Рациональное лечение болевого синдрома в практике терапевта: фокус на эффективность и безопасность

Таблица 1. Основные вопросы, которые нужно задавать при опросе и осмотре пациента с болью в спине для исключения симптомов угрожающей жизни патологии («красных флажков»)

Таблица 2. Преимущества и ограничения применения топических НПВП

Рис. 1. Проникающие концентрации диклофенака, определяемые в подлежащих тканях после нанесения на область сустава

Рис. 2. Результаты исследования in vitro (с исследованием на коже ex vivo) степени проникновения через кожу препарата Вольтарен Эмульгель 1% и геля диклофенака 5% (общее количество диклофенака, которое проникло через кожу в течение 24 часов)

Рис. 3. Динамика болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале на фоне применения препарата Вольтарен Эмульгель 1% и плацебо

Рис. 4. Относительный риск (в сравнении с плацебо) развития местных нежелательных явлений при наружном применении НПВП

Таблица 3. Результаты систематического обзора по оценке вероятности положительного клинического эффекта топических форм НПВП по критерию NNT

Введение

Боль – субъективное ощущение, которое заставляет пациента обращаться за медицинской помощью. Часто она вызвана поражением опорно-двигательного аппарата: патологией суставов (остеоартроз), мышечно-суставно-связочного аппарата (неспецифическая боль в спине) или околосуставных мягких тканей (тендиниты, бурситы, теносиновиты). В популяции широко представлены хронические скелетно-мышечные болевые синдромы: в среднем они встречаются у каждого пятого человека. Суставные боли беспокоят треть людей в возрасте от 25 до 75 лет и уже 80% в возрасте 75 лет и старше. Несмотря на то что боль – основная жалоба у данных пациентов, ее локализация может быть различной: кисти, позвоночник, коленные или тазобедренные суставы [1]. Еще одна широко распространенная клиническая, социальная и экономическая проблема, затрагивающая население во всем мире, – неспецифическая боль в спине. Она встречается примерно у 60–80% людей в разные периоды их жизни, в том числе в детстве [2].

К основным причинам неспецифической боли в спине относятся спондилез, спондилоартроз, мышечная дисфункция, воспаление, повреждения связочного аппарата позвоночника на фоне перегрузок и нарушения биомеханики. По данным Всемирной организации здравоохранения, в Российской Федерации распространенность боли в спине составляет 56%. Установлено, что в среднем боль в спине чаще встречается у женщин (35%), сельских жителей (32%) и людей с абдоминальным типом ожирения (36%). И если интенсивность боли, функциональные нарушения и качество жизни не коррелируют с рентгенологическими изменениями в поясничном отделе, то их связь с возрастом и коморбидными заболеваниями прослеживается четко [3]. Среди пациентов с двумя или более хроническими заболеваниями распространенность болей в спине составляет 59% [3, 4]. Поэтому клинический успех лечения болевого синдрома основан на своевременной и правильной диагностике с учетом коморбидных факторов конкретного пациента с последующим назначением адекватной комплексной терапии и ранним началом реабилитационных мероприятий. Именно они являются залогом длительной ремиссии.

Далее будет представлен короткий алгоритм рациональной тактики ведения пациентов с болью при патологии опорно-двигательного аппарата на примере боли в спине в ограниченных условиях амбулаторного приема [5].

Алгоритм диагностики и лечения боли в спине

Шаг 1. Жалобы, анамнез

Основная жалоба в таких случаях – боль, которая локализуется в нижней части спины: поясничном отделе позвоночника (люмбалгия) или поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия). При этом произвольные движения в поясничном отделе совершаются в неполном объеме из-за усиления боли. Боль может возникать после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения и длительного нахождения в вынужденном положении. Боль носит стягивающий, ноющий характер, усиливается при движении, определенных позах, ходьбе и уменьшается после отдыха, растирания, разминания и растяжения мышцы.

Шаг 2. Физикальное обследование

Основные цели физикального обследования – воспроизвести симптомы, локализовать поражение и определить (если возможно) причину боли с помощью функциональных проб.

Уже на этапе общего осмотра можно провести дифференциальную диагностику и выявить лихорадку, похудение, изменение формы суставов или цвета кожных покровов, лимфоаденопатии, гепатолиенальный синдром и др.

При первичном обращении необходимо исключить «красные флажки» (симптомы угрожающей жизни патологии) (табл. 1), а при их наличии провести дополнительные обследования и/или направить на консультацию к специалистам [6]:

• неврологу (при наличии «красных флажков»);
• ревматологу (при симптомах воспалительного характера заболевания);
• травматологу-ортопеду (при патологических изменениях в тазобедренных суставах, костях таза);
• урологу, проктологу, гинекологу, хирургу (при локализации боли, указывающей на возможность заболевания органов малого таза).

Кратность осмотра – один раз в три-четыре дня.

Шаг 3. Лабораторная и инструментальная диагностика

Назначаются лабораторные исследования:

• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи (при подозрении на почечную патологию и/или при сохраняющемся болевом синдроме на протяжении одной недели).

Проводятся инструментальные исследования:

• рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• рентгенография костей таза с захватом тазобедренных суставов;
• ультразвуковое исследование почек (при подозрении на почечную патологию);
• магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника (при сохраняющемся болевом синдроме на протяжении одной недели, при наличии общей инфекционной симптоматики или онкологического процесса в анамнезе).

Шаг 4. Определение терапевтической стратегии

В некоторых случаях необходимы консультации специалистов:

• невролога (при симптомах, указывающих на поражение корешка или спинного мозга, отсутствии эффекта от лечения или нарастании болевого синдрома в течение четырех недель);
• онколога (при подозрении на онкологический процесс на рентгеновском снимке);
• травматолога (при костно-травматических изменениях на рентгеновском снимке).

Шаг 5. Рациональная терапия болевого синдрома

Медикаментозная терапия острого болевого синдрома в спине предусматривает применение средств, влияющих на основные патогенетические механизмы: воспаление, болезненный мышечный гипертонус, нарушение трофики нервной ткани и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении болевого синдрома

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) до сих пор остаются актуальным средством лечения острого болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата. Как в монотерапии, так и в составе комплексной терапии они воздействуют на воспаление и тем самым снижают интенсивность болевого синдрома, что важно для начала лечебных и реабилитационных мероприятий [7].

В настоящее время известно около 50 международных непатентованных наименований НПВП, которые представлены в виде форм для системного (внутримышечного, перорального, ректального) или местного (эмульгель, мазь, гель) применения. Курс лечения не должен превышать 10–14 дней. Системные формы не используются в комбинации друг с другом и требуют параллельного назначения гастропротекторов.

Принципы назначения

Следует остановиться на некоторых важных моментах терапии НПВП [6]. Длительность курса НПВП определяется временем, необходимым для максимально полного купирования боли и восстановления функции опорно-двигательного аппарата. О достаточной эффективности НПВП можно говорить при уменьшении боли не менее чем на 50% от исходного уровня и не позднее пяти – семи дней после начала приема лекарственного средства в полной терапевтической дозе. Неэффективность лечения (уменьшение интенсивности боли менее 20% от исходного уровня) с помощью адекватных доз НПВП в течение двух – четырех недель служит основанием для того, чтобы проконсультироваться с неврологом.

При назначении НПВП всегда нужно учитывать риск развития нежелательных явлений. Не следует комбинировать два и более разных препаратов этой группы, а также использовать дозы, превышающие рекомендованные. Во всех случаях для предупреждения нежелательных реакций НПВП должны использоваться ингибиторы протонной помпы (например, омепразол, рабепразол).

Выделяют следующие противопоказания для назначения системных НПВП:

• высокий риск сердечно-сосудистых осложнений;
• язва или эрозии желудочно-кишечного тракта (по результатам эндоскопического исследования);
• хроническая болезнь почек при скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин;
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
• аллергия на НПВП;
• беременность.

Особенности применения топических форм

С учетом более высокого риска нежелательных явлений у системных форм НПВП (побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек и др.) местные формы, эквивалентные системным по эффективности, но при этом обладающие хорошим профилем безопасности, активно используются в клинической практике. Топические формы НПВП в виде мазей и гелей локально воздействуют на очаг боли и воспаления. Их применение показано в следующих случаях:

• пораженный участок располагается на небольшой глубине в ткани;
• трансдермальная диффузия обеспечит в этой области достаточную концентрацию для получения лечебного эффекта препарата;
• необходимо снизить риск системного воздействия на организм (при использовании топических форм НПВП системная абсорбция минимальна) [8].

Таким образом, если можно непосредственно воздействовать на очаг боли и воспаления, то назначают местные формы НПВП в виде мазей и гелей. Поэтому в международных рекомендациях топические НПВП указываются как первая линия терапии боли при патологии суставов [9–23]. Следует отметить, что 75% пациентов предпочитают топическое нанесение в сравнении с пероральным приемом [14].

Преимущества топических НПВП и случаи, когда их применение ограничено, приведены в табл. 2 [24].

Диклофенак и его топические формы

С 1966 г. в клинической практике используется диклофенак, который в течение многих десятилетий считался золотым стандартом среди НПВП. Его противовоспалительное действие реализуется за счет нескольких механизмов. Он неселективно ингибирует циклооксигеназу 1 и 2, нарушая синтез простагландинов – медиаторов воспаления, уменьшает миграцию лейкоцитов в очаг воспаления и ограничивает повреждающее действие окислительного стресса на ткани. За счет центрального и периферического воздействия на механизмы восприятия боли одновременно реализуется анальгетический потенциал диклофенака [25].

Большой клинический интерес вызывают топические формы диклофенака. И в первую очередь это препараты линейки Вольтарен Эмульгель с активным веществом диклофенака диэтиламин в форме эмульгеля (масляной эмульсии в гидрогеле) [26–28]. Такая форма при топическом нанесении позволяет диклофенаку воздействовать на источник боли, глубоко проникая в ткани через кожу (рис. 1) [29]. Сравнительные экспериментальные исследования in vitro по проникновению через кожный барьер для препарата Вольтарен Эмульгель 1% и геля диклофенака 5% показали, что для топических НПВП большее значение имеет форма, а не концентрация действующего вещества. Благодаря форме эмульгель диклофенак в составе препарата Вольтарен в семь раз активнее проникает через кожу по сравнению с обычным гелем диклофенака 5% (в процентном соотношении) (рис. 2) [30].

Фармакокинетика диклофенака диэтиламина в составе препарата Вольтарен Эмульгель хорошо изучена. Количество диклофенака, всасывающегося через кожу, пропорционально площади обрабатываемой поверхности и зависит как от суммарной дозы наносимого препарата, так и от степени гидратации кожи. На седьмой день относительная биодоступность препарата составляет 4,5% (для эквивалентной дозы натриевой соли диклофенака). При ношении влагопроницаемой повязки всасывание не изменяется [27].

Линейка топических препаратов Вольтарен

Для безопасного клинического применения разработаны три топические формы:

• Вольтарен Эмульгель 1% (1,16 г диклофенака диэтиламина соответствуют 1 г диклофенака натрия на 100 г геля);
• Вольтарен Эмульгель 2% 12 часов (2,32 г диклофенака диэтиламина соответствуют 2 г диклофенака натрия на 100 г геля);
• Вольтарен трансдермальный пластырь (15 мг и 30 мг диклофенака).

Указанные формы обладают следующими ключевыми преимуществами:

• высокая противовоспалительная и анальгетическая эффективность по сравнению с большинством стандартных НПВП и селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 [31];
• низкий уровень системной абсорбции;
• многообразие лекарственных форм;
• отсутствие лекарственных взаимодействий (вследствие малой системной абсорбции);
• благоприятный профиль переносимости;
• широкий спектр показаний [26, 27, 32, 33].

Вольтарен Эмульгель 1%. Диклофенак проникает в кожу на глубину 1 см непосредственно к очагу воспаления и боли. Это позволяет воздействовать на боль, воспаление и отек, что способствует ускорению выздоровления и улучшению объективных показателей (по индексу выраженности остеоартроза, разработанному университетами Западного Онтарио и  МакМастера – WOMAC) [34]. Благодаря водно-спиртовой основе Вольтарен Эмульгель оказывает успокаивающий и охлаждающий эффект. Он обладает легкой текстурой, поэтому быстро впитывается, не требует длительного и интенсивного втирания в кожу. Характеризуется низким риском системных побочных эффектов в сравнении с системными формами НПВП: не более 6% диклофенака попадает в системный кровоток [26, 35]. Стоит отметить также удобство применения препарата: крышка-аппликатoр позволяет наносить препарат на кожу, не пачкая руки. Его удобно взять с собой в офис, на тренировку, в поездку. Взрослым и детям старше 12 лет показано нанесение препарата на кожу три-четыре раза в сутки с легким втиранием. Необходимое количество препарата зависит от размера болезненной зоны. Разовая доза препарата составляет 2–4 г [26].

Вольтарен Эмульгель 2% 12 часов. Благодаря уникальной формуле с двойной концентрацией диклофенака и включением усилителя проницаемости (олеилового спирта) этот препарат достаточно наносить один раз в 12 часов для снижения выраженности боли [27, 28, 36]. Концентрация диклофенака диэтиламина в тканях сустава в 20 раз выше, чем в плазме [27]. Эффективность данной топической формы сопоставима с пероральным приемом НПВП [37, 38]. Клинический эффект сопровождается также снятием отека и улучшением подвижности суставов [27]. Более 90% пациентов, применявших препарат, удовлетворены лечением [32]. У 70% пациентов с хронической болью в суставах отмечено уменьшение болевого синдрома на 50% и более [32, 39]. Вольтарен Эмульгель 2% 12 часов также удобен в использовании: туба имеет треугольную крышку, которая легко открывается даже при боли и нарушении функции суставов кисти. Препарат разрешен взрослым и детям старше 12 лет, его наносят на кожу два раза в сутки (утром и вечером), слегка втирая. Необходимое количество препарата зависит от размера болезненной зоны. Разовой дозы препарата (2–4 г) достаточно для обработки зоны площадью 400–800 см² [27].

Вольтарен трансдермальный пластырь. Выпускается два типа пластыря: с содержанием диклофенака 15 мг (размер 70 × 100 мм) или 30 мг (размер 100 × 140 мм). Оба предназначены для однократного применения в течение 24 часов. Количество диклофенака, абсорбируемое из пластыря за это время, сходно с таковым при применении эквивалентного количества препарата Вольтарен Эмульгель 1%. Трансдермальный пластырь может назначаться пациентам с нарушениями функции почек, поскольку не приводит к кумуляции диклофенака и его метаболитов. У пациентов, страдающих хроническим гепатитом или недекомпенсированным циррозом, кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у пациентов, не имеющих заболеваний печени. Данная форма удобна молодым и активным людям, а кроме того, пациентам пожилого возраста, которым сложно самостоятельно наносить НПВП из тубы [33].

Показания к применению трансдермальных форм препарата Вольтарен:

• боли в суставах, в том числе суставах пальцев рук, коленных суставах, при ревматоидном артрите, остеоартрозе;
• боли в мышцах вследствие растяжений, перенапряжений, ушибов, травм;
• воспаление и отечность мягких тканей и суставов в результате травм и при ревматических заболеваниях (тендовагините, бурсите, поражениях периартикулярных тканей);
• боли в спине при воспалительных и дегенеративных заболеваниях позвоночника (радикулите, остеоартрозе, люмбаго, ишиасе) [26, 27, 33].

Клиническая эффективность топических препаратов Вольтарен

В рандомизированных клинических двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях была продемонстрирована активность препарата Вольтарен Эмульгель 1% в облегчении боли при остром шейном болевом синдроме:

• быстрый терапевтический эффект (уже через час после нанесения);
• значительно более выраженное снижение показателей «боль при движении» (рис. 3), «боль в покое», «нарушение функции шейного отдела» по сравнению с плацебо в течение всего периода наблюдения (пять дней);
• сокращение срока восстановительного периода на 50% по сравнению с плацебо, то есть ослабление интенсивности боли и улучшение двигательной функции в шейном отделе [40].

К пятому дню применения препарата Вольтарен Эмульгель 2% с частотой два-три раза в день более чем у 70% пациентов было достигнуто значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома (на 50% и более) (в группе плацебо – только у 20,7%). К восьмому дню 93,8% пациентов заявили об удовлетворенности терапией Вольтареном Эмульгелем [36].

Профиль безопасности топических препаратов Вольтарен

Топические формы Вольтарен Эмульгель имеют низкий уровень системной абсорбции (менее 6%), что снижает риск системного воздействия на организм, а также вероятность межлекарственных взаимодействий [29]. Относительный риск (в сравнении с плацебо) развития местных нежелательных явлений при наружном применении НПВП представлен на рис. 4 [41]. Вольтарен Эмульгель характеризуется хорошей переносимостью и наиболее низким риском развития побочных эффектов. При сравнении с плацебо этот риск составляет 0,82, что меньше, чем у кетопрофена и ибупрофена в виде геля [41].

Еще один немаловажный критерий безопасности НПВП – его влияние на метаболизм гиалинового хряща НПВП. По этому параметру все НПВП можно классифицировать на препараты, обладающие хондронегативным, хондронейтральным и хондропротективным действием. Хондронегативными являются индометацин, пироксикам, напроксен и некоторые другие традиционные НПВП. К хондронейтральным относятся ибупрофен и диклофенак [42]. В исследованиях in vitro продемонстрировано, что молекула диклофенака не влияет на метаболический баланс протеогликанов и гиалуроновой кислоты в суставном хряще при остеоартитре [43, 44].

Сравнение клинической эффективности топических форм

Несмотря на то что прямые сравнительные исследования препаратов проводятся редко, можно выполнить непрямое сравнение их клинической эффективности и безопасности при условии, что в исследованиях каждого из них использовался одинаковый препарат сравнения (или плацебo). Основным показателем, который позволяет оценивать эффективность препаратов в таких исследованиях, является число больных, которых необходимо пролечить (number needed to treat – NNT) исследуемым препаратом, чтобы достигнуть одного благоприятного исхода, которого пациент бы не достиг при применении плацебо. Показатель NNT для идеального препарата равен 1. Это означает, что 100% больных выздоравливают от его применения, а в контрольной группе никто не выздоравливает. Поэтому чем ближе значение NNT к 1, тем лучше [45].

Такое непрямое сравнение диклофенака в форме эмульгель, кетопрофена и ибупрофена было проведено на основании клинических данных для каждого препарата, полученных в плацебоконтролируемых исследованиях с участием пациентов с острой болью, вызванной растяжением связок, вывихами суставов, спортивными травмами и травмами, связанными с перенапряжением. Продолжительность наблюдения составила семь дней. Критерием эффективности было уменьшение боли не менее чем на 50% [45]. Результаты исследования показали, что в случае терапии диклофенаком индекс NNT составил 1,8, при применении кетопрофена – 2,5, а ибупрофена – 3,9 (табл. 3). Таким образом, вероятность положительного клинического эффекта среди НПВП для местного использования, определенная с помощью NNT, была выше у диклофенака в форме эмульгель [45].

Нестероидные противовоспалительные препараты в комбинированной терапии

Комбинация с нейротропными витаминами. Нейротропные витамины стимулируют процессы, которые улучшают функцию нервной системы и ослабляют интенсивность болевого синдрома. В частности, витамин В₁ улучшает энергообеспечение нейронов, витамин В₆ контролирует синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, витамин В₁₂ активирует синтез липопротеинов, служащих структурным элементом миелиновых волокон. Комплекс витаминов В₁, В₆, В₁₂ тормозит прохождение болевых импульсов не только на уровне заднего рога, но и в таламусе.

Витамины группы В потенцируют действие НПВП. Наиболее эффективны трехкомпонентные комплексы, содержащие витамин В₁ (тиамин), В₆ (пиридоксин) и В₁₂ (цианокобаламин) в высоких дозах в одной таблетке или ампуле. Используется ступенчатая терапия – сначала инъекционная форма (по одной ампуле в сутки) до снятия острых симптомов, далее пероральный прием (по одной таблетке три раза в день). Витамины назначаются на длительный срок (до двух месяцев).

Комбинация с миорелаксантами. При наличии признаков выраженного мышечного спазма и неэффективности монотерапии НПВП рекомендованы миорелаксанты. Назначаются короткими курсами (на 7–14 дней).

Немедикаментозная терапия болевого синдрома

В большинстве случаев боль в спине имеет благоприятный прогноз. Это определяет приоритетность консервативной терапии, которая включает:

• информирование пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности быстрого выздоровления при соблюдении рекомендаций врача;
• изменение образа жизни;
• отсутствие необходимости в соблюдении постельного режима и выбора кровати с жесткой поверхностью;
• избегание как чрезмерной двигательной и физической активности, так и длительных статических нагрузок;
• коррекцию биомеханики движений;
• ходьбу три – семь раз в неделю по 45–60 минут;
• снижение массы тела;
• профилактику запоров;
• консультацию врача физиотерапевта, рефлексотерапевта;
• привлечение других специалистов (кинезитерапевта, мануального терапевта, психолога и др.), которое осуществляет невролог.

Важно, чтобы врач обучил пациентов безопасным движениям для самообслуживания дома, на работе и в других местах. В частности, как садиться и ложиться на кровать и вставать с нее, садиться на стул и вставать с него, держать осанку и голову, поднимать тяжести. Кроме того, пациенты должны знать основы защиты спины (посредством автоприспособлений, ортезов, вспомогательных и переносных устройств, организации сна, быта, питания) [7]. Им может быть полезна ранняя реабилитация с помощью кинезитерапии по авторской программе лечения и реабилитации пациентов с болью в спине и суставах «Давайте жить без боли» [46]. В ней представлены комплексы упражнений (в период обострения и между обострениями) в зависимости от локализации боли, в том числе при боли в шее, шейно-грудном отделе и руках, грудном и пояснично-крестцовом отделе, тазобедренных и коленных суставах.

Немедикаментозная терапия играет важную роль в комплексном лечении пациентов с болью, и уменьшение выраженности боли – не единственный ее эффект. Регулярные занятия с техникой динамической мышечной стабилизации (статодинамический стрейчинг на основе йоги и пилатеса в рамках аэробной нагрузки) составляют основу терапии, реабилитации и профилактики боли в спине, это способствует повышению сил и выносливости мышц позвоночника [47]. Доказанный клинический эффект в немедикаментозном лечении и реабилитации имеют такие виды кинезитерапии, как йога и тай чи. Регулярные занятия не только положительно влияют на структуры опорно-двигательного аппарата и приносят обезболивающий эффект, но и ослабляют симпатоадреналовую активность, что благоприятно сказывается на общем самочувствии пациентов [48, 49], способствуют улучшению баланса [50], лучшему контролю артериальной гипертензии [51], повышению когнитивных способностей [52] и снижению депрессии [53], а также уменьшают страх перед падением [54], повышают силу в ногах [55], улучшают общее физическое функционирование [56].

Заключение

Боль в спине – одна из наиболее распространенных моделей болевого синдрома при патологии опорно-двигательного аппарата. Представленный в статье пошаговый алгоритм адаптирован к современной клинической реальности и позволяет в ограниченных условиях амбулаторного приема выбрать адекватную тактику диагностики и ведения пациентов с болью в спине. В алгоритме обсуждаются топические формы НПВП, которые представляют собой эффективную и более безопасную альтернативу системным формам, а также могут сочетаться с ними и усиливать их эффект без повышения риска нежелательных явлений. Однако успех лечения зависит не только от скорости купирования или уменьшения болевого синдрома, но и длительности стойкой ремиссии, которая определяет безболевое качество жизни. Поэтому немедикаментозной терапии отводится важная роль на всех этапах лечения и реабилитации пациентов.