Диабетическая полиневропатия: обзор литературы

Введение

В последние годы во всем мире огромное внимание уделяется проблеме сахарного диабета (СД). Число больных этим самым распространенным из эндокринных заболеваний непрерывно увеличивается. В 1994 г. на планете было зарегистрировано 110,4 млн больных СД, к 2006 г. их количество увеличилось более чем вдвое, составив 230 млн, а по прогнозам на 2025 г. достигнет 350 млн. Вновь выявленные случаи заболевания ежегодно прирастают на 6–10%, а каждые 10–15 лет их число удваивается. Распространенность заболевания увеличивается по мере взросления населения: в возрастной группе старше 60 лет доля больных диабетом составляет 10%, а среди лиц старше 65 лет – 16% [1]. Разнообразные поражения нервной системы с высоким постоянством обнаруживаются у большинства больных СД. По данным некоторых исследователей, их число достигает 90% от общего числа больных. По нашему мнению, те или иные нарушения деятельности нервной системы имеют место у каждого больного СД, поэтому корректнее трактовать эти изменения не как осложнения, а как неврологические проявления заболевания. Диабетическая дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия (диабетическая полиневропатия, ДПН) выявляется у каждого третьего пациента с СД и ведет к целому комплексу негативных последствий, включающих невропатическую боль, ограничение повседневной двигательной активности, присоединение трофических и инфекционных осложнений, нарушения сна и настроения, снижение качества жизни [2].

Согласно классическому определению, ДПН – это наличие клинических и/или инструментальных признаков патологии периферических нервов у пациентов, страдающих сахарным диабетом, при исключении других причин полиневропатии. В настоящее время не вызывает сомнения, что патогенез неврологических осложнений СД, в том числе ДПН, очень сложен и включает в себя сочетание целого комплекса факторов, многие из которых взаимозависимы. Основываясь на понимании патогенеза ДПН, можно выделить четыре принципиальных основы ее адекватного лечения:

• активное выявление СД, строгий контроль уровня глюкозы в крови, как можно более раннее начало адекватной гипогликемической терапии;
• патогенетическое лечение, направленное на улучшение метаболизма в тканях центральной и периферической нервной системы;
• симптоматическая терапия (лечение боли, депрессии, нарушений сна, трофических язв и т.д.);
• активная профилактика факторов риска и осложнений заболевания.

Лечение ДПН требует тесного и доверительного взаимодействия между врачом и пациентом, при этом от первого требуются знания об этиологии, патогенезе и особенностях лечения заболевания, а от второго, помимо строгого соблюдения врачебных рекомендаций, – самодисциплина и способность к коррекции своего образа жизни.

Эпидемиология ДПН

ДПН диагностируется у 30% госпитализированных и у 20% в общей популяции больных СД [3]. К сожалению, даже пациенты с «предиабетом» входят в группу риска развития ДПН. В популяции Южной Германии распространенность ДПН среди пациентов с клинически достоверным СД составила 28%, у больных с нарушением толерантности к глюкозе – 13% и у лиц без нарушения толерантности к глюкозе – 7,4%. Заболеваемость ДПН составляет около 2% ежегодно [4].

Патогенез ДПН

Клинический полиморфизм ДПН дает основание предполагать существование как минимум нескольких патобиохимических механизмов ее формирования, между которыми, очевидно, существуют взаимосвязи, что подтверждается исследованиями последних лет. Теории патогенеза поздних осложнений сахарного диабета сводятся к двум основным направлениям – метаболическому и сосудистому, при этом неоспоримый приоритет отдается нарушениям микроциркуляции – микроангиопатии. Одним из характерных проявлений современного течения СД стало развитие сосудистых поражений, не успевающих, как правило, сформироваться в «доинсулиновую эпоху». Выраженность и значимость изменений сосудистой системы, часто определяющих течение и прогноз болезни, в свое время дали основание говорить о генерализованной капилляропатии при СД, а само заболевание называть обменно-сосудистым. Выражение «диабет начинается как болезнь обмена, а заканчивается как сосудистая патология» стало крылатым и не потеряло своей актуальности до сих пор [5]. В основе сосудистых изменений лежит диабетическая микроангиопатия. Изменения микрососудов имеют место у 80–100% больных СД. Они обнаруживаются практически во всех органах – конъюнктиве, легких, желудке, кишечнике, сердце, почках, нижних конечностях, отличаясь лишь неодновременностью их развития и некоторыми органными особенностями. Предположение о существенной роли патологических изменений мелких сосудов vasa nervorum в повреждении нервной системы нашло подтверждение в работах многих исследователей. В препаратах нервов больных сахарным диабетом выявлены истончение стенок эндоневральных капилляров, отложение в них PAS-положительных веществ, нарушение структуры сосудистой стенки. В патогенезе микроангиопатии большое значение придают накоплению липопротеидов низкой плотности в сосудистой стенке, активизации процессов перекисного окисления липидов с увеличением образования свободных радикалов, подавлению синтеза простациклина, обладающего антиагрегантным и сосудорасширяющим действием. 

Существенную роль играют нарушения нейрогенной регуляции микроциркуляторного кровотока, приводящие к спазму прекапилляров и сбросу крови по артериоловенулярным анастомозам, минуя капиллярное кровообращение (что особенно актуально для развития диабетического поражения стоп). M.W. Ferguson и соавт. (1996) при исследовании биоптатов краев и дна диабетических язв стопы наблюдали изменения мелких сосудов: деструкцию внутренней эластической мембраны, гиперплазию интимы, фиброз медии, накопление в утолщенной стенке фибрина, коллагена, фибронектина, ламинина; в отдельных сосудах отмечалась полная окклюзия просвета с утолщением адвентиции [6]. В ряде исследований показана роль в патогенезе ДПН ишемической гипоксии нервов, развитие которой во многом определяется прогрессированием микроангиопатии. R.R. Tuck и соавт. (1984) показали, что через 4 месяца от начала развития экспериментального диабета эндоневральный кровоток снижается более чем на 30%; пропорционально ему убывают парциальное давление кислорода и сосудистая резистентность. При этом в нервных клетках снижается концентрация фосфокреатина, возрастает содержание лактата, и даже насыщение кислородом ишемизированной ткани не способно нормализовать истощенный эндоневральный запас энергоемких соединений [7]. В настоящее время наряду с сосудистой существует несколько метаболических патогенетических концепций ДН. Признавая патогенетическую значимость нарушений эндоневрального кровотока, нельзя недооценивать важность метаболических сдвигов в формировании поздних осложнений сахарного диабета. В клинике и на различных экспериментальных моделях показано, что риск их развития, включая ДПН, возрастает по мере увеличения длительности и тяжести гипергликемии. Избыток внутриклеточной и внеклеточной глюкозы запускает целый каскад патологических метаболических механизмов, приводящих к развитию тканевых и органных повреждений, определяемых в настоящее время как механизмы глюкозотоксичности.

В условиях относительного или абсолютного дефицита инсулина и возникающей вследствие этого гипергликемии происходит функциональное истощение активности ферментов, необходимых для оксидативного окисления глюкозы, прежде всего – пируватдегидрогеназы. В результате активизируются альтернативные пути ее метаболизма, увеличивается поток глюкозы через полиоловый, гексозаминовый, пентозный пути ее обмена. Важную роль в патогенезе ДПН отводят снижению в условиях гипергликемии внутринейронного транспорта миоинозитола, что считается основной причиной угнетения активности тканевой Na+-, К+-АТФазы. Из миоинозитола синтезируется фосфоинозитол, который является регулятором активности этого фермента. Таким образом, возникает «порочный круг»: недостаток миоинозитола приводит к снижению активности Na+-, К+-АТФазы, которая необходима для транспорта миоинозитола в клетку. В результате постепенно нарастает концентрация внутриклеточного натрия (основная причина снижения скорости проведения импульса по миелиновым волокнам). Следствиями этих процессов являются устойчивое снижение уровня утилизации энергии клеткой, угнетение анаболических процессов, структурное изменение нейронов, снижение скорости проведения импульсов по нервным волокнам. В последние годы окислительный стресс рассматривают как один из наиболее значимых факторов развития поздних осложнений диабета вследствие значительного повышения концентрации свободных радикалов. Концентрация ферментов антиоксидантной защиты в периферических нервах человека и животных в 10 и более раз ниже, чем в веществе мозга или печени. Это является предрасполагающим фактором к перекисному окислению липидов, активизирующемуся в нервных волокнах при диабете. Существенное значение в патогенезе ДПН придается нейротрофинам. Нейротрофины – семейство регуляторных белков нервной ткани, которые синтезируются нейронами, клетками глии и микроглии, обеспечивают нейротрофическую поддержку, способствуя пролиферации, дифференцировке и поддержанию жизнеспособности и функционирования периферических и центральных нейронов. 

Многие годы считалось, что ростовой фактор нейронов (NGF) и родственные ему пептиды играют важную роль в формировании эмбриональной нервной ткани, в развитии нервной системы в перинатальном периоде, а также при восстановлении после аксонального поражения, но не имеют значения у здоровых взрослых [8]. Дальнейшие исследования показали, что NGF оказывает существенное влияние на экспрессию нейропептидов, в частности субстанции Р. Частичное снижение образования NGF приводит к пропорциональному снижению высвобождения нейропептидов в нервной системе взрослых, что, в свою очередь, вызывает серьезные нарушения синтеза жизненно важных компонентов аксоплазмы, аксональной дегенерации, и даже к апоптозу (запрограммированная гибель нейронов). В настоящее время NGF рассматривают как модулятор нервных волокон, проводящих ноцицептивную чувствительность, как жизненно важный нейротрофический фактор, без поддержания базального уровня которого сенсорные нейроны существовать не могут. В эксперименте на животных обнаружено значительное снижение концентрации NGF и числа высокоаффинных рецепторов к нему в сенсорных нейронах, чувствительных к NGF, а также снижение аксонального транспорта и выработки других нейропептидов у животных с экспериментальным диабетом. Сходные результаты получены и у больных сахарным диабетом. Очевидно, что снижение выработки нейтротрофинов и чувствительности к ним имеет существенное значение в развитии сенсорных нарушений при диабете. Заинтересованность иммунных механизмов в генезе ДПН предполагалась на протяжении многих лет. В ходе исследований было выявлено, что сыворотка пациентов с СД 2 типа, имеющих нейропатию, содержит аутоиммунный иммуноглобулин, который вызывает комплемент-независимый, кальций-зависимый апоптоз нейронов [9]. Уровень экспрессии этих цитотоксичных факторов ассоциируется с типом и тяжестью нейронального повреждения. Таким образом, предположено, что данные цитотоксичные факторы могут вносить свой вклад в развитие ДПН совместно с гипергликемией, повреждая сенсорные и автономные нейроны [10].

В последние годы особое внимание в патогенезе ДПН уделяется аутоиммунным механизмам. Подтверждено наличие у больных СД 1 типа органоспецифических, комплементфиксирующих аутоантител к антигенам мозгового слоя надпочечников и ганглиям симпатической нервной системы. Обнаружены антитела к отрицательно заряженным фосфолипидам, которые являются составной частью нервных клеток, а также к ганглиозидам, наличие которых коррелирует со степенью выраженности ортостатической гипотонии. Особое значение придается и антителам к инсулину, которые имеют перекрестную реакцию к фактору роста нервов. Аутоиммунность, наблюдаемая при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗД), может, таким образом, быть причиной недостаточности фактора роста нервов. Как показали исследования, фактор роста нервов селективно индуцирует тирозин-гидроксилазу и дофамин-β-гидроксилазу, необходимые для нормальной функции волокон симпатических нервов. Кроме того, фактор роста нервов необходим для экспрессии вещества Р и кальцитонинподобного пептида в нейронах. Нейтрализация фактора роста нервов антителами к инсулину, возможно, и является дополнительной причиной тяжести и быстрого прогрессирования ДПН при ИЗД. Инсулин также является нейротропным фактором, это действие он оказывает как непосредственно, так и через инсулиноподобные факторы роста (ИРФ) I и II и другие факторы роста, в частности фактор роста нервов.

Диагностические критерии

P.J. Dyck и соавт. (1993) предложили критерии диагностики ДПН, используемые в настоящее время:

• наличие диагностированного СД;
• наличие длительной хронической гипергликемии;
• признаки дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полиневропатии, наиболее выраженной в нижних конечностях;
• исключены другие причины полиневропатии;
• признаки системных осложнений СД (ретинопатия, нефропатия и др.) [11].

Ни один из признаков не является абсолютным, однако наличие 2 из 5 критериев повышает вероятность диагноза ДПН. Современные подходы к диагностике ДПН включают оценку пяти параметров:

• наличие субъективных клинических симптомов (онемение, боли, парестезии, слабость, зябкость и др.);
• данные неврологического обследования (объективные признаки повреждения периферических нервов – чувствительные, двигательные, вегетативные);
• данные количественного сенсорного тестирования;
• вегетативные тесты;
• данные электрофизиологичес- 
  ких исследований (ЭНМГ, ССВП).

По рекомендации консенсуса ADA (American Diabetes Association. San Antonio, 1988), диагноз ДПН может быть установлен при наличии как минимум одного из перечисленных выше параметров. При подозрении на ДПН неврологическое исследование включает:

• активный расспрос на предмет выявления субъективных симптомов полиневропатии;
• тщательный смотр дистальных отделов конечностей;
• исследование сухожильных рефлексов;
• исследование чувствительности (тактильной, болевой, вибрационной);
• тестирование вегетативных функций;
• дополнительно проводится исследование ЭНМГ и ССВП.

Лечение ДПН

Как уже отмечалось выше, лечение ДПН должно быть комплексным и проводиться совместными усилиями терапевтов, эндокринологов и неврологов. Залогом успеха является достижение постоянной нормогликемии, что играет одну из центральных ролей в снижении риска развития сосудистых осложнений, особенно микроангиопатий. Об этом свидетельствуют результаты 20-летнего исследования UKPDS у больных СД 2 типа, результаты которого продемонстрировали, что снижение уровня гликозилированного гемоглобина < 7% на 1% уменьшает риск микрососудистых осложнений на 35%, а общий риск всех осложнений – на 25%, приводит к сокращению смертности от осложнений на 25% [12]. Однако достижение постоянной компенсации СД – условие необходимое, но не достаточное для лечения и предупреждения ДПН. При ИЗД такое утверждение имеет особое значение, поскольку тканевые и обменные нарушения при этом заболевании генетически детерминированы и сохраняются постоянно. Даже в условиях нормогликемии диабетическая невропатия продолжает развиваться «по собственным законам». Многолетние исследования показали, что жесткий контроль глюкозы в крови со снижением уровня гликированного гемоглобина HbA1с ниже 8% (показатель, отражающий отсутствие эпизодов гипергликемии) не приводил к значимому снижению количества поздних осложнений и степени их выраженности, но существенно увеличивал риск развития гипогликемических состояний. Аналогичные наблюдения у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом описывают J. Belmin и P. Valensi (1996) [13]. Основными составляющими патогенетической терапии ДПН являются вазоактивная и метаболическая терапия. Вазоактивные препараты можно разделить по основному механизму действия на несколько групп:

• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, дипиридамол);
• сосудорасширяющие и улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, винпоцетин, циннаризин, экстракт Гинкго билоба и др.);
• антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, ди- 
  уретики, антагонисты Са, бета-адреноблокаторы и др.).

Вазоактивные препараты используются для коррекции диабетической ангиопатии как на макро- (нормализация системного АД, улучшение реологических свойств крови, расширение сосудов), так и на микроуровне (улучшение микроциркуляции, повышение эффективности энергетического обмена в тканях). Метаболическая терапия, как следует из названия, направлена на коррекцию метаболических нарушений, ведущих к развитию ДПН. Основными препаратами этой группы являются тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, бенфотиамин (витамин В1) и актовегин [14]. Сравнительные исследования биодоступности бенфотиамина – биологически активной жирорастворимой формы тиамина – показали, что препарат оказывает более мощное влияние на метаболические процессы в клетках за счет превращения в физиологически активное соединение тиамина дифосфат. Возможность бенфотиамина проникать внутрь клетки превышает таковую у водорастворимых тиаминов, что обеспечивает более высокий внутриклеточный уровень тиамина дифосфата [15]. В результате двойного слепого плацебоконтролируемого исследования активности бенфотиамина в комбинации с витаминами В1 и В12 было показано достоверное по сравнению с плацебо уменьшение болей и парестезий, а также улучшение вибрационной чувствительности у 20 больных с ДПН [16]. Эти результаты в дальнейшем подтверждены в другом исследовании у 40 больных с ДПН [17].

Альфа-липоевая кислота (АЛК) участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, являясь кофактором фермента пируватдегидрогеназы. Механизмы воздействия этого вещества на метаболизм у больных сахарным диабетом многообразны. Так, D.E. Estrada и соавт. (1996) обнаружили, что R-изомер липоевой кислоты увеличивает захват глюкозы на периферии. Его совместное с инсулином действие приводит к перемещению в мембрану клетки глюкозотранспортирующих протеинов GLUT-1, GLUT-3 и GLUT-4, уменьшая их содержание во внутриклеточных микросомах [18]. Отмечено, что парентеральное введение тиоктовой кислоты больным ИЗД стимулирует инсулинзависимое поглощение глюкозы, неоксидативное использование глюкозы и ее окисление [19]. B. Barbiroli и соавт. (1996) отмечают, что лечение тиоктовой кислотой больных диабетической невропатией приводит к улучшению энергетического метаболизма мышечной ткани, увеличению продукции АТФ и трансмембранного транспорта ионов вследствие активации митохондриальных окислительных процессов [20]. Актовегин относится к препаратам, активизирующим обмен веществ в тканях путем увеличения транспорта и утилизации глюкозы и кислорода. Вторичным эффектом является улучшение кровотока в системе микроциркуляции. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки, улучшению трофики и стимуляции процессов регенерации. Именно эти свойства составляют основу широкого применения препарата в нейродиабетологии. В экспериментах было показано позитивное моделирующее воздействие актовегина на основные процессы метаболизма, вовлеченные в патогенез ДПН [21].

Влияние на обмен глюкозы осуществляется путем улучшения переноса глюкозы внутрь клетки посредством инсулиноподобного действия некоторых компонентов препарата – инозитолфосфоолигосахаридов – и активации транспортеров глюкозы. Обнаружено, что после внутривенного введения препарата захват глюкозы клетками активизируется уже в первые минуты, достигая пика в течение 2 часов [19]. Антиоксидантный эффект обеспечивается наличием в составе препарата меди, активирующей один из основных ферментов антиоксидантной защиты – супероксиддисмутазу, а также ионов магния, повышающих активность глутатионсинтетазы, которая осуществляет перевод глутатиона в глутамин [22]. Антигипоксантное действие связано со способностью увеличивать поглощение тканями кислорода, что повышает устойчивость клеток к гипоксемии. В результате нормализации поступления кислорода и глюкозы в ткани возрастает образование макроэргических фосфатов (АТФ, АДФ) и уменьшается энергетический клеточный дисбаланс. Увеличение поглощения кислорода сосудистой стенкой приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления, за счет чего улучшается кровоснабжение тканей. Клиническое применение Актовегина при ДПН изначально базировалось на результатах позитивной клинической практики, в том числе у больных с диабетической стопой. Следует отметить, что при этой патологии на протяжении многих лет препарат занимает лидирующие позиции в метаболической терапии неврологических осложнений сахарного диабета. Сочетая в себе свойства нейрометаболика, антигипоксанта и антиоксиданта, Актовегин при необходимости и в определенных клинических ситуациях позволяет ограничить медикаментозную нагрузку и уменьшить количество принимаемых препаратов. Отмечено не только достоверное позитивное влияние Актовегина на симптомы двигательных и сенсорных расстройств, но и отчетливое противоболевое действие [23]. Было отмечено, что применение Актовегина в комплексе с нестероидными противовоспалительными препаратами, существенно улучшает результативность лечения, возрастают скорость наступления и устойчивость достигнутого противоболевого эффекта [24].

Эффективность Актовегина при ДПН доказана в ходе мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, которое было проведено на базе 26 клинических центров в 2008 г. и в котором приняли участие 567 больных СД 2 типа с ДПН под руководством авторитетнейшего эксперта в области ДПН профессора D. Ziegler. Результаты работы были опубликованы в 2009 г. По данным результатов исследования, лечение Актовегином в течение 160 дней – сначала в виде ежедневных внутривенных инфузий 2000 мг/день в течение 20 дней, затем – в дозе 1800 мг/день (3 таблетки 3 раза в день) в течение 140 дней – привело к достоверному регрессу (p < 0,0001) основных симптомов диабетической полиневропатии (боль, жжение, парестезии, онемение), которые были оценены количественно с помощью общей шкалы оценки симптомов (Total Symptom Score, TSS). Отмечены хорошая переносимость Актовегина и отсутствие значимых побочных эффектов терапии [25]. Таким образом, на основе данных экспериментальных и клинических исследований, а кроме того, собственных результатов применения препарата можно сделать вывод о целесообразности применения препарата Актовегин для лечения неврологических осложнений сахарного диабета.