II Научно-образовательный международный мастер-класс: Новая парадигма применения ингибиторов ФДЭ-5 длительного действия

В своем приветственном слове главный уролог Алтайского края, заведующий кафедрой урологии и нефрологии АГМУ, д.м.н., профессор А.И. НЕЙМАРК отметил, что проблема эректильной дисфункции (ЭД) не теряет своей актуальности на протяжении тысячелетий. За это время человечество разработало огромное количество способов и методов лечения ЭД, не всегда, к сожалению, отличавшихся безопасностью и эффективностью. Впрочем, действенные методы терапии расстройств эрекции также существуют, вопрос лишь в том, насколько они известны врачам. «Именно поэтому, – подчеркнул А.И. Неймарк, – и необходимы мастер-классы с участием ведущих специалистов-урологов, которые могут осветить современное видение проблемы ЭД и рассказать о методах лечения заболевания с позиций доказательной медицины». 

Профессор А.И. Неймарк напомнил, что первый уникальный в своем роде мастер-класс по эректильной дисфункции состоялся в Саратове в феврале 2012 г. Ранее подобных мероприятий в нашей стране не проводилось. Обсуждение выбранной организаторами темы – сексуальные нарушения у мужчин – вызвало огромный интерес в профессиональном сообществе. Профессор Хармут ПОРСТ, уролог с мировым именем, предоставил участникам мастеркласса исчерпывающую информацию о причинах возникновения эректильной дисфункции, ее диагностике и лечении. Профессор А.И. Неймарк поблагодарил профессора Х. Порста за то, что он принял приглашение прочесть столь востребованный курс – «Эректильная дисфункция» – и в Барнауле. 

Несмотря на успехи консервативной и оперативной урологии в терапии ЭД, данное заболевание зачастую остается не только невылеченным, но даже недиагностированным. Согласно данным, которые привел профессор Х. Порст, лишь 5–10% больных на амбулаторном приеме у уролога способны заговорить с врачом о проблемах в интимной сфере. Особенно это касается пациентов старшей возрастной группы, которые считают ЭД естественным и необратимым процессом, обусловленным возрастной инволюцией. Профессор Х. Порст уверен, что необходимо научить урологов правильно задавать вопросы, связанные с качеством половой жизни пациентов. Так, например, в Германии урологи обязательно спрашивают пациента на приеме: 

Таким образом, врач фокусирует внимание пациента на проблеме ЭД и помогает ему начать разговор на эту тему. 

Известно, что попытки восстанояить «мужскую силу» предпринимались с незапамятных времен, задолго до появления урологии в ее современном понимании. Однако изучение проблемы нарушения эректильной функции с академических позиций началось лишь в XX в. Первые серьезные достижения в решении проблемы расстройств эрекции были сделаны в 1970-х гг., во многом благодаря усилиям доктора Адриана Зорниотти – организатора Международного общества по исследованию импотенции (International Society of Impotence Research, ISIR). Профессор Х. Порст отметил также роль таких ученых, как Жан-Франсуа Жинести (изобретатель современных методик визуализации пениса) и Вацлав Михал (создатель процедур реваскуляризации полового члена), в становлении урологии как полноценного раздела медицины. 

Если несколько десятилетий назад пациенту с нарушениями эрекции уролог мог предложить разве что хирургическую операцию (не всегда эффективную и часто приводящую к приапизму), то сегодня у врача есть возможность решить проблему ЭД при помощи современных фармакологических препаратов. Принципиально новая эра в лечении ЭД наступила в 1996 г. с появлением нового класса лекарственных средств – ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), а именно их первого представителя – силденафила (Виагра). Именно этот препарат на несколько лет стал одновременно как объектом поклонения, так и мишенью для критики. Применение силденафила позволяло достичь невиданных ранее результатов в лечении ЭД, но оно оказалось чрезвычайно дорогостоящим, и ингибиторы ФДЭ-5 не были включены в программы медицинского страхования. До сих пор фактически все пациенты, нуждающиеся в ингибиторах ФДЭ-5, самостоятельно оплачивают свое лечение. 

Связывали силденафил и с проблемой внезапной смерти во время полового акта. Не только пациенты, но и врачи на протяжении длительного времени считали Виагру «таблеткой-убийцей». Однако дальнейшие исследования показали, что секс является причиной лишь 0,2–0,6% внезапных смертей, причем супружеский секс в этом отношении несколько безопаснее внебрачного. На протяжении нескольких лет силденафил был единственным имеющимся в продаже препаратом из группы ингибиторов ФДЭ-5, но постепенно ситуация менялась – разрабатывались новые средства с аналогичным механизмом действия, но отличающиеся по фармакодинамике. Постепенно и у врача, и у пациента, страдающего ЭД, появилась возможность выбора средств для лечения нарушений эрекции. 

В настоящее время на рынке представлены 4 ингибитора ФДЭ-5 (в том числе и новейший – уденафил, продающийся под торговым наименованием Зидена). Препараты группы различаются по ряду фармакологических характеристик (табл. 1), в том числе по продолжительности действия. Так, действие Зидены начинается уже через 30 минут после приема таблетки и продолжается на протяжении 24 часов. Почему продолжительность действия является столь важной характеристикой препарата? Опрос, проведенный W.A. Fisher и соавт., продемонстрировал, что около половины мужчин и более 60% женщин вообще не планяруют свою сексуальную жизнь, и половой акт у них происходит спонтанно (рис. 1). Именно поэтому большинство мужчин (72%) хотят, чтобы препарат для лечения ЭД действовал 36 или 24 часа, и лишь 28% респондентов выразили желание, чтобы лекарственное средство было эффективным на протяжении только 8 часов. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что препараты с большей продолжительностью действия дают пациентам возможность не регламентировать свою сексуальную жизнь, чувствовать себя свободными в своих проявлениях. Еще одной важной особенностью метаболизма уденафила является его способность накапливаться в ткани предстательной железы (табл. 2), что, в свою очередь, приводит к повышению уровня циклического аденозинмонофосфата и циклического гуанозинмонофосфата в плазме и простате, а также способствует возникновению эрекции. Другие, не менее важные преимущества уденафила заключаются в том, что он: 

Несмотря на то что молекула уденафила была открыта позже, чем молекулы остальных ингибиторов ФДЭ-5, Зидена уже успела обзавестись солидной доказательной базой. Так, профессор Х. Порст привел данные пяти мультицентровых рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, в которых приняли участие 1109 пациентов (561 из них принимал Зидену, а 548 были в контрольной группе). Исследовались дозировки 25, 50, 75, 100 и 200 мг уденафила, курс лечения составлял от 4 до 12 недель. Во всех этих исследованиях уденафил продемонстрировал высочайшую эффективность в лечении ЭД и прекрасную переносимость. Результаты исследований оценивались по изменению Международного индекса эректильной функции (The International Index of Erectile Function, IIEF), вопросам 2 и 3 профиля половых отношений (Sexual Eucounte Profile, SEP), вопросу глобальной оценки «Улучшилась ли Ваша эрекция на фоне лечения в течение последних 4 недель» (Global Assessment Question, GAQ) и др. Улучшение наблюдалось вне зависимости от выбранного способа оценки (табл. 3). 

В одном из исследований пациенты получали 25, 50, 75 мг уденафила или плацебо на протяжении 12 недель, результативность лечения оценивалась по нескольким критериям (рис. 2), во второй же работе сравнивалась эффективность приема уденафила 100 мг «по требованию» и курсового применения препарата в дозе 50 мг (рис. 3). Обе схемы приема показали достоверное преимущество по сравнению с плацебо, при этом существенного различия между эффективностью этих дозировок выявлено не было. Таким образом, клинические исследования подтвердили эффективность и безопасность обеих схем лечения ЭД уденафилом: и в качестве препарата «по требованию», и в качестве препарата для длительного применения курсом. Профессор Х. Порст отметил, что результаты исследований позволяют назвать уденафил препаратом будущего, поскольку ежедневный прием Зидены (50 мг в течение 12 недель) значимо улучшает состояние пациентов с ЭД и может рассматриваться как дополнительный метод лечения расстройств эрекции у мужчин. 

Распространенность ЭД год от года только растет: в XXI в. сексуальными нарушениями страдают миллионы мужчин во всем мире. Актуальность проблемы подтверждает и то, что II Научно-образовательный международный мастер-класс по теме «Эректильная дисфункция» посетили около 300 врачей из 15 городов Сибири. По окончании лекции профессора Х. Порста в зале возникла оживленная дискуссия: российские врачи спешили задать вопросы зарубежному коллеге. Урологов заинтересовала новая парадигма лечения ЭД, которая включает и ежедневный прием ингибиторов ФДЭ-5 длительного действия небольшими дозами, и прием этих препаратов «по требованию». Это неудивительно, поскольку новые возможности терапии позволят врачам назначать наиболее оптимальную и эффективную терапию каждому пациенту с ЭД.