Диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников у подростков

Фенотипы СПКЯ

Отдельные признаки

Признаки синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) могут наблюдаться при нормальном периоде полового созревания. Некоторые признаки могут оказаться транзиторными явлениями. При диагностике заболевания необходимо учитывать все критерии и исключить другие эндокринные заболевания. Медикаментозные варианты терапии для подростков должны основываться на клинических рекомендациях по лечению данного заболевания и безопасности применения в подростковом возрасте.

СПКЯ – эндокринное заболевание женщин репродуктивного возраста, в высокой степени ассоциированное с метаболическими, психологическими нарушениями, бесплодием и гиперпластическими процессами эндометрия. СПКЯ часто манифестирует в подростковом возрасте, поэтому вопрос ранней диагностики заболевания и его предикторов у пациенток данной возрастной группы крайне актуален. По разным данным, в мире СПКЯ встречается у 8–21% женщин репродуктивного возраста [1].

Определить частоту встречаемости среди подростков затруднительно из-за отсутствия четких диагностических критериев в соответствии с возрастом и больших плацебо-контролируемых исследований по данной проблеме. Имеющаяся информация весьма противоречива, отсутствуют нормативные значения для биохимических параметров, и по-прежнему неизвестно, можно ли исходя из тяжести симптомов на этом этапе прогнозировать развитие заболевания в дальнейшем [2].

Классические критерии диагностики СПКЯ, сформулированные в 1990 г. экспертами Национального института здравоохранения США (National Institutes of Health), включают признаки гиперандрогении и хроническую ановуляцию [3].

В Роттердамском диагностическом консенсусе (2003) выделены три основных критерия для диагностики СПКЯ [4]. Наличие любых двух из них определяет фенотип (вид) СПКЯ (таблица). Однако эти критерии не учитывают процессы нормального полового созревания, которые у подростков могут напоминать симптомы формирующегося заболевания. Амстердамским консенсусом (2011) предложено использовать все три элемента роттердамских критериев для диагностики СПКЯ у подростков.

Нарушение менструального цикла

Важный признак СПКЯ – ановуляция. Большая часть нарушений менструального цикла в первые годы после менархе вызвана физиологической подростковой ановуляцией. Реже причинами становятся беременность, воспалительные заболевания половых органов и коагулопатии, гиперандрогения, включая СПКЯ, гипогонадизм.

Выделяют следующие критерии определения нерегулярного менструального цикла: продолжительность цикла более 90 дней для хотя бы одного цикла на первом году после менархе, менее 21 или свыше 45 дней в период от одного до трех лет после менархе; первичная аменорея к 15 годам или после трех лет после телархе; менее 21 или более 35 дней или менее восьми циклов в год в период от трех лет после менархе (повод для подозрения СПКЯ) [5]. В ряде случаев число овуляторных циклов достигает 50% в течение года после менархе, а менструальный цикл остается неустановленным на протяжении шести лет после менархе, что не является патологией, а отражает нормальное развитие репродуктивной системы девочки при рассмотрении отдельно от других признаков СПКЯ [6].

Гиперандрогения

Основными клиническими признаками гиперандрогении при СПКЯ считаются гирсутизм, акне и андрогенная алопеция. Акне часто встречается среди подростков, но в качестве диагностического признака рассматриваются только выраженные формы [7]. Гирсутизм оценивается по шкале Ферримана – Галлвея с учетом расовой принадлежности [1]. Лабораторный показатель гиперандрогении – превышающий нормативные значения уровень свободного тестостерона крови, рассчитанный с использованием индекса свободных андрогенов, или биодоступный тестостерон у подростков с симптомами СПКЯ [8]. Менее специфично повышение уровня андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата [5, 8].

Рекомендуется скрининг на врожденную дисфункцию коры надпочечников и гипотиреоз для дифференциальной диагностики, поскольку это заболевание может сопровождаться сходными симптомами.

Ультразвуковые критерии

Диагностическими критериями СПКЯ являются объем яичников ≥ 10 см³ (при этом в яичнике отсутствуют желтое тело, кисты или доминантные фолликулы), наличие ≥ 20 фолликулов диаметром 2–9 мм в любом яичнике, расположенных по периферии. Значение ультразвуковых параметров поликистозных яичников не рекомендуется использовать в течение восьми лет после наступления менархе [5, 8]. Это связано с частым обнаружением мультифолликулярных яичников в пубертатном периоде, которые могут быть приняты за поликистозные [9], а также с недостаточной диагностической точностью при преимущественно трансабдоминальном исследовании в этой возрастной группе.

Мультифолликулярные яичники описываются небольшим числом фолликулов диаметром 4–10 мм, которые расположены по всему яичнику, и нормальными размерами яичника. Такая ультразвуковая картина представляет собой вариант нормы для девушек в пубертатном периоде.

Метаболические нарушения

Ожирение и резистентность к инсулину не рассматриваются в качестве отдельных диагностических критериев СПКЯ, но часто ему сопутствуют, становятся его следствием [10]. У подростков с СПКЯ метаболический синдром встречается в 30–60% случаев, что в пять раз больше, чем у здоровых девушек той же возрастной группы и с аналогичным индексом массы тела (ИМТ) [11]. Установлена прямая связь между степенью нарушения менструального цикла и ИМТ пациенток с СПКЯ, а также между инсулинорезистентностью и гиперандрогенией. При осмотре необходимо обращать внимание на распределение подкожно-жировой клетчатки, характер и степень ожирения (надо определить ИМТ, измерить окружность талии). Целесообразно оценивать гликемический статус при обследовании на СПКЯ (глюкоза натощак, пероральный тест на толерантность к глюкозе, инсулин плазмы, уровень гликированного гемоглобина, эугликемический клэмп-тест с внутривенным введением инсулина и одновременной инфузией глюкозы для поддержания стабильного уровня гликемии). Маркерами дисметаболических состояний при СПКЯ служат индекс Caro ≤ 0,33, HOMA (Homeostasis Model Assessment) < 3,9 [5, 12–14].

У пациенток с СПКЯ, ожирением, гиперинсулинемией и резистентностью к инсулину часто обнаруживается черный акантоз – участок гиперпигментации и гиперкератоза трущихся поверхностей кожи (подмышечные впадины, паховые области, кожа под молочными железами) [7]. У здоровых женщин с ожирением эти признаки встречаются реже [15].

Уровень антимюллерова гормона

Уровень антимюллерова гормона не рекомендуется использовать в качестве диагностического критерия [5]. Хотя сывороточные уровни этого гормона у подростков и взрослых женщин с морфологией поликистозных яичников и СПКЯ значительно выше, чем у лиц без этих признаков, во всех проанализированных исследованиях [1, 16, 17] значения совпадали. Необходимо отметить неоднородность исследований по многим параметрам, включая использование различных критериев для диагностики СПКЯ.

Лечение

Лечение СПКЯ направлено на коррекцию нарушений менструального цикла, устранение жалоб, профилактику осложнений и улучшение качества жизни.

У девушек с ассоциированным ожирением и метаболическими нарушениями лечение начинают с модификации образа жизни – подбора сбалансированной диеты и физических упражнений. Коррекция метаболических нарушений приводит к нормализации гормонального статуса и менструального цикла. В качестве лекарственной терапии первой линии в клинических рекомендациях ряда европейских стран предусмотрены комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (с фиксированными сочетаниями прогестагенов и эстрогенов), интравагинальное кольцо, пластыри [16].

В целях терапии гиперандрогенных состояний возможно применение антиандрогенных препаратов в сочетании с КОК, эстрогенами или отдельно при противопоказаниях к назначению КОК [17, 18].

Некоторые зарубежные эксперты рекомендуют на старте лечения подростков применять метформин [17]. Метформин снижает резистентность к инсулину, улучшает метаболические параметры. Однако гиперандрогения часто не корректируется, избавить пациентку от ее проявлений не удается.

Для достижения клинического эффекта от медикаментозного лечения может потребоваться не менее трех месяцев. В течение этого периода не исключено применение местных методов лечения с помощью лазера, эпиляции, косметической терапии для улучшения показателей качества жизни пациенток.

Девочкам необходимо пройти повторное обследование на предмет сохранения СПКЯ после прекращения лечения в течение трех или более месяцев. Если признаки овуляторной дисфункции и гиперандрогении сохраняются, диагноз СПКЯ подтверждается, лечение возобновляется.

Заключение

Диагностика СПКЯ в детском и взрослом возрасте во многом отличается. Валидизированных диагностических критериев заболевания у подростков не разработано, а имеющиеся параметры позволяют лишь заподозрить СПКЯ и сформулировать критерии для юных пациенток, «подверженных риску развития СПКЯ». Иногда отдельные признаки СПКЯ наблюдаются при нормальном периоде полового созревания и оказываются транзиторными явлениями. При подозрении на формирующееся заболевание пациентки должны находиться под наблюдением в течение 5–8 лет после начала менархе. Диагноз основывается на описанных выше критериях, объединенных в три группы. Считается, что до 15 лет установление диагноза СПКЯ неправомочно. По данным Центра репродуктивного здоровья подростков Московской области, среди пациенток в возрасте до 15 лет не зарегистрировано ни одного случая заболевания [19].

СПКЯ у подростков следует рассматривать в общем контексте всех причин нарушений менструального цикла после исключения неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников, гиперпролактинемии, эндогенного синдрома Кушинга, тиреоидной дисфункции и вирилизирующих опухолей яичников [20–23].

Своевременное выявление признаков СПКЯ и лечение способны предотвратить потенциальные репродуктивные, метаболические и психологические проблемы, связанные с синдромом.

Модификация образа жизни с изменением питания и снижение веса могут эффективно воздействовать на клинические проявления СПКЯ и улучшить исходы заболевания. Медикаментозные варианты лечения должны основываться на клинических рекомендациях по лечению данного заболевания и безопасности применения в подростковом возрасте.