фибромиалгией страдают в основном женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Диагноз основан на данных клинического неврологического осмотра при исключении других объективных причин болевого синдрома. При постановке диагноза фибромиалгии используются три основных критерия:

• болевой синдром в шести или более болевых точках из девяти;
• нарушения сна, повышенная утомляемость;
• продолжительность указанных жалоб свыше трех месяцев [4].

Подходы к лечению болевого синдрома зависят от ряда факторов, которые необходимо учитывать для достижения максимального клинического эффекта. Так, для лечения неспецифической боли в спине в остром периоде заболевания используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), признанные золотым стандартом терапии. В 65 рандомизированных контролируемых исследованиях НПВП продемонстрировали преимущество перед плацебо в эффективности лечения боли в нижней части спины [8].

К наиболее безопасным НПВП, прежде всего в отношении поражения желудочно-кишечного тракта, относятся неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2, в частности нимесулид (Нимесил). Препарат выпускается в гранулах для приготовления суспензии для приема внутрь, содержащих 100 мг активного вещества. Суточная доза составляет 200 мг, принимать препарат следует по 100 мг два раза в день после еды.

В проспективном рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании с участием 104 пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области при ежедневном приеме препарата в дозе 200 мг/сут начиная с третьего дня приема отмечалась положительная динамика в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома, увеличения двигательной активности [9, 10]. Нимесулид также показал эффективность в лечении болевого синд­рома при ревматологических заболеваниях (деформирующий остеоартроз, артриты), ортопедических нарушениях [9]. Однако не стоит забывать, что при длительном приеме НПВП, в том числе нимесулида, могут развиваться нежелательные явления со стороны печени (лекарственно-индуцированный гепатит), желудочно-кишечного тракта (НПВП-ассоциированная гастропатия), что потребует назначения гепатопротекторов, гастропротекторов [2, 11]. Наряду с НПВП в остром периоде активно назначают миорелаксанты, оказывающие миорелаксирующий, обезболивающий и седативный эффекты [8, 12]. Помимо консервативной терапии практикуются введение лекарственных средств с анестетиками и глюкокортикостероидами в область проекции фасеточных, крестцово-подвздошных суставов, высокочастотная денервация (радиочастотная абляция) при установлении анатомического источника боли, хотя данные методы имеют низкий уровень доказательности [6, 8]. Наличие диско-радикулярного конфликта и клиническая картина радикулопатии с двигательными и тазовыми нарушениями являются показаниями к хирургическому вмешательству (удаление грыжи межпозвонкового диска). В отсутствие симптомов компрессии вещества спинного мозга, корешков конского хвоста консервативная терапия радикулопатии, сопровождающейся болевым синдромом, может быть продолжена. При выявлении специфической причины боли помимо назначения симптоматической обезболивающей терапии пациента необходимо направить к профильному специалисту. Лечение хронического болевого синдрома, в том числе фибромиалгии, требует мультидисциплинарного подхода, который включает разъяснительные беседы с пациентом о причине и характере заболевания, необходимости адекватной физической и профессиональной активности, использование психологических методов коррекции [13]. Для купирования хронического болевого синдрома с тенденцией к распространению активно применяется психотропная терапия, предусматривающая назначение антидепрессантов и антиконвульсантов [6, 8, 14, 15].

Таким образом, боль в спине может быть клиническим проявлением различных заболеваний, требующих дифференцированного подхода к лечению. Внимательное изучение анамнеза заболевания, подробный клинический неврологический и нейроортопедический осмотр позволяют свое­временно установить правильный диагноз, назначить эффективное лечение, направленное на купирование болевого синдрома, предотвращение его хронизации, улучшение качества жизни пациента.