Диагностика и лечение мышечно-скелетных лицевых болей

Таблица 1. Дифференциальная диагностика прозопалгий

Боли в области лица могут быть связаны с первичным  поражением нервного аппарата челюстно-лицевой области (системы тройничного, языкоглоточного нервов, вегетативных узлов и сплетений) или с мышечно-соматической дисфункцией лица, артрозо-артритом височно-нижнечелюстного сустава и/или нарушением соотношения зубных рядов.

Мышечно-скелетные (мышечно-соматические) прозопалгии

Мышечно-скелетные лицевые боли могут быть обусловлены мышечно-соматической дисфункцией лица вследствие асимметрии лицевого скелета, заболеванием височно-нижнечелюстного сустава или нарушением окклюзии зубных рядов, часто указанные причины сочетаются. Так, у больных с асимметрией лицевого скелета в большинстве случаев имеются изменения со стороны височно-нижнечелюстного сустава, а нарушение окклюзии зубных рядов из-за вторичной адентии у пациентов старше 50 лет встречается при ­любой другой патологии. Вне зависимости от этиологических факторов ключевым звеном патогенеза этого вида лицевых болей являются изменения в жевательных мышцах. Эти ­изменения развиваются в результате односторонней перегрузки жевательных мышц. В перегруженных мышцах в периоды расслабления сохраняется остаточное напряжение, в зоне которого формируются локальные мышечные гипертонусы с мышечными триггерными точками (МТТ). Механическое раздражение МТТ при ­жевательной нагрузке или артикуляции вызывает боль в зоне, соответствующей болевому паттерну измененной мышцы [3, 4, 5, 6]:

• МТТ в верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, скуловой и лобной мышцах могут стать причиной боли в области лба;
• МТТ в трапециевидной, височной и грудино-ключично-сосцевидной мышцах – в области виска;
• МТТ в крыловидных и жевательных мышцах – в области уха и височно-нижнечелюстного сустава;
• МТТ в круговой мышце глаза, трапециевидной, жевательной и грудино-ключично-сосцевидной мышцах – в области орбиты; 
• МТТ в жевательных, латеральных крыловидных и трапециевидных мышцах – в области щеки и зубах верхней и нижней челюстей.

При мышечно-соматической дисфункции лица, которая в большинстве случаев сочетается с мышечно-соматической дисфункцией тела (сколиозом позвоночника, структурными асимметриями скелета – короткая конечность, уменьшение высоты полутаза и др.), источником боли могут быть как жевательные, так и шейные мышцы. Диагностика мышечно-скелетных прозопалгий основывается на следующих клинических признаках [4, 5].

1. Боль в околоушно-жевательной области, усиливающаяся при жевании, переохлаждении, эмоциональных нагрузках.
2. Ограничение открывания рта (в норме человек может поместить вертикально между передними резцами средние фаланги 2-го, 3-го, 4-го пальцев недоминантной руки – тест на открывание рта).
3. S-образные движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта.
4. Наличие активных триггерных точек в жевательных и/или шейных мышцах, определяемых физикально.

Для диагностики МТТ в жевательных и шейных мышцах необходимо проводить специальную («клещевую») пальпацию заинтересованных мышц с учетом паттернов распространения боли для каждой обследуемой мышцы. В зависимости от интенсивности болевого синдрома, количества активных триггерных точек в мышцах, степени ограничения открывания рта мышечно-скелетные прозопалгии можно разделить по степеням тяжести [5]:

• легкая степень тяжести: интенсивность боли 3–4 балла ВАШ, продолжительность боли не более часа, боль возникает только после жевательной нагрузки, в мышцах определяется 1–2 активные МТТ;
• средняя степень тяжести: интенсивность боли 4–5 баллов ВАШ, продолжительность боли более часа, боль возникает после жевательной нагрузки и в покое, в мышцах определяется 2–3 активные МТТ;
• тяжелая степень соматогенной прозопалгии: интенсивность боли 6–7 баллов ВАШ, продолжительность боли более 3 часов, боль не купируется самостоятельно, возникает без жевательной нагрузки спонтанно, в мышцах определяется 3 и более активные МТТ.

Мышечно-скелетные прозопалгии необходимо дифференцировать с другими видами прозопалгий (табл. 1). При проведении дифференциального диагноза прозопалгий следует помнить о том, что у больных с невралгией тройничного нерва может развиться миофасциальный болевой синдром лица на противоположной стороне в связи с односторонним жеванием. В таком случае боль будет двусторонней: на одной стороне – невралгия тройничного нерва, на другой – миогенная прозопалгия, вследствие перегрузки жевательных мышц. Определенные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике прозопалгий у больных с заболеваниями мышечной системы: полимиозитом и фибромиалгией. В сложных случаях следует проводить наряду с клинико-неврологическим обследованием электромиографию жевательных мышц. При полимиозите выявляются специфические ЭМГ-паттерны – низкоамплитудные полифазные потенциалы.

Лечение больных мышечно-скелетными прозопалгиями

Условно лечение можно разделить на следующие взаимосвязанные этапы:

• купирование болевого синдрома;
• коррекция одонтогенных причин, приводящих к обострению боли;
• профилактика обострений.

Купирование болевого синдрома необходимо проводить с учетом степени тяжести прозопалгии [5]. При легкой степени купировать боль можно при помощи назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [2, 4, 5, 6, 7]. Однако применение НПВП ограничивается побочным действием препаратов этой группы у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В этой связи наряду с традиционными НПВП (ингибиторами циклооксигеназы первого и второго типа) мы использовали высокоселективный ингибитор циклооксигеназы второго типа – эторикоксиб (Аркоксиа, МСД Фармасьютикалс), противовоспалительная и анальгетическая активность которого доказана в ряде клинических исследований [1]. Пациентам с легкой степенью мышечно-скелетных прозопалгий назначали Аркоксиа в дозе 60 мг/сут в течение 5–7 дней, кроме того, больным предписывалось носить индивидуальную эластичную ортопедическую шину в начале лечения по 10–15 минут в день, а затем, при хорошей переносимости, оставлять шину на ночь в течение 2–3 недель.

При средней и тяжелой степени тяжести прозопалгии наряду с базовым лечением НПВП в средних терапевтических дозах (например, Аркоксиа в дозе 90 мг/сут – 10–12 дней) показано проведение блокад миофасциальных триггерных точек путем введения в них растворов анестетика, нестероидного противовоспалительного препарата, или глюкокортикоида (например, бетаметазона). С учетом размеров жевательных мышц для воздействия на одну точку следует использовать не более 0,3–0,4 мл раствора. Для полного купирования болевого синдрома необходимо провести от 3 до 5 блокад с кратностью через 48 часов [6]. После купирования острой боли (регресс болевого синдрома до 3 баллов ВАШ) назначают эластичную шину по вышеописанной методике. Параллельно показано назначение препаратов, влияющих на мышечный тонус: баклофен по 10 мг 2 раза в день под язык, тизанидин по 2 мг 3 раза в день в течение 2 недель.

У больных с хроническими мышечно-скелетными прозопалгиями отмечаются выраженные аффективные расстройства: повышенные уровни тревожности и депрессивности [5, 6], а также признаки снижения активности ингибирующих антиноцицептивных систем [6], что является основанием для назначения этим больным антидепрессантов различных фармакологических групп (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина). Препараты назначаются в средних терапевтических дозах в течение 1,5–3 месяцев.

Для купирования боли также можно применять физиотерапию. При подборе методики физиотерапии необходимо помнить, что у 2/3 больных соматогенными прозопалгиями источником боли являются крыловидные мышцы (особенно латеральная крыловидная), воздействовать на которые возможно только через рот [5]. Хорошо себя зарекомендовали методики лазеротерапии с использованием внутриорального световода, при помощи которого можно проводить облучение ретромолярного пространства (области расположения крыловидных мышц). После купирования боли, когда манипуляции во рту становятся безболезненными, проводится ортопедическое лечение у стоматолога-ортопеда. Правильно проведенное ортопедическое лечение больных соматогенными прозопалгиями ­является необходимым условием ­профилактики последующих обострений боли. В качестве методов профилактики обострения мышечно-скелетных прозопалгий наряду с адекватным ортопедическим лечением можно рекомендовать релаксирующую гимнастику для жевательных и шейных мышц [4], а в случае угрозы обострения (переохлаждение, стресс) показано применение эластичной шины в течение 5–7 дней [6].