Экстракорпоральная фармакотерапия антибиотиками у родильниц с проявлениями гнойно-септических осложнений

Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 13–54% родильниц и наряду с акушерскими кровотечениями лидируют среди причин материнской смертности. Частота гнойно-септических осложнений после родов обусловлена высокой инфицированностью женщин, вторичным иммунодефицитом, увеличением частоты оперативных родов и рядом других причин [1]. Основным методом лечения при гнойно-септических осложнениях является антибиотикотерапия, проведение которой осложняется быстрым развитием резистентности микроорганизмов к используемым препаратам. Кроме того, у части больных развивается аллергическая реакция на вводимые лекарства, оказывающие токсическое влияние на функцию печени, почек, кишечника. Порой недостаточная клиническая эффективность антибиотиков обусловлена:

• тяжестью инфекционного процесса; 
• быстрым метаболизмом значительной части препарата до его попадания в очаг гнойного воспаления; 
• низкой способностью препарата проникать через грануляционные и рубцовые ткани; 
• естественной или приобретенной лекарственной резистентностью микрофлоры; 
• атипичными формами бактерий; 
• длительным приемом иммунодепрессивных препаратов; 
• режимом дозирования и путями введения антибиотика [2].

В последние годы значительное внимание уделяется направленному в очаги поражения транспорту лекарств, в частности антибиотиков. Доказано, что в качестве носителей лекарственных препаратов наиболее удобно, безопасно и эффективно использовать аутогенные трансфузионные среды: аутоплазму, аутокровь, аутоэритроцитарную и лейкоцитарную массу [3]. В клинической практике этот метод чаще применяется у септических больных. Он известен под названием «экстракорпоральная фармакотерапия». Выделение плазмы и клеток крови осуществляется с помощью метода плазмафереза. Выделенная клеточная масса крови насыщается лекарст­вом (антибиотиком), а затем возвращается в организм и доставляет антибиотик в очаг воспаления. Суммирование детоксикационных и прочих (рео- и иммунокоррекционных) эффектов плазмафереза и селективно-направленной антибиотикотерапии способствует быстрому купированию всего комплекса нарушений гомеостаза, имеющегося у родильниц с гнойно-септическими осложнениями [4, 5].

Установлено, что оптимальным контейнером для транспорта антибиотиков являются аутолейкоциты, поскольку они обладают естественной способностью к эндоцитозу – поглощению различных веществ и субстанций, в том числе антибиотиков. Активированные аутолейкоциты могут передвигаться в кровотоке и очаге воспаления по хемотаксису. Это свойство делает возможным не только доставку вещества кровотоком в зону повреждения, но и проникновение его непосредственно в очаг в обход зон сладжа, микроциркуляторных шунтов, куда эритроциты, например, попасть не могут [6, 7].

В клинике Перинатального центра с помощью сотрудников отделения клинической трансфузиологии начато внедрение методики экстракорпоральной фармакотерапии в виде направленного транспорта антибиотика на лейкоцитах у родильниц с гнойно-септическими осложнениями после кесарева сечения. Нами была оценена эффективность применения данной методики.

Под нашим наблюдением находилось 35 родильниц (средний возраст 29,6 лет) с начальными проявлениями гнойно-септических осложнений после оперативных родов. 57% женщин были повторнородящими. У 95% родильниц в анамнезе имелись заболевания почек, печени, кожи и пр. (каждая вторая страдала несколькими заболеваниями). 14,6% женщин имели хроническую никотиновую интоксикацию; 12% страдали аллергией различного генеза; 7,4% имели профессиональные вредности. Кроме того, у 80% наблюдаемых был отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты – 36,6%, самопроизвольные выкидыши – 35,6%, осложнения родов, абортов и выкидышей – 40% и др.).

У всех родильниц было также осложнено течение настоящей беременности (у 35% – преэклампсия, у 27% – анемия различной степени тяжести, у 15% – угроза прерывания, у 13% – инфекции во время беременности, у 5% – гепатоз беременных, у 5% – прогрессирующее многоводие) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод – у 32%, аномалии родовых сил – у 8%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 13%, травмы мягких тканей – у 13% и др.). 

Считается, что экстренное проведение кесарева сечения является одним из факторов риска развития инфекции у родильниц. Основные показания для кесарева сечения у пациенток, принявших участие в нашем исследовании (в 92% случаев экстренное), представлены на рисунке. У всех пациенток через 3–5 дней после родов наблюдались начальные проявления послеродовой инфекции в виде лохиометры, субинволюции матки, раневой инфекции на фоне проявлений синдрома системного воспалительного ответа организма:

• температура > 38 ºС (69%);
• тахикардия > 90 уд/мин (35%);
• лейкоцитоз > 12,0 × 109 со сдвигом формулы влево (95%);
• частота дыхания > 20 в минуту (100%).
• У пациенток были выражены и симптомы общей интоксикации – слабость, недомогание, головная боль, плохой сон и аппетит и др.
• Явления эндотоксикоза подтверждались результатами лабораторных исследований:
• гемоглобин < 100 г/л (68%);
• общий белок крови < 60 г/л (64%);
• СОЭ > 30 мм/час (87%);
• лейкоцитарный индекс интоксикации > 3,0 усл. ед. (100%) [8].

У каждой третьей женщины (n = 12) имели место повышенные уровни печеночных ферментов (аспартат- и аланинаминотрансферазы) в крови, у каждой второй в анализе мочи выявляли повышенное количество лейкоцитов. При посевах из половых путей были обнаружены энтерококк (n = 6), кишечная палочка (n = 4), белый (n = 4) и эпидермальный (n = 3) стафилококки, чаще чувствительные к антибиотикам.

Всем пациенткам при проведении кесарева сечения интраоперационно для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводили 1,5 г цефтриаксона. При наличии симптомов инфекции на момент операции терапию цеф­триаксоном продолжали в течение трех дней после родов. 

При появлении симптомов гнойно-септических осложнений пациентки получали комплексное лечение (терапевтические дозы аугментина, инфузионную терапию, средства, способствующие сокращению матки, противоанемические препараты и др.). 18 пациенткам была проведена вакуум-аспирация полости матки. 

15 родильницам (вошедшим в основную группу) дополнительно проводили экстракорпоральную фармакотерапию в виде среднеобъемного центрифужного (n = 7) или аппаратного (n = 8) плазмафереза. Методика аппаратного или центрифужного плазмафереза и лейкоцитофереза была стандартной. Аутоплазму заменяли на плазмозамещающие препараты (кристаллоиды, тетраспан, 10%-ный альбумин и пр.), а в выделенные аутолейкоциты вводили разовую дозу гентамицина (80 мг) / аугментина (1,2 г) и 1,0 мл аденозинтрифосфата. Лейко­взвесь с лекарствами инкубировали при комнатной температуре при периодическом помешивании в течение 30–40 мин и возвращали в сосудистое русло пациентки. Процедуры проводили через день, на курс больные получали в среднем 2,6 сеансов экстракорпоральной фармакотерапии.

Остальным 20 родильницам (контрольная группа) плазмаферез и экстракорпоральную фармакотерапию не назначали.

После лечения больным проводили обследование по протоколу, принятому в клинике для септических больных. Эффективность лечения оценивали по изменениям клинических и лабораторных показателей. 

Пациентки основной группы отмечали значительное улучшение сразу после проведения сеанса экстракорпоральной фармакотерапии (табл. 1). У них улучшалось самочувствие и лактация, температура тела в течение 1–2 суток снижалась до нормальных показателей, улучшался анализ крови (снижение количества лейкоцитов и нормализация лейкоцитарной формулы, повышение уровня гемоглобина, общего белка крови, значительное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации) и мочи. Инволюция матки по данным УЗИ происходила нормальными темпами, было отмечено быстрое купирование местных и общих признаков воспаления. 

В контрольной группе клинический эффект был не так ярко выражен, он отмечался позднее на 3–4 дня. В анализах крови длительно сохранялись анемия, воспалительные изменения (лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). 

Регистрации тяжелых форм гнойно-септических осложнений в виде эндометрита у пациенток основной группы не было, в контрольной группе это осложнение наблюдали в 3 случаях (табл. 2). 

Средние сроки нахождения в стационаре и длительность антибиотикотерапии в контрольной группе были существенно и достоверно выше, чем у женщин, получавших экстракорпоральную фармакотерапию.

Особо подчеркнем, что применение экстракорпоральной фармакотерапии позволило снизить курсовые дозы применяемых антибиотиков, сократить их неблагоприятное влияние на организм матери и ребенка. Причем в контрольной группе в 35% случаев по­требовалась смена антибактериального препарата на более мощный антибиотик. В основной группе лактация была сохранена во всех случаях, в контрольной – лактация была прекращена в целях сохранения здоровья новорожденного. 

Таким образом, раннее включение методики экстракорпоральной фармакотерапии в курс комплексного лечения родильниц с клинически значимыми проявлениями гнойно-септических осложнений приводит к более быстрому и стабильному улучшению общего состояния больных, устранению субъективных и объективных признаков интоксикации и воспаления, позволяет снизить антибактериальную нагрузку на организм матери и косвенно – на организм новорожденного. Исследование также показало, что применение экстракорпоральной фармакотерапии является надежной мерой профилактики тяжелых форм гнойно-септических осложнений.